羅藹瑞

（貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣西 貴港 537000）

先天性心臟病是導(dǎo)致新生兒死亡的最主要原因，而胎兒心臟畸形發(fā)生率卻逐年升高，成為影響胎兒健康發(fā)育的重要因素之一[1]。因此，產(chǎn)前胎兒心臟畸形篩查越來越受到人們的重視。通過產(chǎn)前檢查早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)畸形，可為臨床進(jìn)行針對性治療及干預(yù)提供可靠的依據(jù)，從而避免影響妊娠結(jié)局及出生人口質(zhì)量[2]。由于孕期母嬰體質(zhì)特殊，對胎兒畸形的產(chǎn)前篩查難度較大。近年來，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)與設(shè)備的不斷進(jìn)步，胎兒畸形的產(chǎn)前篩查成為可能，其中最常采用是彩色多普勒超聲。與常規(guī)超聲相比，彩色多普勒超聲不僅具有傳統(tǒng)二維超聲的成像特點(diǎn)，而且能夠顯示豐富的血流信號，此外，利用超聲心動圖可以動態(tài)、直觀地觀察胎兒心臟及大血管的結(jié)構(gòu)及分布情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒心臟的異常，尤其是多方位不同切面掃查可以獲得不同超聲心動圖，可能在很大程度上減少誤診和漏診[3]。本文選取2021年2月—2022年1月貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院收治的50例疑似心臟畸形胎兒的孕婦進(jìn)行研究，分析不同切面超聲心動圖診斷胎兒心臟畸形的價值以及對不同類型心臟畸形的漏檢情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2022年1月貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院收治的50例疑似心臟畸形胎兒的孕婦，均行不同切面超聲心動圖檢查并進(jìn)行隨訪。孕婦年齡20～38歲，平均年齡（28.42±3.52）歲；孕周22～40周，平均（30.25±4.42）周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似胎兒心臟部位異常者；②經(jīng)上級醫(yī)院會診及引產(chǎn)、分娩后及隨訪確診；③單胎妊娠者；④精神及心理狀態(tài)正常；⑤臨床資料完整者；⑥患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②存在妊娠并發(fā)癥孕婦。

1.2 方法

納入研究50例孕婦均實(shí)施不同切面超聲心動圖檢查：檢查前2 h應(yīng)指導(dǎo)孕產(chǎn)婦飲用不低于200 mL水以充盈膀胱，而后采用東芝800、E8彩色多普勒超聲診斷儀對孕產(chǎn)婦腹部[探頭參數(shù)（2.5～4.5）MHz]及胎兒心臟[探頭參數(shù)（6.0～9.0）MHz]進(jìn)行掃描。首先對受檢者子宮肌層連續(xù)性、子宮下段形態(tài)、子宮內(nèi)回聲、胎盤位置、胎盤形態(tài)、胎盤厚度、胎盤內(nèi)回聲、胎盤后間隙、膀胱壁等進(jìn)行掃描檢查，獲取胎兒頭面部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢結(jié)構(gòu)、胎盤和羊水狀況及雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等基礎(chǔ)參數(shù)。然后對胎兒心臟進(jìn)行詳細(xì)探查，操作者可根據(jù)自己需求對儀器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，常規(guī)行腹部門竇水平橫切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面、三血管氣管切面、主動脈弓長軸切面、動脈導(dǎo)管弓長軸切面、腔靜脈長軸切面連續(xù)掃查及存圖，從心臟三個節(jié)段（心房、心室、大動脈）、兩個連接（房室連接、心室大動脈連接）、五個步驟（心房位置、心室袢類型、心房與心室連接、大動脈關(guān)系、心室與大動脈連接關(guān)系）分析有無異常。

1.3 觀察指標(biāo)

以上級醫(yī)院會診及引產(chǎn)、分娩后隨訪結(jié)果一致為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同切面超聲心動圖胎兒心臟畸形診斷效能，指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值＞0.75時表示不同切面超聲心動圖檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性良好；Kappa值在0.4～＜0.75時表示一致性一般；Kappa值＜0.4時則表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 50例疑似心臟畸形胎兒的金標(biāo)準(zhǔn)診斷情況

