高 婧，陳 然，張 晶，王志飛，周肖東，高 強(qiáng)（通信作者）

（1吉林市人民醫(yī)院影像中心 吉林 吉林 132000）

（2吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吉林 吉林 132000）

（3吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 吉林 吉林 132000）

缺血性卒中約占所有卒中病例數(shù)的80%，腦分水嶺梗死占所有腦梗死的10%，總體預(yù)后存在較大爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為腦分水嶺梗死預(yù)示缺血性腦血管病的預(yù)后不良，是神經(jīng)惡化因素[1]；而另一些研究則認(rèn)為預(yù)示著缺血性腦血管病的預(yù)后良好[2]?；A(chǔ)MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列血管高信號(hào)（FLAIR vascular hyperintensities，F(xiàn)VHs）可見(jiàn)于某些伴有腦血流動(dòng)力學(xué)損害和側(cè)支循環(huán)的病例[3]。由于腦分水嶺梗死患者的預(yù)后主要與血流動(dòng)力學(xué)受損有關(guān)[4]，因此FVHs的存在可能為預(yù)測(cè)腦分水嶺梗死患者的預(yù)后提供另一條線索。FVHs最常見(jiàn)的部位在大腦側(cè)裂內(nèi)，磁共振冠狀位序列顯示側(cè)裂FVHs具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前為止，冠狀位FVHs與頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄所致腦分水嶺梗死關(guān)系尚不確定，因此，我們研究了不同形式腦分水嶺梗死與冠狀位FVHs的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在吉林市人民醫(yī)院就診的腦分水嶺梗死患者，排除磁共振圖像不可讀2例，最終55例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性38例，女性17例，年齡44～87歲，平均年齡（65±10）歲。既往：吸煙史30例，2型糖尿病14例，高血壓病21例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合神經(jīng)缺損癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)就診的腦卒中患者，既往mRS評(píng)分＜2分；②入院72 h內(nèi)進(jìn)行頸部血管彩超及磁共振成像檢查（包括DWI序列、冠狀位FLAIR序列、MRA序列）；③接受雙重抗血小板、強(qiáng)化降脂治療；④DWI序列提示幕上分水嶺區(qū)域梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血、腦腫瘤或煙霧病患者；②心源性栓塞患者；③無(wú)頸部血管彩超、磁共振檢查。

1.2 方法

磁共振檢查：采用3.0T MR掃描儀（Philips Achieva TX）。MRI序列包括FLAIR、DWI、MRA。掃描參數(shù)：FLAIR（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）TR 11 000 ms，TE 120 ms，IR 2 800 ms，層 數(shù)18，層厚5 mm，層間隔1.0 mm；DWI（自旋回波序列）TR 1 950 ms，TE 41 ms，層厚5 mm，層間距1.0 mm，重復(fù)次數(shù)（NSA）=1；MRA（快速場(chǎng)回波序列）TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，層厚1.0 mm。

頸部血管彩超檢查：采彩色多普勒超聲診斷儀（IU22，Philips公司，荷蘭），選擇小微凸探頭[頻率（4.0～8.0） MHz]和超寬頻線陣[頻率（3.0～9.0）MHz]，由超聲科醫(yī)師測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)。

1.3 影像分析

在尚未統(tǒng)計(jì)臨床數(shù)據(jù)的情況下，由2名放射科醫(yī)師與1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)磁共振各個(gè)序列結(jié)果共同進(jìn)行閱片分析，對(duì)患者磁共振FLAIR序列FVHs定性，對(duì)DWI序列進(jìn)行腦分水嶺梗死定性，同時(shí)對(duì)頸部血管彩超、MRA上血管狹窄程度進(jìn)行定性，比較各組在臨床預(yù)后方面的差異。

1.4 資料收集

收集患者相關(guān)基線資料及臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、既往腦卒中史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史、高血壓病史、2型糖尿病史、同型半胱氨酸，入院時(shí)NHISS評(píng)分、出院時(shí)NHISS評(píng)分、出院90天mRS評(píng)分，相關(guān)影像學(xué)檢查、臨床預(yù)后等情況。

