陳 標(biāo)

（南京市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 南京 210029）

急性胸痛具有起病急、臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)、病因錯(cuò)綜復(fù)雜、臨床癥狀急緩不一的特點(diǎn)，其是多種疾病的共同表現(xiàn)，缺乏臨床特異性，常見病因?yàn)樾啬げ∽兓蛐乇诓∽?、心血管病變、縱隔或呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。急性胸痛是危及患者生命的一個(gè)兇險(xiǎn)疾病，也是急性主動脈綜合征、急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞的合成，臨床上為了明確對急性胸痛的診斷效果，多采用超聲心動圖、心電圖、心肌酶、血?dú)夥治?、D-二聚體、胸部CT、胸片、肺功能等方法進(jìn)行診斷，而因以上方法存在患者痛苦大、檢查時(shí)間長、檢查費(fèi)用高等問題，部分患者在繁瑣檢查過程中加重了疾病病情，延誤了急性胸痛的診斷、治療[2-3]。近年來，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT血管成像技術(shù)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，臨床上多根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及胸痛特征選擇相應(yīng)重點(diǎn)檢查部位確定檢查方案[4]，例如懷疑主動脈夾層者需要行主動脈多層螺旋CT血管成像檢查，若懷疑肺栓塞，則需行肺動脈多層螺旋CT血管成像檢查，而實(shí)際過程中如何合理應(yīng)用多層螺旋CT血管成像技術(shù)準(zhǔn)確、無誤地檢查胸痛三聯(lián)征，給臨床提供診斷依據(jù)，降低診斷漏診率、誤診率及死亡率是臨床的研究重點(diǎn)[5-6]。因此本文回顧性分析了128排螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查對急性胸痛的診斷價(jià)值，以為臨床選擇有效的診斷方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月來南京市中醫(yī)院因急性胸痛癥狀入院的患者35例作為觀察組，高度懷疑為胸痛三聯(lián)征，其中男性23例，女性12例；患者年齡35～78歲，平均（47.52±5.12）歲；心率范圍在58～108次/分鐘，平均（78.15±5.12）次/分鐘。35例患者均根據(jù)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，經(jīng)過綜合分析難易準(zhǔn)確區(qū)分肺動脈栓塞、急性冠脈綜合征、主動脈夾層，或偏向于一種、兩種診斷，需排除其他疾病。

另選取同期在南京市中醫(yī)院單純行128排螺旋CT檢查的患者40例作為對照組，其中行冠狀動脈檢查者15例，包括男性10例，女性5例，年齡40～76歲，平均（62.45±5.12）歲；行主動脈檢查者10例，其中男性6例，女性4例，年齡25～65歲，平均（46.78±4.21）歲；行肺動脈檢查者15例，其中男性11例，女性4例，年齡28～76歲，平均（50.78±4.75）歲。所有患者均根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)給予所有患者均行128層螺旋CT血管成像檢查。

1.2 方法

檢查前詳細(xì)給家屬及受檢者講解檢查過程及目的，簽署對比劑增強(qiáng)同意書。掃描儀器為飛利浦Brilliance iCT的128層螺旋CT，患者仰臥于掃描床上，之后將雙側(cè)的上肢伸直，置于頭上，在掃描前將心電門控電極片等裝置連接好。胸痛組患者根據(jù)心電門控方法對患者行胸痛三聯(lián)檢查。使用雙筒高壓注射器將370 mg/mL碘海醇非離子型對比劑從患者外周靜脈注入，注射流率設(shè)置為4.5～5.0 mL/s，注入劑量設(shè)置為80～100 mL。之后用團(tuán)注方法監(jiān)測患者的主動脈根部時(shí)間-密度曲線變化，計(jì)算掃描延遲時(shí)間。確定常規(guī)冠狀動脈（從氣管分叉處直至患者的心臟隔面）的CT血管成像檢查時(shí)間，將其定為T1，之后確定胸部三聯(lián)（從主動脈弓直至心臟隔面）的CT血管成像檢查時(shí)間，將其定位T2。冠狀動脈CT血管成像掃描延遲時(shí)間為時(shí)間-密度曲線達(dá)峰時(shí)間+3 s，胸部三聯(lián)檢查掃描延遲時(shí)間為時(shí)間-密度曲線達(dá)峰時(shí)間+3 s-（T2-T1）。之后使用飛利浦圖像處理工作站對全程掃描血管行VRT重建，旋轉(zhuǎn)不同方為對病變進(jìn)行觀察，之后對重點(diǎn)病變部位行曲線重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)技術(shù)等靶重建，以更加準(zhǔn)確的診斷疾病。對于可疑的冠狀動脈疾病患者，實(shí)用預(yù)覽軟件選擇R-R間期，之后對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，用多種后處理軟件重建冠狀動脈，由兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)診斷師診斷疾病。

