張耀輝，繆志偉（通信作者），王曉瑜，沈 青，沈 斌，張曉光，馮敏曉

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 江蘇 蘇州 215600）

腸梗阻屬于臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，是因多種因素影響造成腸內(nèi)物質(zhì)無法正常運行，使腸功能發(fā)生異常改變，最終導(dǎo)致腸道解剖結(jié)構(gòu)異常[1]。大部分腸梗阻患者均合并程度不一的便秘、腹痛、腹脹等癥狀，隨著病情的進展，患者會出現(xiàn)全身生理性紊亂。因此，及時明確疾病類型、發(fā)病病因等對臨床治療該疾病、改善預(yù)后等有指導(dǎo)性意義[2]。目前，臨床診斷腸梗阻多采用多層螺旋CT影像進行檢查，在明確發(fā)病病因和類型方面的作用顯著。近年來，中醫(yī)學(xué)在各類疾病的診治地位日益凸顯，不斷有學(xué)者嘗試分析不同癥候分型的腸梗阻患者的多層螺旋CT影像學(xué)特征。從中醫(yī)證候方面來看，腸梗阻的病因不同，所造成機體陰陽氣血改變也不同[3]。本研究旨在分析不同分型的腸梗阻的中醫(yī)證候特點與多層螺旋CT影像學(xué)征象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年2月張家港市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例腸梗阻患者，其中男41例，女39例；病 程3～12 d，平 均（7.68±0.36）d；年 齡24～76 歲，平均（50.36±1.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)為19.35～26.98 kg/m2，平均（24.32±1.02）kg/m2；臨床表現(xiàn)：腹脹者46例（57.50%），惡心嘔吐者58例（72.50%），排便、排氣異常者42例（52.50%）?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查結(jié)合癥狀體征確診為腸梗阻者；②就診資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道其他疾病者，如食管炎、胃炎等；②合并免疫功能異常、感染性疾病者；③既往有腹腔重大手術(shù)史者；④配合度差者，如精神異常、智力障礙等。

1.2 方法

所有腸梗阻患者均接受CT影像學(xué)檢查，儀器采用64排西門子Definition AS+CT。在檢查時，患者仰臥于檢查床上，先行平掃檢查，掃描范圍從膈頂至恥骨。掃描參數(shù)設(shè)置：層間距5 m m，層厚5 m m，電壓120 kV，管電流350 mA，CT薄層重建圖像參數(shù)1.5 mm。在完成平掃后，經(jīng)肘靜脈注射對比劑10 m L，注射速率為3.5 mL/s，獲得30 s時動脈成像、60 s時靜脈成像、180 s時延遲成像。將檢查數(shù)據(jù)輸入儀器自帶軟件中進行分析。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷根據(jù)《腸梗阻診治進展》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行判定。①評估有無腸梗阻：結(jié)腸內(nèi)徑擴張≥6.0 cm，管徑正常部位遠側(cè)腸管間出現(xiàn)移行帶。②評估梗阻部位：確定基點為遠側(cè)腸管，追蹤（逆行）近側(cè)腸管，若遇到擴張腸管，則確定梗阻位置，對比擴張腸管和正常腸管分布，評估梗阻平面高度。③絞窄性腸梗阻：主要特征為腹痛，存在血運障礙，持續(xù)腹痛為緩解，發(fā)病急驟，腹痛位置較為固定，反復(fù)嘔吐，或合并血液嘔吐，存在腹膜炎癥狀。④麻痹性腸梗阻：主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹，且持續(xù)性脹痛，存在反胃性嘔吐，直腸、結(jié)腸、小腸等部位均脹氣。⑤機械性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛、交通，且有氣體竄行，捫及或可見腸行包塊，腸鳴音高亢調(diào)，嚴(yán)重腹痛時存在嘔吐癥狀；腸蠕動較為活躍，腸中液體流速較快，在靠近梗阻部位出現(xiàn)逆流。

