王文志 馬培堯

河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450000

急性左心衰竭是臨床上常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病之一，主要由于心臟收縮或舒張功能下降而發(fā)展為全身性系統(tǒng)疾病，以急性肺水腫、器官灌注不足、體液潴留為主要臨床表現(xiàn)，急性左心衰竭導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給其生命安全帶來(lái)嚴(yán)重危害［1-2］。臨床上采用利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)藥物治療，但傳統(tǒng)利尿劑會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉、低血鉀、腎功能不全等不良反應(yīng)［3］。托拉塞米是一種新型的強(qiáng)效利尿劑，可緩解患者的水腫癥狀，減少患者心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能；新活素是利用重組DNA 技術(shù)合成的人類腦利鈉肽，可有效改善患者心功能，抑制心肌纖維化，減少心室重構(gòu)，降低遠(yuǎn)期死亡率。本研究旨在探討新活素聯(lián)合托拉塞米注射劑治療急性左心衰竭的臨床效果，并分析其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2021 年9 月于我院胸痛急救中心救治的急性左心衰竭患者64 例。所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。對(duì)照組男 19 例，女 13 例；年齡 43～75 歲，平均（45.37±5.18）歲；心臟功能NYHA 分級(jí)：Ⅲ級(jí) 21 例，Ⅳ級(jí) 11 例；原發(fā)性疾?。簲U(kuò)張型心肌病11 例，冠心病9 例，糖尿病7例，高血壓5 例。觀察組男17 例，女15 例；年齡41～75歲，平均（45.42±5.21）歲；心臟功能 NYHA 分級(jí)：Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)13 例；原發(fā)性疾?。簲U(kuò)張型心肌病9 例，冠心病7 例，糖尿病10 例，高血壓6 例。兩組患者一般資料間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合急性心力衰竭基層診療指南（實(shí)踐版·2019）［4］中急性左心衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影響檢查確診者；心臟功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；心臟彩超檢查結(jié)果顯示，左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%者；腎小球?yàn)V過(guò)率為30～89mL（/min·1.73m）2者；所有納入患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心肌病者等；重度肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層、惡性心律失常者等；有嚴(yán)重肺功能不全者；合并有急性呼吸窘迫綜合征者；有結(jié)締組織病、自身免疫性疾病者；合并有其他嚴(yán)重器官疾病者。

1.2 治療方法 兩組給予利尿、鎮(zhèn)靜、控制血壓、β 受體阻滯劑、強(qiáng)心治療等常規(guī)藥物治療，并囑咐患者適當(dāng)休息，飲食以低脂低鹽為主。對(duì)照組給予托拉塞米注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，規(guī)格：5mL：50 mg）20mg，注入100mL5%葡萄糖靜脈滴注。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司，規(guī)格：5mg：500U）治療，初始負(fù)荷劑量1.5μg/kg 靜脈推注1～2min，維持劑量0.0075～0.001μg/（kg·min）靜脈滴注3h，根據(jù)患者血壓情況調(diào)整給藥劑量，以0.015μg/（kg·min）持續(xù)滴注21h。給藥期間根據(jù)患者病情給予速尿（20～40mg/d），兩組均連續(xù)治療5d。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)兩組患者治療前、治療30min、2h、6h、12h、24h 后無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、心輸出量（CO）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）及每搏輸出量指數(shù)（SVI）。②比較兩組治療前后心臟功能指標(biāo)。采用多普勒超聲儀及其自帶的容積自動(dòng)分析軟件對(duì)圖像定量分析，測(cè)量患者其左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），分析每搏輸出量（SV）、左心室舒張末期容積（LVEDV），并計(jì)算 LVEF＝SV/LVEDV×100%；測(cè)定治療前后患者6min 步行試驗(yàn)距離（6MWD）。③統(tǒng)計(jì)兩組給藥期間發(fā)生惡心、腹脹、頭痛、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用 t 檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組HR 水平在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組SVRI 在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上低于治療前（P＜0.05），對(duì)照組SVRI 在治療 6h、12h 及 24h 后低于治療前（P＜0.05），且治療30min、2h、12h 及 24h 后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組CO、SVI 水平在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均高于治療前（P＜0.05），對(duì)照組 CO 在治療 6h、12h 及 24h 后高于治療前（P＜0.05），且治療 6h、12h 及 24h 后觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組 SVI 在治療 12h、24h 后高于治療前，且在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組CI 水平在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均高于治療前，且在治療30min、24h 后觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

