鄧翠愛

（江門市新會區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣東 江門 529100）

肝膿腫是由多種致病微生物引起的嚴(yán)重肝臟感染性病變，以細(xì)菌性肝膿腫最為常見，主要臨床表現(xiàn)有不規(guī)律發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等，若不及時(shí)治療，可能會導(dǎo)致感染性休克，甚至威脅患者生命[1]。超聲檢查診斷肝膿腫準(zhǔn)確性較高，能實(shí)時(shí)顯示患者肝膿腫位置、大小及分隔等情況，目前超聲定位下穿刺置管引流已成為治療肝膿腫的主要手段，臨床療效確切，且具有易操作、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]。但是對于肝臟尚未出現(xiàn)液化性壞死的患者，膿腫表現(xiàn)不明顯，常規(guī)超聲往往難以觀察到壞死暗區(qū)，導(dǎo)致無法探查到最佳穿刺部位[3]。而超聲造影通過使用造影劑，使得相關(guān)組織對比度增強(qiáng)，臨床醫(yī)師更容易觀察到患者液化部位[4]。目前臨床上關(guān)于二者聯(lián)合運(yùn)用的研究報(bào)道較少，因此，本院將精準(zhǔn)超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲定位下穿刺置管引流用于肝膿腫患者的治療中，并觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年8月于江門市新會區(qū)人民醫(yī)院行肝膿腫穿刺置管引流術(shù)的患者60例，按照隨機(jī)號碼表法分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，各30例。對照組中男17例，女13例；年齡25～76歲，平均（52.76±8.24） 歲；膿腫平均直徑（7.23±1.64） cm；患側(cè)：左葉6例，右葉24例。實(shí)驗(yàn)組中男14例，女16例；年齡27～73歲，平均（51.78±9.21）歲；膿腫平均直徑（6.85±1.72） cm；患側(cè)：左葉9例，右葉21例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[5]中肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②結(jié)合影像學(xué)檢查確診肝膿腫者；③單發(fā)性肝膿腫患者；④年齡＜80歲者；⑤對本研究方案詳知并簽字同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重肝臟疾病者；②凝血功能障礙者；③合并心肺等重要器官功能不全者；④精神障礙難以配合者。

1.2 方法

對照組：使用彩色多普勒超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，F(xiàn)ibrous 7，國械注準(zhǔn)20203070463），探頭頻率為（2.5～4.0）MHz，患者取仰臥位或左側(cè)臥位，通過超聲儀探查患者病灶基本情況，并根據(jù)液化區(qū)域擬定穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。

實(shí)驗(yàn)組：先采用常規(guī)超聲檢查初步確定穿刺區(qū)域，將造影劑（瑞士Bracco Suisse SA，59 mg，國藥準(zhǔn)字J2018005）中注入5 mL 0.9%氯化鈉溶液調(diào)配成微泡懸濁液，抽取2 mL調(diào)配好的藥液快速注入患者肘靜脈，完成后隨即注入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，觀察并記錄2 min內(nèi)患者動態(tài)超聲影像。根據(jù)未出現(xiàn)高回聲改變區(qū)域擬定最終穿刺部位，并做好標(biāo)記。典型案例見圖1、圖2。

圖1 常規(guī)超聲圖像

圖2 超聲造影圖像

手術(shù)方法：所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，并禁食12 h，患者根據(jù)穿刺部位選擇合適體位，常規(guī)消毒鋪巾。采用2%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，5 mL:0.1 g，國藥準(zhǔn)字H13022313）于穿刺部位行局部浸潤麻醉，在實(shí)時(shí)超聲定位下，使用引導(dǎo)針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針時(shí)注意避開大血管。穿刺針進(jìn)入膿腔后置入導(dǎo)絲并退出針芯，將引流導(dǎo)管置入后將導(dǎo)絲退出。使用注射器對導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，確定抽吸順暢則接引無菌引流袋，并抽取5 mL膿液送藥敏檢查。術(shù)后所有患者留觀30 min，并根據(jù)抽取膿液藥敏檢查結(jié)果予以適宜抗生素進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后注意觀察患者引流情況，若出現(xiàn)引流管堵塞，可用注射器于引流管內(nèi)推注適量糜蛋白酶（長春天誠藥業(yè)有限公司，4000U，國藥準(zhǔn)字H22022843）幫助膿液流出。引流結(jié)束后，采用甲硝唑（武漢福星生物藥業(yè)有限公司，100 mL:0.5 g，國藥準(zhǔn)字H20043319）沖洗膿腔，2次/天。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)，隨訪1個(gè)月后對患者進(jìn)行復(fù)查。治愈：患者臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查提示膿腔消失，白細(xì)胞水平恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，膿腔直徑縮小超過1/2；有效：臨床癥狀較前改善，膿腔直徑縮小超過1/4；無效：癥狀未見明顯改善，膿腔直徑縮小低于1/4?？傆行剩絒（治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)]×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者一次性穿刺成功率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、白細(xì)胞水平復(fù)原時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、持續(xù)引流時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，有序資料運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