對照組冠狀動脈掃描同胸痛組，掃描范圍覆蓋心臟；主動脈檢查、肺動脈檢查掃描成像標(biāo)記以各自的靶血管干中心作為監(jiān)測點(diǎn)啟動掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的診斷準(zhǔn)確性。

（2）分析兩組基本參數(shù)。

（3）分析兩組圖像質(zhì)量，使用美國心臟協(xié)會冠狀動脈改良分段方法評價(jià)冠狀樹13個(gè)節(jié)段，包括右側(cè)冠脈近端、右側(cè)冠脈遠(yuǎn)、右側(cè)冠脈中段、左主干、后降支及后側(cè)支、左冠狀動脈前降支中段、左冠狀動脈前降支近端、左冠狀動脈前降支遠(yuǎn)段、第1對角支、第2對角支、左旋支遠(yuǎn)段、左旋支近段及邊緣支。使用DeBakey分型對主動脈進(jìn)行分段：降主動脈、升主動脈、主動脈弓；肺動脈分為中央大肺動脈1段及外周小肺動脈20段。圖像質(zhì)量評價(jià)：優(yōu)、良、差三級。優(yōu)：血管的輪廓清晰且無偽影，血管內(nèi)壁清晰；良為血管的輪廓較清晰且偽影較少，需用多種方法綜合推測血管內(nèi)壁及血管狹窄程度；差為對比劑充盈不佳或嚴(yán)重偽影，診斷困難。

（4）分析兩組的射線劑量結(jié)果，包括掃描長度、劑量長度乘積及有效劑量（0.014×劑量長度容積）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組的診斷準(zhǔn)確性

35例患者出院后確診：急性冠脈綜合征者31例，肺栓塞2例，主動脈夾層2例；觀察組診斷結(jié)果：急性冠脈綜合征者33例，肺栓塞1例，主動脈夾層1例，診斷準(zhǔn)確率為94.29%（33/35），對照組冠狀動脈檢查的準(zhǔn)確率為96.77%（30/31），肺動脈檢查準(zhǔn)確率為100.00%（2/2），主動脈檢查準(zhǔn)確率為100.00%（2/2），組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.045，P=0.458）。

2.2 分析兩組基本參數(shù)

對照組冠狀動脈、肺動脈的平均掃描時(shí)間短于主動脈掃描及觀察組，主動脈平均掃描時(shí)間短于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；冠狀動脈與肺動脈掃描時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.064，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本參數(shù)比較（x- ± s，s）

2.3 對比兩組圖像質(zhì)量

兩組冠狀動脈、肺動脈、主動脈圖像質(zhì)量對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 對比兩組冠狀動脈、肺動脈圖像質(zhì)量[n（%）]

表3 對比兩組主動脈圖像質(zhì)量[n（%）]

2.4 對比兩組的射線劑量結(jié)果

觀察組、肺動脈、主動脈的掃描長度、劑量長度乘積及有效劑量高于冠狀動脈掃描，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組、肺動脈、主動脈組間的掃描長度、劑量長度乘積及有效劑量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 對比兩組的射線劑量結(jié)果（x- ± s）