注：與治療前比，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 治療前 治療30min 后 治療2h 后 治療6h 后 治療12h 后 治療24h 后CO（L/min）對(duì)照組（n＝32） 3.46±0.58 3.58±0.62 3.74±0.65 3.96±0.68* 4.21±0.71* 4.39±0.74*觀察組（n＝32） 3.41±0.56 3.75±0.63* 4.05±0.68* 4.38±0.71*# 4.85±0.74*# 5.25±0.78*#SVRI［dync·sec/（cm5·m2）］對(duì)照組（n＝32） 5030.94±1112.73 4852.81±979.54 4647.93±874.75 4346.93±782.67* 3845.74±648.41* 3445.25±557.17*觀察組（n＝32） 5031.02±1114.69 4348.16±958.03*# 4203.74±853.62*# 4045.43±684.52* 3522.17±583.35*# 3044.37±446.19*#SVI（mmHg）對(duì)照組（n＝32） 30.91±4.52 31.52±4.65 32.17±4.85 32.93±4.91 33.83±5.12* 34.17±5.23*觀察組（n＝32） 31.04±4.57 33.87±4.91*# 35.72±5.19*# 37.07±5.35*# 38.94±5.67*# 40.02±6.16*#HR（次/min）對(duì)照組（n＝32） 124.61±13.25 105.74±11.52* 96.82±10.03* 94.36±9.84* 91.03±9.52* 90.18±9.21*觀察組（n＝32） 124.83±13.31 95.83±10.36*# 87.62±9.74*# 86.09±9.67*# 84.68±9.06*# 85.47±8.86*#CI［L/（min·m2）］對(duì)照組（n＝32） 1.76±0.58 2.04±0.38* 2.12±0.24* 2.18±0.27* 2.11±0.29* 2.14±0.26*觀察組（n＝32） 1.83±0.62 2.32±0.42*# 2.44±0.39* 2.38±0.38* 2.30±0.37* 2.33±0.34*#

2.2 兩組患者治療前后心臟功能比較 治療后兩組患者LVEDD 水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后兩組患者 LVEF、SV、6MWD水平顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后心臟功能比較（）

表2 兩組患者治療前后心臟功能比較（）

注：與治療前比，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 對(duì)照組（n＝32） 觀察組（n＝32）治療前 治療后 治療前 治療后LVEDD（mm） 62.68±8.83 57.32±7.79*# 62.81±8.92 50.74±6.47*#LVEF（%） 34.25±5.73 38.33±6.02*# 34.32±5.81 46.79±6.73*#SV（mL） 50.64±8.75 55.16±9.24*# 50.72±8.79 60.87±9.86*#6MWD（m） 208.57±48.65 254.82±50.41*# 209.04±48.72 317.69±51.63*#

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生惡心2 例，腹脹1 例，頭痛1 例，便秘1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%；觀察組發(fā)生惡心2 例，腹脹2 例，頭痛1 例，便秘1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%。兩組均未發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速患者，且不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝0.110，P＞0.05）。