金標(biāo)準(zhǔn)診斷50例疑似心臟畸形胎兒，35例被明確診斷為心臟畸形，15例為非心臟畸形胎兒。35例心臟畸形胎兒中，室間隔缺損5例，永存左上腔靜脈4例，迷走右鎖骨下動脈4例，大動脈轉(zhuǎn)位3例，心內(nèi)膜墊缺損3例，肺動脈狹窄2例，房間隔膨脹瘤2例，左導(dǎo)管、右弓并迷走左鎖骨下動脈2例，左心室發(fā)育不良2例，三尖瓣下移畸形2例，單心室、右室雙出口、永存動脈干、法洛四聯(lián)癥、雙主動脈弓、主動脈弓離斷各1例。

2.2 不同切面超聲心動圖診斷胎兒心臟畸形

不同切面超聲心動圖診斷胎兒心臟畸形真陽性病例32例，靈敏度為91.43%（32/35），特異度為80.00%（12/15），準(zhǔn)確率為88.00%（44/50），陽性預(yù)測值為91.43%（32/35），陰性預(yù)測值為80.00%（12/15），見表1。超聲心動圖與金標(biāo)準(zhǔn)診斷胎兒心臟畸形的一致性較高（Kappa值=0.714）。典型病例不同切面超聲心動圖見圖1、圖2。

表1 不同切面超聲心動圖與金標(biāo)準(zhǔn)診斷胎兒心臟畸形的結(jié)果單位：例

圖1 病例1產(chǎn)前超聲四腔心切面

圖2 病例2產(chǎn)前超聲冠狀切面

2.3 不同切面超聲心動圖對不同類型胎兒心臟畸形診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合情況

不同切面超聲心動圖未檢出胎兒心臟畸形3例，其中室間隔缺損2例，單純型大動脈轉(zhuǎn)位1例；誤診3例，誤診病例均因胎兒體位不當(dāng)或圖像質(zhì)量不佳導(dǎo)致，其余類型胎兒心臟畸形的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果完全吻合。胎兒心臟相對較小，而心率較快，從而大大增加了超聲掃查胎兒心臟各個切面的難度，導(dǎo)致未探及到胎兒過隔血流信號，也可能是房室瓣血流掩蓋了過隔血流，從而致使室間隔缺損的漏診。單純型大動脈轉(zhuǎn)位的胎兒，其四腔心切面包括對稱性、心軸以及房室連接關(guān)系等都可能是完全正常的，另外，胎兒的體位、孕周、母親腹壁的厚度、羊水量以及其他因素都會影響超聲對單純型大動脈轉(zhuǎn)位的正確診斷。

3 討論

胎兒超聲心動圖檢查對胎兒無創(chuàng)、無致畸作用、重復(fù)性好，是產(chǎn)前診斷胎兒心臟畸形最有效檢查手段[4]，其是通過孕婦腹壁來探查，易受到胎位和胎兒脊柱的影響，所以每個胎兒心臟必須進(jìn)行不同切面的掃查及系統(tǒng)的檢查方可減少漏診，提高確診率[5]。目前，四腔心切面法是篩查胎兒心臟最常用的切面，此切面可以觀察內(nèi)容有：心尖指向、四個腔室大小、左右房室瓣啟閉、心臟中央“十”字結(jié)構(gòu)、卵圓孔及卵圓孔瓣、肺靜脈、左側(cè)降主動脈等[6]。這些結(jié)構(gòu)異常較易為此法所檢出，如二尖瓣閉鎖、左右心室發(fā)育不良綜合征、室缺、卵圓孔早閉、肺靜脈異位引流等[7]。據(jù)報(bào)道[8]，本法僅可篩查15%～25%左右胎兒心血管畸形。本研究中，房間隔膨脹瘤、部分室間缺缺損、心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣下移畸形、單心室、左心發(fā)育不良均在此法篩查中得到確診。若四腔心切面聲像圖顯示正常，基本上可以排除大部分先天性心血管畸形、房室間隔缺損，房室瓣閉鎖、心臟腫瘤、先天性心肌肥厚等[9]，但四腔心切面法也有局限性，無法觀察動脈與心室的連接、靜脈與心房的連接及大血管畸形，因此產(chǎn)前篩查不要過分依賴四腔心切面，否則會導(dǎo)致漏診情況發(fā)生。因此有學(xué)者提出不同切面超聲心動圖篩查胎兒心臟畸形，如四腔心切面+3VT檢查法、四腔心切面頭側(cè)偏斜快速篩查法（擴(kuò)展法）、心臟五橫切面法等（Yagel法）[10]。

