張 勝，劉 軍，萬(wàn)翠霞，張冬蘭，凌文峰，陳湘光

（梅州市人民醫(yī)院CT一科 廣東 梅州 514031）

胃腸道間質(zhì)瘤是常見(jiàn)的胃腸道腫瘤。據(jù)估計(jì)，世界每年將有5 000～10 000例新患者。近年來(lái)，隨著臨床病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展，胃腸道間質(zhì)瘤越來(lái)越受到重視[1]。胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal-stromal-tumor，GIST）是一種起源于胃腸道的間葉腫瘤，與腹膜、腸系膜和其他胃腸外器官或組織中罕見(jiàn)的梭形細(xì)胞或上皮細(xì)胞相同。胃腸道腫瘤的發(fā)病率約為1%，大多數(shù)發(fā)生在胃，其次是小腸。目前，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化階段，該病的發(fā)病率也在上升，嚴(yán)重影響患者的安全和生活質(zhì)量[2]。因此，早期診斷和有效治療對(duì)患者的康復(fù)具有重要的臨床意義。目前，多層螺旋CT主要用于臨床檢查。盡管多層螺旋CT不能獲得病理結(jié)果，但由于其操作簡(jiǎn)單、掃描時(shí)間短和多種后處理技術(shù)，是一種可行的檢查技術(shù)。多平面重建技術(shù)可以準(zhǔn)確定位和量化腫瘤。在排出氣體的干擾下，可以準(zhǔn)確地觀察腫瘤直徑、形態(tài)邊界、密度、生長(zhǎng)方式、局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]?；诖耍敬窝芯窟x取梅州市人民醫(yī)院收治的85例患有GIST患者進(jìn)行分析，對(duì)其行多層螺旋CT檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院2015年8月—2021年9月收治的85例GIST患者，其中男性33例，女性52例；年齡22～87歲，平均年齡（57.59±8.01）歲；患者的臨床癥狀為長(zhǎng)期腹脹、嚴(yán)重腹痛，部分患者出現(xiàn)便血、嘔吐、吐血、化膿性大便改變等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在梅州市人民醫(yī)院經(jīng)CT檢查后進(jìn)行手術(shù)；②圖像和病理數(shù)據(jù)完整者；③術(shù)前未服用相關(guān)藥物的患者；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙的患者；②心、肝、腎功能異常的患者；③過(guò)敏體質(zhì)的患者；④依從性較差的患者；⑤中途退出本次研究的患者。

1.2 方法

采用Siemens64排螺旋CT，所有患者均行平掃和雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。患者在空腹掃描前2 h，用1 000 mL溫水灌胃。所有患者平躺，掃描范圍是從膈肌頂部到骨盆。首先進(jìn)行平面掃描，然后進(jìn)行強(qiáng)化掃描。掃描參數(shù)為5.0 mm間隙和5.0 mm厚度。用于增強(qiáng)掃描的造影劑為碘海醇，經(jīng)肘部靜脈采用高壓注射器注射90～100 mL，流速2.5～3.0 mL/s。注射后動(dòng)脈期和靜脈期的延遲時(shí)間分別為30 s和60 s。通過(guò)數(shù)據(jù)采集、圖像處理和案例分析，獲得了理想的圖像效果。以上患者均通過(guò)手術(shù)病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予患者手術(shù)后，取出樣本送檢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

至少需要有兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)生在不知道手術(shù)結(jié)果和病理結(jié)果的情況下盲目閱片。通過(guò)對(duì)原始軸位圖像和MPR圖像的觀察和分析，分析腫瘤的性別、年齡大小、生長(zhǎng)方式、邊界、形態(tài)、鈣化與壞死結(jié)構(gòu)的關(guān)系。若兩名醫(yī)生給出的結(jié)果出現(xiàn)差異，需要上報(bào)給予上級(jí)醫(yī)生再進(jìn)行討論。最后，將分析結(jié)果與病理分級(jí)結(jié)果進(jìn)行比較。

GIST病理危險(xiǎn)度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均行手術(shù)切除和病理分析，HE染色和免疫組化證實(shí)。該分類基于NIH定義的GIST風(fēng)險(xiǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)分類