3 討論

急性左心衰竭具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，其主要是由于心臟收縮力急劇下降，CI 值突然降低，引起血管收縮與舒張間失衡，使心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心肌功能受損，血流動(dòng)力學(xué)及心臟結(jié)構(gòu)異常等，臨床上出現(xiàn)急性肺水腫，致患者呼吸困難，嚴(yán)重影響其生命安全［5］。有研究顯示［6］，傳統(tǒng)利尿劑的劑量與急性左心衰患者死亡率正相關(guān)。長(zhǎng)期服用傳統(tǒng)利尿劑雖然可以減輕患者心臟負(fù)荷，但易發(fā)生低鉀、低鈉血癥及腎功能損傷等不良反應(yīng)。另有研究表明［7］，使用利尿劑發(fā)生利尿抵抗時(shí)，不僅不能緩解心衰患者的癥狀，還會(huì)增加其發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)。因此早期積極控制心衰進(jìn)程，阻止左心室急性重構(gòu)，改善心室功能，是降低急性左心衰病死率的關(guān)鍵。

托拉塞米是一種新型的高效髓袢利尿劑，其通過(guò)腎小管髓袢升支粗段與遠(yuǎn)端曲小管干擾Na+、K+、Cl－同向轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制其重吸收，調(diào)節(jié)滲透壓梯度，促進(jìn)Na+、Cl－排出體外，減少心臟負(fù)荷及壓力，緩解患者的臨床癥狀［8］。急性左心衰患者會(huì)釋放大量的神經(jīng)介質(zhì)，使循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)茶酚胺、血管緊張素、醛固酮等顯著升高，從而引起腎臟缺氧，導(dǎo)致腎臟細(xì)胞死亡及纖維化，引起患者血壓升高、心肌肥厚，對(duì)心肌產(chǎn)生毒性作用。而托拉塞米可抑制醛固酮分泌，抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體的結(jié)合，降低其活性，改善心臟交感神經(jīng)活動(dòng)，從而減輕心室重塑［9］。

新活素是由32 個(gè)氨基酸組成的肽鏈，與內(nèi)源性腦利鈉肽作用機(jī)制相同，可以抑制醛固酮分泌及細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制鈉的重吸收，另外對(duì)集合管細(xì)胞具有高度親和性，抑制這些細(xì)胞對(duì)鈉的吸收，并抑制近曲小管對(duì)鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加鈉的排出［10］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者LVEDD 水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，治療后兩組患者LVEF、SV、6MWD 水平顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，提示新活素聯(lián)合托拉塞米注射劑治療急性左心衰竭可有效改善患者心臟功能。急性左心衰患者由于肺毛細(xì)血管楔壓升高，CI 降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、呼吸困難等臨床癥狀。新活素可通過(guò)抑制纖維化與炎癥基因的表達(dá)，降低心肌纖維化，減少心室重構(gòu)，從而調(diào)節(jié)患者血流動(dòng)力學(xué)，改善腎功能及心臟功能；還可以松弛血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕心臟負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，兩組HR 水平在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均顯著低于治療前，且在觀察組顯著低于對(duì)照組，觀察組SVRI 在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上顯著低于治療前，對(duì)照組SVRI 在治療6h、12h及 24h 后顯著低于治療前，且治療 30min、2h、12h 及 24h后觀察組顯著低于對(duì)照組；觀察組CO、SVI 水平在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均顯著高于治療前，對(duì)照組CO 在治療6h、12h 及24h 后顯著高于治療前，且治療6h、12h及24h 后觀察組顯著高于對(duì)照組，對(duì)照組SVI 在治療12h、24h 后顯著高于治療前，且在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上觀察組顯著高于對(duì)照組，兩組CI 水平在治療后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均顯著高于治療前，且在治療30min、24h后觀察組顯著高于對(duì)照組，提示新活素聯(lián)合托拉塞米注射劑可有效糾正急性左心衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂。有研究顯示［11］，傳統(tǒng)排鈉利尿劑的互補(bǔ)使用使低血壓、低鈉血癥等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究中兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在托拉塞米的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用新活素并未增加患者的不良反應(yīng)。

綜上，新活素聯(lián)合托拉塞米注射劑治療急性左心衰竭可有效糾正患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善患者心臟功能，且安全性較高，但本研究存在樣本量較小，且觀察時(shí)間較短等不足，臨床上需進(jìn)一步深入研究。