中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的腸梗阻分型標(biāo)準(zhǔn)機械能判定。①氣滯血瘀型：腹中轉(zhuǎn)氣，腹脹如鼓，腹痛時止時作，痛無定處，嘔吐惡心，便閉，無矢氣。脈弦緊，苔薄白，舌淡。②里熱內(nèi)結(jié)型：腹痛拒按，腹脹；口干口臭；身熱；大便秘結(jié)；煩渴，小便短赤。舌紅，舌苔燥或黃膩，脈滑數(shù)。③臟腑失調(diào)型：發(fā)病突然，腹痛拒按，痛位不移，痛無休止，腹脹如鼓，腹中轉(zhuǎn)氣停止，便閉，無矢氣。舌苔黃，舌紅存在瘀斑，脈弦澀。④氣血不足型：腹部脹滿，疼痛，忽緩忽急，喜按喜溫，惡心嘔吐，乏力，大便不通，面白無華，或盜汗潮熱，舌淡或紅，舌苔自脈細數(shù)或細弱。

CT檢查由醫(yī)院2名工作經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師負責(zé)，若存在分歧，則根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)商討后確定最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定不同患者的中醫(yī)證候分布，分析不同中醫(yī)證候腸梗阻患者的CT影像征象。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（x-± s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病因腸梗阻患者的中醫(yī)癥候分布

80例腸梗阻患者的中醫(yī)證候分布比較為均衡，氣滯血瘀型24例（30.00%）、里熱內(nèi)結(jié)型18例（22.50%）、氣血不足型18例（22.50%）、臟腑失調(diào)型20例（25.00%）。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，機械性腸梗阻34例、麻痹性腸梗阻28例、絞窄性腸梗阻18例。其中機械性腸梗阻多見于氣滯血瘀型（45.83%）、臟腑失調(diào)型（65.00%），麻痹性腸梗阻多見于里熱內(nèi)結(jié)型（66.67%）、氣血不足型（55.56%），絞窄性腸梗阻多見于氣滯血瘀型（41.67%）。不同病因腸梗阻者的中醫(yī)證候分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同病因腸梗阻患者中醫(yī)證候分布[n（%）]

2.2 不同中醫(yī)證型腸梗阻的CT影像學(xué)表現(xiàn)

氣滯血瘀型：乙狀結(jié)腸部位存在直徑4～6 c m的圓形陰影，陰影表現(xiàn)為不均勻密度的特征，大部分均為單一數(shù)量，部分病灶存在爪子形陰影，邊緣存在鈣化圈（不規(guī)則），有透光區(qū)域和斑塊狀態(tài)。氣血不足型：腸管中存在充氣狀況，腸管擴張狀況不典型，同時可見腸管中氣液平面降低且面積小，腹部見較多充氣類腸管，少量氣液平面。臟腑失調(diào)型：CT檢查可明確腸管中是否存在充盈性缺損，且可明確對腸黏膜有無破壞性，甚至可發(fā)現(xiàn)存在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊狀況。里外熱結(jié)型：在乙狀結(jié)腸、盲腸、直腸病變區(qū)域均有類似圓形陰影，直徑大約為4 cm，數(shù)量較多，密度表現(xiàn)不一，部分陰影表現(xiàn)為瓜子形，不規(guī)則鈣化，有的表現(xiàn)為圈形狀態(tài)。