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

不同性別和年齡的患者在GIST風(fēng)險(xiǎn)分類中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 性別、年齡與GIST病理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 單位：例

2.2 GIST大小與風(fēng)險(xiǎn)分類的關(guān)系

根據(jù)NIH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將85例GIST患者分為四組：6例腫瘤大小≤2.0 cm，49例患者腫瘤大小為2.1～5.0 cm，25例患者為5.1～10.0 cm，以及5例患者腫瘤大?。?0.0 cm。不同大小GIST的風(fēng)險(xiǎn)水平之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 腫瘤大小與風(fēng)險(xiǎn)分類的關(guān)系 單位：例

2.3 GIST的生長(zhǎng)方式與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

不同生長(zhǎng)方式GIST的風(fēng)險(xiǎn)分類差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 腫瘤生長(zhǎng)方式與風(fēng)險(xiǎn)分類的關(guān)系 單位：例

2.4 腫瘤邊界、形態(tài)和風(fēng)險(xiǎn)分類之間的關(guān)系

不同邊界、形態(tài)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)分類之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 腫瘤邊界、形態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)分類的關(guān)系 單位：例

2.5 GIST壞死、鈣化與風(fēng)險(xiǎn)分類的關(guān)系

鈣化腫瘤不同風(fēng)險(xiǎn)分類之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），壞死腫瘤不同風(fēng)險(xiǎn)分類之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 腫瘤壞死、鈣化與風(fēng)險(xiǎn)分類的關(guān)系 單位：例

3 討論

GIST是一種罕見(jiàn)的獨(dú)立于胃腸道基質(zhì)干細(xì)胞的胃腸道基質(zhì)腫瘤。CD117和CD34的過(guò)度表達(dá)以未成熟梭形細(xì)胞或上皮細(xì)胞的增殖為特征。1983年，Mazer和Clark發(fā)現(xiàn)腫瘤中沒(méi)有明顯的肌肉或神經(jīng)鞘超微結(jié)構(gòu)和免疫表型，但使用電子顯微鏡和免疫組織化學(xué)技術(shù)，它與未分化的未成熟間充質(zhì)細(xì)胞相似[4]。過(guò)去，由于病理技術(shù)的局限性以及胃腸道許多梭形細(xì)胞腫瘤中存在平滑肌或神經(jīng)束，大多數(shù)腫瘤被誤診為平滑肌或神經(jīng)源性腫瘤。隨著分子生物學(xué)、免疫組織化學(xué)和電鏡的發(fā)展，對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)逐漸成熟、更新和深化。GIST是一種未分化的胃腸道間質(zhì)瘤。1998年，Hirota等人發(fā)現(xiàn)KIT蛋白（CD117）可能通過(guò)從GIST獲得的原癌基因C-KIT的功能突變而發(fā)現(xiàn)，這表明GIST與C-KIT基因有很大關(guān)聯(lián)。自那時(shí)以來(lái)，GIST已與其他胃腸道實(shí)體腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)[5]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和大量臨床病例的廣泛研究，一些疑似GIST越來(lái)越明顯。

GIST可發(fā)生在消化道的任何部位，最常見(jiàn)的是胃，其次是小腸、結(jié)腸、直腸和食道。GIST可發(fā)生在腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后。一般認(rèn)為GIST具有潛在的惡性腫瘤，大多數(shù)為惡性或低度惡性，少數(shù)為高度惡性。大多數(shù)腫瘤正在擴(kuò)張，是孤立的圓形或橢圓形腫瘤，邊界清楚，可以在洞穴里生長(zhǎng)，也可以在洞外或洞內(nèi)生長(zhǎng)。腫瘤密度不均勻，較大的腫瘤中心可見(jiàn)出血、壞死、囊變等改變，在一些腫瘤中觀察到鈣化[6]。目前，GIST的主要術(shù)前檢查方法包括內(nèi)鏡超聲（EUS）、MRI、X線、多層螺旋CT、B超、PET/CT等，但缺點(diǎn)是無(wú)法直接顯示管腔外腫塊與周圍器官的關(guān)系。由于腸道氣體的干擾，B型超聲不能很好地顯示中空器官[7]。EUS具有較高的圖像分辨率，可以觀察黏膜下、黏膜外病變和周圍結(jié)構(gòu)，但它顯示大腫瘤的能力有限。由于MRI信號(hào)的復(fù)雜性和掃描周期長(zhǎng)，胃腸蠕動(dòng)是掃描過(guò)程中無(wú)法克服的問(wèn)題，無(wú)法進(jìn)行大規(guī)模連續(xù)掃描，這限制了MRI在胃腸道間質(zhì)瘤中的應(yīng)用。PET/CT價(jià)格昂貴，難以用作常規(guī)檢查[8-9]。多層螺旋CT不僅可以獲得病理數(shù)據(jù)，而且可以準(zhǔn)確定位腫瘤并觀察其內(nèi)部狀態(tài)。多層螺旋CT能充分顯示病變的大小、位置、密度、疲勞程度、轉(zhuǎn)移和組織浸潤(rùn)，且具有檢查時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