1.5 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）FVHs定性判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：FLAIR序列上與對(duì)應(yīng)T2WI序列流空信號(hào)走行相對(duì)應(yīng)的大腦側(cè)裂、腦溝或腦表面的點(diǎn)狀、管狀或彎曲狀高信號(hào)。存在FVHs信號(hào)為FVHs陽(yáng)性，否則被認(rèn)為是FVHs陰性。

（2）腦分水嶺梗死定性判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：幕上腦分水嶺梗死有三個(gè)不同的區(qū)域：①大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)之間的前分水嶺區(qū)域；②大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)和大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)之間的后分水嶺區(qū)域；③皮質(zhì)下分水嶺位于側(cè)腦室上方的白質(zhì)內(nèi)，位于大腦中動(dòng)脈深、淺動(dòng)脈系統(tǒng)之間。區(qū)域①和②是表面區(qū)域，為皮質(zhì)分水嶺區(qū)（cortical borderzone，CBZ），區(qū)域③為內(nèi)部分水嶺區(qū)（internal borderzone，IBZ）。

（3）根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)篩選：中度狹窄為50%～＜70%，重度狹窄為70%～＜100%。

（4）臨床預(yù)后評(píng)定：采用電話隨訪的方式，依據(jù)mRS評(píng)分評(píng)估AIS患者90天預(yù)后（0～2分為預(yù)后良好組，3～6分為預(yù)后不良組）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

FVHs陽(yáng)性組和FVHs陰性組兩組在年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病基線資料的比較中，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 FVHs陽(yáng)性組與FVHs陰性組基線資料比較

FVHs陽(yáng) 性 組37例，F(xiàn)VHs陰 性 組18例。FVHs陽(yáng)性組與FVHs陰性組比較中，同型半胱氨酸14.39 μmol/L（7.36，18.50）與17.12 μmol/L（11.86，20.63）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.854，P＞0.05）；基線NIHSS 6.00分（3.00，8.00）與6.50分（3.75，10.25）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.952，P＞0.05）。出院NIHSS 3.00分（1.00，6.00）與1.00分（1.00，2.25）比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.438，P＜0.05）。

2.2 與不同腦分水嶺梗死類(lèi)型的比較及血管因素的關(guān)系

對(duì)FVHs陽(yáng)性組和FVHs陰性組兩組的不同腦分水嶺梗死類(lèi)型進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）；同時(shí)，對(duì)兩組血管狹窄或閉塞位置進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 FVHs陽(yáng)性組和FVHs陰性組的與不同腦分水嶺梗死類(lèi)型及血管因素的比較[n（%）]

2.3 預(yù)后結(jié)局指標(biāo)比較

對(duì)FVHs陽(yáng)性組和FVHs陰性組與腦分水嶺梗死患者的90 d預(yù)后進(jìn)行了分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）；在靜脈溶栓的亞組分析中，F(xiàn)VHs陽(yáng)性組靜脈溶栓與非靜脈溶栓患者90 d預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），見(jiàn)表3。

表3 腦分水嶺梗死患者發(fā)病90 d預(yù)后分析[n（%）]

3 討論

FVHs也被稱(chēng)為“FLAIR血管高信號(hào)征”或“常春藤征”[7]，F(xiàn)VHs定義為在FLAIR序列沿皮質(zhì)腦溝和蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)的線狀或點(diǎn)狀的軟腦膜周邊局限高信號(hào)。目前研究認(rèn)為，F(xiàn)VHs的意義存在爭(zhēng)議，大部分的學(xué)者認(rèn)為FVHs是由于缺乏流空信號(hào)而產(chǎn)生的，代表動(dòng)脈閉塞或狹窄遠(yuǎn)端的緩慢順行或逆行血流，F(xiàn)VHs的存在被認(rèn)為是代表相對(duì)良好的側(cè)支循環(huán)的磁共振標(biāo)志[8]，然而，也有人報(bào)告了相反的發(fā)現(xiàn)[9]，目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是，F(xiàn)VHs的存在是顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞的患者側(cè)支循環(huán)大多來(lái)自軟腦膜動(dòng)脈或顱外到顱內(nèi)等次要路徑的側(cè)面證明。

