周文姬

（濱州市第二人民醫(yī)院超聲科 山東 濱州 256800）

胎兒窘迫指的是胎兒在子宮中因慢性或急性缺氧所引起的癥狀，在孕晚期中慢性窘迫的發(fā)生率較高。胎兒窘迫在高齡產(chǎn)婦中較為多發(fā)，主要是因缺氧所致，主要表現(xiàn)為酸中毒、低氧血癥，不利胎兒的正常發(fā)育，因此在臨床早期鑒別胎兒窘迫十分關(guān)鍵。臨床上多采用胎心監(jiān)測(cè)、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、胎兒頭皮血?dú)夥治龅确绞竭M(jìn)行評(píng)估[1]。但胎動(dòng)監(jiān)測(cè)主觀性占比較大，血?dú)夥治鼍哂幸欢〒p傷性，且母體的血?dú)夥治鲂璩掷m(xù)性監(jiān)測(cè)，不利于孕檢工作的順利開展。當(dāng)下，隨著二胎政策的逐漸開放，年齡＞35歲的孕婦數(shù)量不斷增加，而孕婦年齡越高，胎盤功能越差，妊娠期合并疾病發(fā)生的可能性就越大，胎兒窘迫的發(fā)生率也隨之上升，故選擇何種指標(biāo)能夠提高胎兒窘迫的診斷價(jià)值是目前婦產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2]。彩色多普勒超聲可對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行觀察，且具有無創(chuàng)性的特點(diǎn)，為胎兒窘迫的預(yù)測(cè)提供了新思路[3]。本研究經(jīng)彩色多普勒超聲測(cè)量臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈收縮期和舒張期流速比值（S/D）在高齡二胎孕婦胎兒窘迫中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年3月濱州市第二人民醫(yī)院接診的高齡二胎足月生產(chǎn)且發(fā)生胎兒窘迫的患兒56例作為觀察組。觀察組孕婦年齡35～42歲，平均年齡（37.41±2.04）；孕周37～40周，平均孕周（38.52±0.41）周；產(chǎn)時(shí)孕周37～40周，平均孕周（38.16±1.11）周；剖宮產(chǎn)19例，經(jīng)陰道分娩37 例。胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎動(dòng)＜6次/2 h；②胎心率＞160 次/min或＜120次/min；③新生兒窒息，1～5 min Apgar評(píng)分≤7分。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎心率＞160 次/min、＜120次/min；②羊水胎糞污染；③經(jīng)頭皮血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)酸中毒；④單胎頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎；②胎兒橫位或臀位；③胎兒染色體異常。另選擇同時(shí)期健康胎兒50名作為對(duì)照組。對(duì)照組孕婦年齡34～40歲，平均年齡（36.87±2.16）歲；孕周38～42周，平均孕周（40.06±0.91）周；產(chǎn)時(shí)孕周35～41周，平均孕周（38.58±2.06）周；剖宮產(chǎn)21例，經(jīng)陰道分娩29例。對(duì)照組孕婦身體健康，未發(fā)生胎兒窘迫情況，排除早產(chǎn)、巨大兒的情況。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕次、頭位、分娩方式等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)孕婦進(jìn)行孕期檢查。孕婦取仰臥位，在靜息、宮縮間歇、胎兒靜止?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行診斷。①經(jīng)不同切面測(cè)量胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、羊水指數(shù)、羊水深度以及胎盤附著位置。②臍動(dòng)脈指標(biāo)：檢測(cè)臍帶游離端觀察臍動(dòng)脈血流信號(hào)，在獲?。?個(gè)的切面血流頻譜后測(cè)量S/D值、阻力指數(shù)（resistance index，RI）以及搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）。③大腦中動(dòng)脈指標(biāo)：在蝶骨大翼處探查大腦中動(dòng)脈，維持取樣線和血流方向角度為0°，獲取＞5個(gè)切面血流頻譜后，測(cè)定S/D值、RI值、PI值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒的臍動(dòng)脈指標(biāo)對(duì)比

觀察組臍動(dòng)脈的S/D值、RI值、PI值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胎兒的臍動(dòng)脈指標(biāo)對(duì)比（x- ± s）

2.2 兩組胎兒的大腦中動(dòng)脈指標(biāo)對(duì)比

觀察組大腦中動(dòng)脈的S/D值、RI值、PI值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎兒的大腦中動(dòng)脈指標(biāo)對(duì)比（x- ± s）