3 討論

腸梗阻起病急，病情變化速度非?？?，在發(fā)病初期僅表現(xiàn)為程度不同的功能性障礙，如腹痛、腹脹等，但若未實施有效干預(yù)，隨著病情的進展會誘發(fā)全身生理功能紊亂、腸道功能紊亂等癥狀，也可能會危及患者的生命安全[6]。因此，早期診斷腸梗阻對改善疾病預(yù)后和提升患者的生活質(zhì)量有積極的意義。當(dāng)前，臨床多采用X線片、CT等影像學(xué)檢查判定腸內(nèi)是否有明顯的病灶病變[7]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的提升，多層螺旋CT在臨床被廣泛應(yīng)用，可清晰觀察到腸梗阻疾病的不同類型病因，良好顯示病灶細節(jié)[8-9]。此檢查方式具備更高的成像質(zhì)量，相較于常規(guī)X線檢查的應(yīng)用價值較高[10]。當(dāng)前，中醫(yī)學(xué)在治療腸梗阻方面的優(yōu)勢逐漸凸顯。但實施中醫(yī)治療的基礎(chǔ)需明確的具體辨證分型[11]。中醫(yī)古籍中未記載“腸梗阻”病名，但腸梗阻的主要臨床特征為“便秘”“腹痛”等?！秱﹄s病論》中記錄“陽明病，譫語……胃中必有灶屎……若能食者，但硬爾”?！吨卧锝Y(jié)方》中顯示“飲食停于腸中，結(jié)而不下作疼……故稱腸結(jié)”?？偨Y(jié)可發(fā)現(xiàn)，腸梗阻病灶在大腸，病變的發(fā)生與機體食積、熱結(jié)寒凝、氣滯血瘀以及臟腑氣升降功能阻礙存在一定聯(lián)系[12-14]。本研究結(jié)果顯示，機械性腸梗阻多見于氣滯血瘀型（45.83%）、臟腑失調(diào)型（65.00%）。分析其原因為機體臟腑功能紊亂，毒邪侵入后，氣機紊亂，蘊結(jié)濕熱，下注到大腸部位積聚滯留，凝結(jié)成積，此點與機械性腸梗阻存在凝結(jié)、粘連具有一定相似[15]。絞窄性腸梗阻多見于氣滯血瘀型（41.67%），主要因腸梗阻部位存在擴張狀況，多表現(xiàn)為積氣、積液，且癥狀嚴(yán)重，往往會發(fā)生劇烈腹痛、持續(xù)性腹痛，此與氣滯血瘀型易怒易躁、刺痛拒按等有一定相似性[16]。麻痹性腸梗阻多見于里熱內(nèi)結(jié)型（66.67%）、氣血不足型（55.56%）。分析其原因為此類患者小便赤色、便秘、腹痛，多因內(nèi)結(jié)熱、氣機壅滯、大便秘結(jié)、臟腑氣不通而有關(guān)，進而誘發(fā)持續(xù)性不適或腹痛癥狀[17]。

氣滯血瘀型患者的多層螺旋CT影像中乙狀結(jié)腸部位存在直徑4～6 cm的圓形，陰影表現(xiàn)為不均勻密度的特征，大部分均為單一數(shù)量，部分存在爪子形陰影，邊緣存在鈣化圈（不規(guī)則），有透光區(qū)域和斑塊狀態(tài)。此癥候患者主要表現(xiàn)為腹部疼痛、腫脹，噯氣后可緩解癥狀，多層螺旋CT檢查可明確腸梗阻位置，存在擴張、積氣、積液等特征，且有連續(xù)擴張；此癥候常見粘連類型，但需與單純型腸梗阻進行診斷和鑒別，避免誤診。氣血不足型：多層螺旋CT檢查示腸管中存在充氣狀況，腸管擴張狀況不典型，腸管中氣液平面降低且面積小，腹部中較多充氣類腸管，少量氣液平面。寒凝固結(jié)類患者主要因脾虛大腸傳導(dǎo)無力，往往會發(fā)生血虛津枯的狀況，無法更好的滋潤大腸，多層螺旋CT檢查能明確腸管中有無充氣，但擴張狀況無典型性，同時腸管中氣液平面也非常少，腹部充氣腸管較多。臟腑失調(diào)型：多層螺旋CT檢查可明確腸管中是否存在充盈性缺損，且可明確腸黏膜有無破壞，甚至可發(fā)現(xiàn)存在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊狀況。此證候腸梗阻的發(fā)生原因為內(nèi)生濁邪、臟腑失調(diào)，凝滯于機體中，同時，病變與腸道腫瘤具有一定的相似性，腸管中有充盈缺損癥狀，且會破壞腸道黏膜。里外熱結(jié)型：多層螺旋CT檢查可見乙狀結(jié)腸、盲腸、直腸病灶均有類似圓形陰影，直徑約為4 cm，數(shù)量較多，密度表現(xiàn)不一，部分患者的陰影表現(xiàn)為瓜子形，不規(guī)則鈣化，表現(xiàn)為圈形狀態(tài)。由此可知，合理使用多層螺旋CT影像學(xué)檢查進行腸梗阻中醫(yī)證候分型，有利于提升腸梗阻患者的治療效果[18]。

綜上所述，不同中醫(yī)癥候的腸梗阻患者的多層螺旋CT影像征象不同，臨床可根據(jù)其特點判定腸梗阻患者的病情狀況。