姚紅軍 胡靜 袁燦亮

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科，陜西 西安 710038)

鼻咽癌是臨床耳鼻喉科的常見(jiàn)惡性腫瘤疾病，其對(duì)于放射治療的敏感性比較高，是臨床治療的首先方法，但是對(duì)于有些分化程度比較高的病灶，還需要同時(shí)結(jié)合手術(shù)和化療聯(lián)合治療[1]。放射治療會(huì)不同程度的損傷腫瘤周?chē)D頜關(guān)節(jié)、腦組織、面部組織以及鄰近神經(jīng)等，引發(fā)頭頸淋巴水腫，不僅影響外貌，也會(huì)增加頭頸部感染性軟組織蜂窩織炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重甚至影響頭頸功能活動(dòng)及吞咽障礙，不利于患者預(yù)后恢復(fù)，對(duì)其生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。因此，本文分析其適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的主要危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年06月至2022年06月我院開(kāi)展適形調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者100例，其中男45例，女55例；年齡40～80歲，平均年齡(60.48±5.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：全部經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌，并行適形調(diào)強(qiáng)放療；臨床資料完整；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；中途退出研究者；肝、腎、心等重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙者；認(rèn)知、精神、溝通存在障礙者。本次研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1放療方法 采用適形調(diào)強(qiáng)放療，共設(shè)計(jì)6MV X線和5個(gè)主野進(jìn)行照射，其中正常器官和PTV區(qū)域進(jìn)行劑量限制，靶區(qū)內(nèi)的最大劑量應(yīng)≤110%處方劑量，同側(cè)腦干、視神經(jīng)及視交叉的最大劑量需小于處方劑量，在放療的過(guò)程中機(jī)架的位置在移動(dòng)時(shí)應(yīng)保持正負(fù)35°～45°，放療方式均使用全部PTV體積和95%處方劑量進(jìn)行劑量歸一，確保器官的保護(hù)劑量和靶體積PTV劑量均在要求范圍內(nèi)。處方劑量為50Gy/25f，共放療5周。

1.2.2淋巴水腫診斷和分級(jí) 放療后由同1位醫(yī)師每2～3個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行復(fù)查和隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括評(píng)估患者頭頸淋巴水腫，重點(diǎn)關(guān)注頜下、頦下和頸部區(qū)域并記錄，根據(jù)M.D.Anderson提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行水腫嚴(yán)重程度分級(jí)[4]：0級(jí)，肉眼無(wú)水腫，但患者訴有皮膚緊繃感；1a級(jí)，肉眼見(jiàn)有輕微的非凹陷性水腫，可波動(dòng)可逆轉(zhuǎn)；1b級(jí)，肉眼見(jiàn)有凹陷性水腫，可波動(dòng)可逆轉(zhuǎn)；2級(jí)，肉眼見(jiàn)有硬的凹陷性水腫，不伴纖維化但不可逆轉(zhuǎn)；3級(jí)，不達(dá)上述任一標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)達(dá)到1a及以上則判定為淋巴水腫。

1.2.3資料收集 收集所有患者的相關(guān)治療信息，如一般資料、既往病史和疾病相關(guān)情況等，具體包括：性別、年齡、T分期、N分期、頸部淋巴結(jié)清掃、高血壓、糖尿病、是否使用改善循環(huán)藥物以及放療是否設(shè)置頭頸前后部淋巴引流保護(hù)區(qū)等[5]。

2 結(jié) 果

2.1100例患者適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的發(fā)生情況 100例患者中，適形調(diào)強(qiáng)放療后共68例發(fā)生頭頸淋巴水腫納入發(fā)生組，占比68.00%(68/100)；32例未發(fā)生納入未發(fā)生組，占比32.00%(32/100)。

2.2影響適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的單因素分析 兩組在T、N分期以及頸部淋巴結(jié)清掃、使用改善循環(huán)藥物以及放療設(shè)置頭頸前后部淋巴引流保護(hù)區(qū)方面存在顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的單因素分析

2.3影響適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的多因素分析 以患者適形調(diào)強(qiáng)放療后是否發(fā)生頭頸淋巴水腫為因變量，臨床相關(guān)資料中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，Logistic回歸方程分析結(jié)果顯示，T、N分期以及頸部淋巴結(jié)清掃均是影響適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的主要危險(xiǎn)因素(均OR>1，均P<0.05)；使用改善循環(huán)藥物以及放療設(shè)置頭頸前后部淋巴引流保護(hù)區(qū)是其保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素回歸方程分析

3 討 論

目前認(rèn)為，鼻咽癌的發(fā)生與遺傳、EB病毒感染以及環(huán)境等因素有關(guān)，同時(shí)人們不健康的生活方式是誘發(fā)該疾病發(fā)生的原因，包括空氣污染、大量吸煙等[6]。鼻咽癌主要的治療方法為放療，但是放療后容易損傷患者的第9～12對(duì)顱神經(jīng)，導(dǎo)致淋巴水腫的現(xiàn)象頻繁發(fā)生，使患者療效及生活質(zhì)量下降[7-8]。當(dāng)前，臨床有關(guān)適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的影響因素研究不多。

本文結(jié)果顯示，適形調(diào)強(qiáng)放療后共68例發(fā)生頭頸淋巴水腫的機(jī)率是68.00%。T、N分期以及頸部淋巴結(jié)清掃均是影響適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的主要危險(xiǎn)因素(均OR>1，均P<0.05)，分析原因，(1)T、N分期：當(dāng)患者上述分期越晚，意味著腫瘤惡性程度越高，頸部需要接受的照射劑量和范圍也越大，對(duì)淋巴管道造成的損傷越大，因此淋巴水腫發(fā)生率越高[9]。(2)淋巴結(jié)清掃：頸部淋巴結(jié)清掃會(huì)導(dǎo)致頸部淋巴回流障礙，此時(shí)接受放射治療，會(huì)引發(fā)局部淋巴液聚集，阻礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到細(xì)胞，隨著時(shí)間推移，導(dǎo)致淋巴水腫現(xiàn)象[7]。本文結(jié)果還顯示，使用改善循環(huán)藥物以及放療設(shè)置頭頸前后部淋巴引流保護(hù)區(qū)是其保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。說(shuō)明在頭頸前后部設(shè)置低劑量淋巴引流保護(hù)區(qū)域以利于淋巴回流，可以減少鼻咽癌放療后頭頸淋巴水腫的發(fā)生。而改善循環(huán)的藥物，常見(jiàn)包括β-七葉皂苷鈉、邁之靈及地奧司明等，能夠降低血管的通透性，加快靜脈收縮，促進(jìn)淋巴回流，提高血管彈力和張力，改善毛細(xì)血管的通透性，有效減輕組織的水腫發(fā)生[8]。

綜上，鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療后頭頸淋巴水腫的發(fā)生與TN分期、頸部淋巴結(jié)清掃、等危險(xiǎn)因素有關(guān)，建議臨床需加強(qiáng)放療時(shí)的保護(hù)措施，進(jìn)而減少淋巴水腫發(fā)生，提升放療效果。