3 討論

近年來，隨著國(guó)家二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量逐年上升。對(duì)于高齡產(chǎn)婦而言，其坐骨、恥骨、髂骨已經(jīng)完成骨化，形成固定骨盆，故在分娩過程中易出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)以及難產(chǎn)的情況，這一情況會(huì)增加分娩時(shí)胎兒窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。胎兒窘迫指的是胎兒在子宮中因慢性或急性缺氧所引起的癥狀，在孕晚期中慢性窘迫的發(fā)生率較高。引起胎兒窘迫的因素有很多，包括母體、胎兒、胎盤以及臍帶羊水等方面。高齡產(chǎn)婦除骨盆固定之外，可能會(huì)合并妊娠期并發(fā)癥和多種全身疾病，這為急性缺氧的發(fā)生提供了便利條件，亦會(huì)增加胎兒窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病是引起胎兒窘迫的主要原因。在臨床實(shí)際工作中，以妊娠期高血壓較為常見。若產(chǎn)婦存在先心病，會(huì)影響血液流變學(xué)指標(biāo)，繼而引起胎兒宮內(nèi)窘迫，不利于胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)于合并糖尿病的產(chǎn)婦，若血糖未得到良好的控制，也會(huì)提高胎兒窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若胎兒處于缺氧狀態(tài)，機(jī)體會(huì)通過某些變化來發(fā)揮代償作用，如血氧濃度降低、神經(jīng)反射調(diào)節(jié)、提高交感神經(jīng)興奮度、促進(jìn)激素的產(chǎn)生等，進(jìn)而引起血壓以及胎心率的適應(yīng)性變化，以保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，保證血流量的同時(shí)降低血流阻力[5]。若缺氧癥狀無法得到改善，將會(huì)促進(jìn)無氧糖酵解的發(fā)生，提高酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，使胎兒的血液pH值降低、血鉀上升，繼而對(duì)胎兒的呼吸系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致其吸入羊水過多，在出生后會(huì)導(dǎo)致吸入型肺炎以及窒息的發(fā)生，除吸入羊水外，胎兒也會(huì)過多吸入胎糞，這往往不利于胎兒的生長(zhǎng)以及生命安全。另外，分娩期間當(dāng)宮縮加劇時(shí)，胎頭在下降的過程中會(huì)出現(xiàn)臍帶纏繞的情況，隨著胎頭的不斷下降，臍帶不斷拉緊，若臍帶過短則會(huì)造成胎兒窘迫，影響胎兒的順利娩出。相關(guān)研究指出，胎兒在宮內(nèi)缺氧是引起胎兒窘迫、窒息等不良妊娠結(jié)局的主要原因，在妊娠期間，胎兒長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起嚴(yán)重后遺癥[6]。隨著缺氧狀態(tài)的加劇，有氧呼吸減少，出現(xiàn)糖酵解，增加酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而對(duì)于胎兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，早期診斷鑒別胎兒窘迫對(duì)高齡產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局具有重要意義[7]。

當(dāng)下，臨床在診斷胎兒窘迫時(shí)多采用胎心監(jiān)護(hù)，但因?yàn)樵摍z查結(jié)果以假陽性居多，故胎心監(jiān)護(hù)多起到預(yù)警的作用。隨著彩色多普勒超聲在臨床中的廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)現(xiàn)其能夠結(jié)合器官以及組織中的血流情況來評(píng)估胎兒是否存在臍帶繞頸或缺氧所導(dǎo)致的胎兒窘迫，幫助臨床醫(yī)師根據(jù)胎兒的實(shí)際情況來為產(chǎn)婦選擇合理的分娩方式，有效減少因缺氧所引起的不良妊娠結(jié)局。臍動(dòng)脈是連接胎盤和胎兒相通道，主要進(jìn)行血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)交換，其血流動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響。隨著孕期的增長(zhǎng)，胎兒體積增大，在壓力、胎盤生長(zhǎng)等因素的影響下促進(jìn)絨毛血管數(shù)量上升，進(jìn)而血流量也隨之上升，最終提高了胎盤的循環(huán)壓力，以阻力指數(shù)上升或降低為主要表現(xiàn)[8]。當(dāng)臍動(dòng)脈S/D值＞3時(shí)胎兒窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著該數(shù)值的增加，胎兒窘迫的嚴(yán)重程度也隨之上升[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臍動(dòng)脈的S/D值、PI值、RI值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明當(dāng)胎兒窘迫發(fā)生后，胎兒的缺氧狀態(tài)會(huì)促使臍動(dòng)脈血液流變學(xué)發(fā)生變化，在提高阻力的同時(shí)，促使S/D值上升。大腦中動(dòng)脈供應(yīng)了大部分的半球血流量，當(dāng)缺氧癥狀發(fā)生后，其反應(yīng)較為靈敏。在妊娠階段，隨著胎兒的不斷發(fā)育，大腦中阻力指數(shù)將會(huì)不斷降低，以此保證大腦可接收到所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧癥狀后，缺氧狀態(tài)和酸中毒程度將會(huì)加重，循環(huán)系統(tǒng)在保證心腦供血的同時(shí)，會(huì)調(diào)節(jié)原本的血流分布，進(jìn)而使大腦中動(dòng)脈阻力降低，以提高血容量。本研究結(jié)果顯示，觀察組MCA的S/D值、PI值、RI值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析主要原因在于，在胎兒窘迫發(fā)生后，機(jī)體會(huì)在第一時(shí)間調(diào)節(jié)心腦供血，故大腦中動(dòng)脈血流量發(fā)生改變，腦保護(hù)效應(yīng)消失，從而表現(xiàn)出下降的情況。根據(jù)這一特征，可對(duì)某些胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)處于正常狀態(tài)下，胎兒卻發(fā)生重度缺氧的情況做出解釋[10]。