GIST是最常見(jiàn)的胃腸間質(zhì)腫瘤，主要見(jiàn)于老年人，本組85例患者中，74例年齡在50歲以上，所有患者年齡為2～87歲，平均年齡64歲；85例患者包括男性33 例，女性52例。研究表明[10]，性別和年齡與腫瘤發(fā)病率和風(fēng)險(xiǎn)分類顯著相關(guān)。GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。一般癥狀為腹部不適、腹痛、惡心嘔吐、出血和黑便。一些患者也可能沒(méi)有明顯的臨床癥狀，于偶然或體檢發(fā)現(xiàn)。GIST是一種潛在的胃腸道惡性腫瘤，良性腫瘤和惡性腫瘤之間沒(méi)有明確的界限，主要涉及血行轉(zhuǎn)移[11]。腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，其次是肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)，GIST術(shù)后很容易復(fù)發(fā)。

根據(jù)NIH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，GIST分為四部分：≤2.0 cm、2.1～5.0 cm、5.1～10.0 cm和＞10.0 cm。本組85例患者腫瘤大小差異較大，最小1.1 cm，最大12.4 cm。腫瘤直徑大于10.0 cm的5例為高風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤直徑小于2.0 cm的6例，其中2例為中風(fēng)險(xiǎn)，4例為低風(fēng)險(xiǎn)。研究分析表明[12]，腫瘤大小與風(fēng)險(xiǎn)水平之間存在相關(guān)性，腫瘤直徑越大，惡性程度越高。GIST的腫瘤細(xì)胞的大小不太一致，在1～35 cm左右，并且形態(tài)多種多樣，主要表現(xiàn)為圓形或者是類圓形，也會(huì)存在一些不規(guī)則的形態(tài)。據(jù)報(bào)道稱[13]，大型腫瘤可能與腫瘤的快速生長(zhǎng)和血液供應(yīng)的不均勻分布有關(guān)。多層螺旋CT顯示腫瘤壞死，密度不均勻[14]。在該組35例高危患者中，24例患者出現(xiàn)壞死和25例患者出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，腫瘤動(dòng)脈期可見(jiàn)大而彎曲的供血?jiǎng)用}，而11例無(wú)壞死和10例規(guī)則腫瘤內(nèi)無(wú)明顯血管，表明血液供應(yīng)豐富，生長(zhǎng)迅速，壞死和風(fēng)險(xiǎn)增加。在這一組中，大多數(shù)高危腫瘤呈分葉狀或不規(guī)則，大多數(shù)低危腫瘤呈圓形或規(guī)則。腫瘤形態(tài)、內(nèi)部鈣化和風(fēng)險(xiǎn)分類存在顯著差異。國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為腫瘤壞死對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分類沒(méi)有意義[15]。在本研究中，腫瘤壞死的單因素分析結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此腫瘤鈣化與風(fēng)險(xiǎn)分類之間沒(méi)有顯著性差異。

綜上所述，多層螺旋CT是一種有效的檢查方法，可以通過(guò)腫瘤的性別、年齡大小、生長(zhǎng)方式、邊界、形態(tài)、鈣化與壞死等初步判斷GIST的危險(xiǎn)性，對(duì)臨床制定手術(shù)方法和預(yù)后具有重要參考價(jià)值，值得在臨床進(jìn)一步推廣并應(yīng)用。