四腔心切面+3VT切面能觀察到除四腔心切面觀察內(nèi)容外，還能觀察到上縱隔內(nèi)大血管情況，主動脈橫弓、肺動脈與動脈導(dǎo)管、上腔靜脈等，可診斷大血管異常如主動脈弓離斷與縮窄、各種血管環(huán)、肺動脈狹窄、動脈導(dǎo)管異常以及大血管數(shù)目與排列異常等先天性心臟及大血管畸形。有報(bào)道顯示[10-11]，這種方法對胎兒心臟畸形的敏感性達(dá)88.5%，本案確診的永存左上腔靜脈、肺動脈狹窄、主動脈離斷、迷走右鎖下動脈、左導(dǎo)管、右弓并迷走左鎖骨下動脈、雙主動脈弓等均在此法中得到確診。四腔心切面擴(kuò)展法，觀察四腔心切面+3VT切面顯示內(nèi)容外還可顯示左、右心室流出道情況，因此可篩查出靜脈與心房連接異常、流入道、流出道異常以及主動脈弓及其分支異常的先天性心臟病，是胎兒先天性心臟畸形全面、快速篩查方法，據(jù)報(bào)道該法檢出約92.86%的心臟畸形[12]。本案中相對復(fù)雜胎兒心臟畸形如大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、法洛四聯(lián)癥、永存動脈干均在此法中得到確診。心臟五橫切面法（Yagel法）與四腔心切面擴(kuò)張法也能對胎兒心臟進(jìn)行全面、快速篩查，據(jù)報(bào)道Yagel法診斷先天性心臟病的敏感度為90.0%，特異度為99.9%[13]。由此可見，采用不同切面超聲心動圖對胎兒心臟畸形的篩查各有優(yōu)缺點(diǎn)，其診斷價值各有不同，所以，通過不同切面超聲心動圖能夠全方位對胎兒心臟進(jìn)行掃查，可以避免不必要的漏診，提高準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，不同切面超聲心動圖診斷胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確率為88.00%，其中室間隔缺損2例、大動脈轉(zhuǎn)位1例胎兒心臟畸形未檢出，其余類型胎兒心臟畸形的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果完全吻合。提示雖然不同切面超聲心動圖檢查對胎兒心臟畸形的診斷有其明顯優(yōu)勢，但對室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位仍存在一定漏診風(fēng)險(xiǎn)。究其原因主要有以下幾方面：一是過分相信四腔心切面而忽視多切面掃查；二是小型室缺因缺損小且聲束與室間隔平行，二維顯示不佳彩色多普勒也不敏感；三是三血管氣管切面上未仔細(xì)觀察肺動脈主干變化導(dǎo)致未能探測到肺動脈頻譜[14-15]。矯正型大動脈轉(zhuǎn)位于孕32周初次來檢，錯過孕18～24 周最佳檢查時機(jī)。因此，作為產(chǎn)前篩查超聲醫(yī)生除了規(guī)范胎兒心臟檢查及掌握不同切面連續(xù)掃查法外，在檢查過程中，還要應(yīng)結(jié)合臨床，了解胎兒先天性心血管疾病基礎(chǔ)知識、了解胎兒大小、體位、胎兒活動度、羊水多少、孕婦肥胖程度、晚孕妊娠等對超聲心動圖檢查有所影響而采取不同檢測手段，并做好孕婦隨訪，減少漏診及誤診的發(fā)生。

綜上所述，不同切面超聲心動圖在診斷胎兒心臟畸形中準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度相對較高，是產(chǎn)前胎兒心臟畸形篩查最簡單有效的篩查方法，同時對母嬰無害、操作方便、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、診斷準(zhǔn)確率高、成像效果好，值得基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。