3 討論

急性胸痛原因較多，發(fā)病原因包括主動脈夾層栓塞、肺動脈栓塞、急性心肌梗死等，稱為急性胸痛三聯(lián)征，其心電圖表現(xiàn)不典型，且血清標(biāo)志物不高同時(shí)癥狀非特異性心源性胸痛者，需明確其血管狹窄程度及冠狀動脈斑塊性質(zhì)，以給予患者及時(shí)的診斷及治療[7-8]。既往DSA是急性胸痛的常用診斷方法，而其是有創(chuàng)檢查，每次只能檢查一支，且有一定并發(fā)癥，不能兼顧胸主動脈、肺動脈，對處于緊急狀態(tài)下急性胸痛者時(shí)效性較差，且價(jià)格較高，在臨床應(yīng)用中受到一定限制[9]。近年來，隨著CT診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，128排螺旋CT可在十幾秒內(nèi)完成整體胸部掃描，使用一次強(qiáng)化，可獲得清晰冠狀動脈、胸主動脈、肺動脈掃描圖像，給臨床急性胸痛患者手術(shù)方案制定及診療方法選擇提供了有效的方法。

本文結(jié)果表明，兩組的檢查準(zhǔn)確率組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均超過90%，報(bào)名兩種方法均可用于急性胸痛患者的診斷。同時(shí)128排螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查與單獨(dú)冠狀動脈、肺動脈、主動脈對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中冠狀動脈、肺動脈的平均掃描時(shí)間明顯較主動脈、觀察組低，主動脈明顯較觀察組低，冠狀動脈與肺動脈對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明通過對急性胸痛患者進(jìn)行一次掃描，可以獲取整個(gè)胸部動脈中對比劑在充盈高峰期的圖像，通過后續(xù)處理軟件重建，可以獲得整個(gè)胸部的動脈血管圖像，從而對胸部組織圖像進(jìn)行重建，同時(shí)顯示肺動脈、冠狀動脈、胸主動脈三種血管，可以避免多次檢查[10]，控制掃描時(shí)間在7 s內(nèi)，同時(shí)對比劑用量也明顯降低，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)，也降低了對比劑對患者腎臟的損傷。雖然128排螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查時(shí)間較單獨(dú)行冠狀動脈、肺動脈、主動脈檢查高，但是其遠(yuǎn)低于三者檢查時(shí)間之和。

本文結(jié)果表明，兩組冠狀動脈、肺動脈、主動脈圖像質(zhì)量對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與單獨(dú)冠狀動脈、肺動脈、主動脈檢查對比時(shí)，128排螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查的成像效果較好，其在對冠狀動脈檢查的同時(shí)，還可以顯示肺動脈、主動脈，可以鑒別急性肺栓塞、冠心病、急性主動脈夾層，掃描范圍較單純的冠狀動脈、肺動脈、主動脈大，且圖像質(zhì)量仍較好，此外應(yīng)用心電門控可以減少呼吸偽影、主動脈搏及心臟偽影，將主動脈的破口位置、內(nèi)膜片、亞段肺動脈管腔中栓子顯示清楚，同時(shí)通過擴(kuò)大調(diào)節(jié)窗寬、窗位對肺部變化進(jìn)行觀察，可以滿足臨床對急性胸痛的診斷要求。

觀察組、肺動脈、主動脈的掃描長度、劑量長度乘積及有效劑量明顯較冠狀動脈高；觀察組、肺動脈、主動脈組間的掃描長度、劑量長度乘積及有效劑量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明128排螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查的射線劑量遠(yuǎn)低于三者單獨(dú)之和，降低了對患者的輻射劑量，應(yīng)用較為安全。

綜上所述，128排螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查是一種快速、準(zhǔn)確的非優(yōu)創(chuàng)檢查方法，可以清晰顯示病變范圍、部位，對急性胸痛患者檢查時(shí)可同時(shí)顯示主動脈、冠狀動脈、肺動脈及其分支的圖像，成像質(zhì)量與單純主動脈、冠狀動脈、肺動脈檢查結(jié)果相近，但其射線劑量遠(yuǎn)低于分開檢查的射線劑總和，具有良好的臨床應(yīng)用前景。