在一般情況下，隨著孕期的延長(zhǎng)，胎盤循環(huán)阻力降低，血流量上升，胎兒臍動(dòng)脈阻力下降。胎兒腦血管在不斷發(fā)育成熟的過程中需氧量增加，血流阻力下降，腦血流量上升，大腦中動(dòng)脈血流阻力降低。在正常情況下，胎兒的大腦中動(dòng)脈血流阻力＞臍動(dòng)脈血流阻力[11]。常見的導(dǎo)致胎兒缺氧的因素有胎盤三級(jí)絨毛血管分支不足，提高了臍動(dòng)脈阻力，減少了胎盤絨毛和母體交換的氧氣，繼而引起胎兒缺氧。在缺氧狀態(tài)下，胎兒腦部的器官血管出現(xiàn)擴(kuò)張，阻力降低，周圍血管處于緊縮，阻力上升，以保證腦部的正常血液供應(yīng)，這一機(jī)制也被稱為腦保護(hù)效應(yīng)。在腦保護(hù)調(diào)節(jié)機(jī)制下，大腦可保證正常的血液供應(yīng)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胎兒窘迫患兒的臍動(dòng)脈與大腦動(dòng)脈的阻力指數(shù)發(fā)生了顯著變化，但是宮內(nèi)缺氧情況并不明顯；當(dāng)臍動(dòng)脈與大腦動(dòng)脈的阻力指數(shù)無明顯變化時(shí)，宮內(nèi)缺氧情況反而嚴(yán)重[12]。有學(xué)者指出，若臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈發(fā)生異常后，在之后的妊娠期中也無法準(zhǔn)確評(píng)估胎兒的損傷情況[13]。由此可以了解到，評(píng)估任意一個(gè)單一指標(biāo)對(duì)胎兒窘迫的診斷和預(yù)測(cè)均稍片面，而選擇同時(shí)測(cè)量臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈可避免其他因素的影響，更能準(zhǔn)確地反映胎兒缺氧的真實(shí)情況。臍動(dòng)脈可反映周圍血管的血流循環(huán)情況，大腦中動(dòng)脈則可反映顱腦循環(huán)血液變化情況，隨著腦保護(hù)效應(yīng)的出現(xiàn)，臍動(dòng)脈阻力發(fā)生改變，大腦中動(dòng)脈受保護(hù)效應(yīng)的影響變化不明顯，此時(shí)根據(jù)胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈S/D值的變化，可了解當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧后血流動(dòng)力學(xué)的變化情況[14-15]。

根據(jù)上述所言，當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧狀態(tài)時(shí)，臍動(dòng)脈血流將會(huì)出現(xiàn)變化，在一般情況下，臍動(dòng)脈在孕12～14 周時(shí)無舒張期血流，隨著孕周的變化，胎盤發(fā)育成熟后，胎盤絨毛毛細(xì)血管數(shù)量增加，循環(huán)阻力降低，血流量上升，在保證臟器發(fā)育的同時(shí)，可逐漸出現(xiàn)舒張期血流信號(hào)，故根據(jù)臍動(dòng)脈血流頻譜的變化可以早期識(shí)別胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。大腦中動(dòng)脈對(duì)缺氧的反饋相對(duì)靈敏，當(dāng)缺氧發(fā)生后，大腦中動(dòng)脈的變化要早于臍動(dòng)脈，并且在對(duì)機(jī)體重要臟器血流調(diào)節(jié)的同時(shí)，該指標(biāo)將會(huì)呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，從而反饋胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。上述2種指標(biāo)在胎兒窘迫中均具有一定的測(cè)量?jī)r(jià)值，主要在胎兒窘迫中分別表現(xiàn)出前者上升或后者下降的趨勢(shì)。

綜上所述，臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的S/D、RI以及PI對(duì)高齡二胎孕婦胎兒窘迫有一定的臨床意義，建議聯(lián)合臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈進(jìn)行綜合診斷。