隨訪1月后，兩組患者臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 一次性穿刺成功率

實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功率為100.00%（30/30），高于對照組的93.33%（28/30），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.517，P=0.472）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組白細(xì)胞水平復(fù)原時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、持續(xù)引流時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（x- ± s）

3 討論

肝膿腫感染途徑較多，是臨床上常見的肝臟疾病，且病死率較高。相關(guān)研究指出，糖尿病、膽結(jié)石等疾病均能誘發(fā)肝膿腫，隨著這些疾病發(fā)病率的升高，肝膿腫的患病人數(shù)也顯著增加[7-8]。因此探尋更加優(yōu)質(zhì)的治療方案一直是醫(yī)者們關(guān)注的重心。

發(fā)熱是肝膿腫患者最為常見的臨床表現(xiàn)，同時(shí)肝膿腫患者還可見白細(xì)胞水平異常升高[9]。肝臟血供豐富為微生物的繁殖提供了良好的條件，且膽腸相通，若不及時(shí)治療可能會導(dǎo)致全身的感染，目前臨床上以膿腫引流為首要治療手段[10]。在超聲定位引流尚未在肝膿腫的治療中廣泛運(yùn)用時(shí)，臨床上常采用傳統(tǒng)開腹引流，不僅創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高，且發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高。超聲定位引流通過隨時(shí)監(jiān)測穿刺針位置及病灶情況，能有效降低術(shù)中損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，治療效果顯著，且操作方便，創(chuàng)傷小[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床療效、白細(xì)胞水平復(fù)原時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、持續(xù)引流時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明精準(zhǔn)超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲定位下穿刺置管引流在肝膿腫患者的治療中療效確切，患者術(shù)后預(yù)后恢復(fù)較好。

肝膿腫根據(jù)病理進(jìn)展可以分為化膿炎性期、膿腫初期形成期與膿腫形成期三個(gè)階段。多數(shù)患者在前兩個(gè)階段表現(xiàn)往往不典型，難以見到大的膿腔及較為明顯的液化區(qū)域。對于前兩個(gè)階段的患者通常稱為不典型肝膿腫，該類患者行常規(guī)超聲檢查時(shí)膿腫常顯示為邊界模糊的回聲團(tuán)塊，難以與肝惡性腫瘤相鑒別[12]。而超聲造影不僅能清晰直觀地顯示相關(guān)臟器與病灶區(qū)域血供情況，還能通過注射造影劑改變觀察部位回聲情況，使得常規(guī)超聲難以區(qū)分的小膿腫間的分隔表現(xiàn)為高回聲改變，在超聲造影中顯示為蜂窩樣增強(qiáng)，為臨床引流穿刺提供更加準(zhǔn)確可靠的穿刺點(diǎn)[13]，提高穿刺成功率，減少穿刺不當(dāng)帶來的損傷，從而降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中可見，實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為本研究樣本量較小所致。

通過本研究可見，相較于單獨(dú)使用常規(guī)超聲定位治療肝膿腫，聯(lián)合使用精準(zhǔn)超聲造影雖然在臨床療效與預(yù)后恢復(fù)上效果相當(dāng)，但能提高一次性穿刺成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。該聯(lián)合治療方案對于不典型肝膿腫患者的病灶情況依然能夠準(zhǔn)確顯示，幫助醫(yī)師確定最佳穿刺部位與最短穿刺路徑，降低周圍臟器損傷可能。并且能實(shí)時(shí)顯示周圍組織血供，使穿刺時(shí)能避開大血管，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。而且由于抗生素濫用在當(dāng)下越來越普遍，使得不典型肝膿腫患者數(shù)量也隨之上升[15]，因此精準(zhǔn)超聲造影與常規(guī)超聲定位的使用是十分有必要的。

綜上所述，精準(zhǔn)超聲造影與常規(guī)超聲定位下穿刺置管引流治療肝膿腫療效顯著，患者預(yù)后恢復(fù)較好，且能提高穿刺成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究尚有不足，樣本量較小，有待日后擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究與探討。