耿江濤 趙婭彬

(渭南市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 渭南 714000)

食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)為肝硬化門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是促使肝硬化患者死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。內(nèi)鏡治療是清除肝硬化EVB患者靜脈曲張，減少出血事件的主要方法，但是仍有部分患者治療后發(fā)生再出血事件[1]。凝血功能、肝功能等多種因素與肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果相關(guān)，其中門(mén)靜脈血栓(PVT)屬于肝硬化患者的常見(jiàn)合并癥，研究發(fā)現(xiàn)，PVT可促使門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重程度增加，與肝硬化患者不良預(yù)后的發(fā)生明顯相關(guān)[2]。也有研究認(rèn)為，食管胃靜脈曲張?jiān)趦?nèi)鏡治療過(guò)程中，可增加對(duì)血管的損傷，促使菌血癥等的發(fā)生，進(jìn)而提高PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，本文研究肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)患者內(nèi)鏡后再出血及與門(mén)靜脈血栓(PVT)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年4月我院收治的肝硬化EVB患者220例，年齡28～76歲，平均年齡(51.88±14.54)歲，男178例，女42例，Child-Pugh分級(jí)中，A級(jí)68例，B級(jí)109例，C級(jí)43例，肝硬化病程1～9年，平均病程(5.18±2.34)年，肝硬化病因中，乙型肝炎112例，丙型肝炎56例，酒精性肝炎31例，其他21例。所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化的診療標(biāo)準(zhǔn)[4]；由肝硬化門(mén)靜脈高壓所致EVB；均接受內(nèi)鏡治療；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：失血性休克；惡性腫瘤；肝移植；全身感染性疾??；近期免疫抑制劑使用史；合并大量腹水者；內(nèi)鏡檢查禁忌癥；肝性腦?。粐?yán)重肝腎功能異常；抗凝治療史；伴非靜脈曲張性消化道出血。

1.2方法 所有患者均在生長(zhǎng)抑素、輸血等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，行內(nèi)鏡下食管套扎聯(lián)合組織膠注射術(shù)。全麻后，使用日本奧林巴斯WN-260型電子胃鏡進(jìn)行治療，對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血，將食管黏膜表面的曲張靜脈螺旋向下逐條套扎。隨后選擇胃底靶血管進(jìn)行組織膠注射，將注射針刺入后，依次進(jìn)行碘化油1.5 mL、組織膠、碘化油1 mL的注射，其中組織膠注射劑量為1 mL/cm3，隨后對(duì)注射部位進(jìn)行觀察，未見(jiàn)活動(dòng)性出血后，退鏡。

1.3觀察指標(biāo)[5-6]治療前后療效評(píng)估；評(píng)估肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果影響的危險(xiǎn)因素(年齡、性別、肝硬化病因、EVB史、肝硬化病程、Child-Pugh分級(jí)、PVT部位、靜脈曲張程度、門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬、輸血量、脾臟厚度)；入院后，抽取患者空腹靜脈血，使用深圳邁瑞B(yǎng)S200生化分析儀測(cè)定血紅蛋白(Hb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素、血糖、D-二聚體。

2 結(jié) 果

2.1內(nèi)鏡治療效果 220例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后，均止血成功，治療有效率100%。其中57例患者發(fā)生再出血，再出血率25.91%。

2.2影響肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果的單因素分析 將再出血患者57例納入再出血組，163例未出血患者納入對(duì)照組。結(jié)果表明，兩組的Child-Pugh分級(jí)、PVT部位、門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果的單因素分析n/%

2.3影響肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果的危險(xiǎn)因素分析 將Child-Pugh分級(jí)、PVT部位、門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬納入影響肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果的二元logistic分析中，結(jié)果表明，Child-Pugh分級(jí)、PVT部位、門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬均為影響肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其中與Child-Pugh A級(jí)相比，Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)患者內(nèi)鏡治療后發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，與無(wú)PVT患者相比，PVT位于門(mén)靜脈主干及分支的患者內(nèi)鏡治療后發(fā)生在再出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，單純門(mén)靜脈主干、單純門(mén)靜脈分支與無(wú)PVT患者相比，再出血風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 影響肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

肝硬化EVB患者常選擇內(nèi)鏡食管套扎、組織膠注射等方法進(jìn)行治療，但是約22%～37%的患者在治療后可發(fā)生再次出血，明顯影響患者預(yù)后[5]。PVT是指位于門(mén)靜脈主干、腸系膜靜脈等門(mén)靜脈系統(tǒng)的血栓，可導(dǎo)致門(mén)靜脈微循環(huán)受阻，促使門(mén)靜脈高壓的形成，加重對(duì)肝臟的損傷[6]。通過(guò)了解肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療效果的影響因素及與PVT的相關(guān)性，有助于優(yōu)化治療方案，為內(nèi)鏡治療效果的提升提供參考。

本研究中，所有患者均治療有效，提示內(nèi)鏡治療肝硬化EVB的療效確切，這可能是由于套扎術(shù)可通過(guò)對(duì)食管曲張靜脈血管進(jìn)行套扎，促使其缺血性壞死，達(dá)到根治靜脈曲張的作用；組織膠注射可促使胃曲張靜脈內(nèi)壁增厚，以及管壁的閉塞，進(jìn)而使曲張靜脈消失。但是單一治療根除效果有限，二者聯(lián)合應(yīng)用下，組織膠注射能夠抑制胃部血流進(jìn)入食管靜脈，進(jìn)一步減輕食管靜脈曲張，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬、門(mén)靜脈主干及分支PVT、Child-Pugh分級(jí)均為影響肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素，其中門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬可促使入肝血液流速下降，加大門(mén)靜脈壓力，增加食管胃靜脈曲張嚴(yán)重程度，進(jìn)而使EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[8]。因此對(duì)于肝硬化患者，應(yīng)將門(mén)靜脈主干內(nèi)徑納入常規(guī)監(jiān)測(cè)中，并積極進(jìn)行預(yù)防，以降低EVB的發(fā)生率。PVT可造成門(mén)靜脈主干、腸系膜靜脈等門(mén)脈血管系統(tǒng)的阻塞，其中當(dāng)PVT同時(shí)累及門(mén)脈主干及分支時(shí)，肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療后再出血率最高。這可能是由于隨著PVT累及部位的增多，患者血液高凝狀態(tài)嚴(yán)重程度逐漸增加，使肝臟血流減少，門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步增加，EVB風(fēng)險(xiǎn)提高[9]。因此，建議對(duì)合并PVT，尤其是累及門(mén)脈主干及分支PVT的肝硬化患者，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展抗凝治療，以延緩PVT進(jìn)展，促進(jìn)血栓再通，降低EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Child-Pugh分級(jí)主要從腹水、凝血功能、肝性腦病等方面評(píng)價(jià)患者肝功能，隨著分級(jí)越差，肝臟血竇異常率增加，促使門(mén)靜脈血液循環(huán)減慢，血管壓力明顯提高，進(jìn)而使胃?jìng)?cè)枝循環(huán)中血流量上升，食管管壁厚度下降，EVB風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。因此，建議對(duì)Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、C級(jí)的肝硬化患者應(yīng)定期胃鏡隨訪，對(duì)發(fā)生食管胃靜脈曲張的患者進(jìn)行積極治療，以降低EVB風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬、門(mén)靜脈主干及分支PVT、Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、C級(jí)均與肝硬化EVB患者內(nèi)鏡治療后再出血相關(guān)。臨床上對(duì)于具有上述危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)密切隨訪，根據(jù)個(gè)體情況適時(shí)開(kāi)展抗凝治療，以減少EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。