我們的研究與Kim等[10]發(fā)現(xiàn)相似，F(xiàn)VHs陽(yáng)性組腦分水嶺梗死的患者90 d預(yù)后較FVHs陰性組差。這種差異可能因?yàn)槟X分水嶺梗死發(fā)生機(jī)制不同于單一顱內(nèi)血管閉塞所致的梗死。目前導(dǎo)致腦分水嶺梗死推測(cè)主要機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)因素，邊緣區(qū)更容易出現(xiàn)低灌注的情況，如全身性低血壓或頸動(dòng)脈狹窄，因?yàn)檫@些皮質(zhì)區(qū)域是離主動(dòng)脈最遠(yuǎn)的區(qū)域。另一種解釋是微栓塞機(jī)制，一定大小的微栓子最終停留在分水嶺區(qū)域引起梗死，然而這種機(jī)制不能解釋?zhuān)i動(dòng)脈支架時(shí)器材與病損斑塊接觸所導(dǎo)致脫落的栓子與很少形成腦分水嶺梗死的原因。

結(jié)合本研究的結(jié)果推測(cè)，CBZ梗死FVHs陽(yáng)性患者預(yù)后不良的機(jī)制可能是由于梗死核心散在，且梗死位置為皮質(zhì)區(qū)域與FVHs出現(xiàn)的位置的相近，此在一定意義上區(qū)別于大腦中動(dòng)脈閉塞所致區(qū)域性非腦分水嶺梗死出現(xiàn)的FVHs，其梗死核心與FVHs皮質(zhì)區(qū)域距離較遠(yuǎn)。并不是所有缺乏FVHs的存在就意味著患者側(cè)支循環(huán)不良，其可能提示病變血管供血的腦組織存在順行流或/和側(cè)支循環(huán)，可以維持足夠的腦血流量，使得流空效應(yīng)不會(huì)消失，另一個(gè)可能是病變血管遠(yuǎn)端，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)極度不良不足以顯示出FVHs存在。

研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈閉塞更傾向于形成IBZ梗死，而頸動(dòng)脈狹窄或閉塞更傾向于形成CBZ梗死。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患有CBZ梗死的FVHs陰性組患者比率更高，而FVHs陽(yáng)性組與FVHs陰性組在血管因素的比較中并未見(jiàn)顯著差異。這側(cè)面說(shuō)明，血管因素不是導(dǎo)致CBZ梗死FVHs陰性的主要原因。

本研究存在以下不足：首先，研究缺乏灌注的支持，并不能量化腦血流量、腦血容量以及達(dá)峰時(shí)間；其次，在FVHs陽(yáng)性比例較高的IBZ梗死患者中，接受靜脈溶栓治療的病例顯著增加，這可能因?yàn)镮BZ梗死與較為常見(jiàn)缺血性卒中癥狀相符因而可能會(huì)引起患者盡早就醫(yī)的重視；最后，本研究是一項(xiàng)單中心樣本量較小的回顧性觀察研究，無(wú)法排除由于樣本局限而產(chǎn)生偏差的可能性。

綜上所述，F(xiàn)VHs的存在是CBZ梗死患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，靜脈溶栓可以改善FVHs陽(yáng)性CBZ患者的90 d功能結(jié)果，針對(duì)這一人群及早進(jìn)行靜脈溶栓治療似乎是合理的。另外可以推測(cè)，CBZ梗死FVHs陽(yáng)性患者預(yù)后不良的機(jī)制可能是由于梗死核心散在，且梗死位置為皮質(zhì)區(qū)域與FVHs出現(xiàn)的位置的相近，區(qū)別于與FVHs皮質(zhì)區(qū)域距離較遠(yuǎn)的大腦中動(dòng)脈閉塞所致區(qū)域性非分水嶺梗，但這需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。