蘇玉杰 錢潤(rùn)霞 秦 竹

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

更年期抑郁癥是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)的精神障礙性疾病，是指人體各項(xiàng)生理功能由旺盛轉(zhuǎn)向衰老的過(guò)程中，因精神、心理及激素等因素綜合而致的一組臨床綜合征[1]。本病在臨床上多發(fā)于45～55 歲女性，患者以情緒低落、思維遲緩及意志活動(dòng)減退等為主要表現(xiàn)，影響患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至有自殺傾向[2]。目前，西醫(yī)主要采用抗抑郁藥及雌激素替代療法治療本病[3，4]，雖能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但上述治療所用藥物多存在嚴(yán)重的毒副作用，且停藥后臨床復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致患者依從性較差[5]。中醫(yī)并無(wú)更年期抑郁癥之病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟躁”“不寐”及近現(xiàn)代中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”或“經(jīng)斷前后諸癥”等范疇。目前中醫(yī)多認(rèn)為腎虛為本病之本，肝郁、氣機(jī)逆亂，引發(fā)多臟腑功能紊亂為本病之標(biāo)，患者陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)郁滯，終成此病。

秦竹教授為全國(guó)高等中醫(yī)藥學(xué)校教學(xué)名師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家全民健康素養(yǎng)巡講專家，云南省名中醫(yī)，云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，長(zhǎng)期堅(jiān)持從事教學(xué)臨床工作，積累了治療婦科疾病和心身疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。作者跟診發(fā)現(xiàn)，秦竹教授治療更年期抑郁患者，在改善更年期抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量方面有較好療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 更年期抑郁癥基本病機(jī)

劉艷玲等[6]認(rèn)為本病的病理基礎(chǔ)為肝腎漸虧，而以憂思過(guò)度、氣郁痰蒙為病因?qū)е屡K腑陰陽(yáng)功能失調(diào)，心神失守，憂思郁結(jié)而發(fā)病。馬靜等[7]認(rèn)為：本病的常見(jiàn)致病原因是情志內(nèi)傷，心、肝、脾、腎等臟腑虧虛，在氣血失和的基礎(chǔ)上，情志刺激而發(fā)病。

秦竹教授則認(rèn)為更年期抑郁癥主要以虛為本，以郁為標(biāo)。病變首先在腎，繼則影響肝脾心肺，最終五臟受累。更年期抑郁癥發(fā)作次數(shù)和時(shí)間無(wú)規(guī)律性，病程長(zhǎng)短不一，短者數(shù)月，長(zhǎng)者可遷延數(shù)年至十?dāng)?shù)年不等，多發(fā)于45～55 歲女性，按照《素問(wèn)·上古天真論》云：“……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。婦女49 歲前后，卵巢早衰、雙側(cè)卵巢切除或放療的患者該病的發(fā)病年齡還可提前。該病患者普遍存在腎氣漸虛，沖任二脈氣血漸衰，天癸將絕或早絕，在此生理轉(zhuǎn)折期，內(nèi)外環(huán)境相互影響，如平素性情抑郁，多愁善感，或素有痼疾，或社會(huì)家庭工作環(huán)境影響，內(nèi)外因共同作用，導(dǎo)致腎的陰陽(yáng)失調(diào)，引發(fā)更年期抑郁癥。秦竹教授結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，女子以陰血為用，婦女若先天不足，或早婚、房事不節(jié)，流產(chǎn)墮胎，都可損傷腎氣，耗傷氣血。腎陰虛是更年期抑郁癥的根本。

肝腎同源，由于腎陰虧虛，肝血?jiǎng)t不足，肝失濡養(yǎng)，不能正常疏泄，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，導(dǎo)致悶悶不樂(lè)、郁郁寡歡、憂思不解、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或煩躁易怒等癥。

肝屬木，脾屬土，若木克土，即出現(xiàn)肝氣犯脾，加之平素或過(guò)食肥甘、或飲食偏嗜，或寒溫失宜，脾失運(yùn)化，運(yùn)化水谷功能受損，則食谷不消，運(yùn)化水濕的功能低下，則痰濕內(nèi)生，形成食郁、痰郁、濕郁，諸郁共阻氣機(jī)，出現(xiàn)脘腹脹滿，噯氣吞酸，默默不欲飲食，或咽中如有異物梗塞。如《傷寒論》中有“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或心下悸”以及《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有“婦人咽中如有炙臠，咳之不出，咽之不下”等相關(guān)記載。

若肝腎陰血不足，加之氣血生化乏源，陰血化生不足，則心失所養(yǎng)，若遇所愿不遂，家庭不睦，遭遇不幸等精神因素，則見(jiàn)心悸、短氣、自汗、心煩、悲傷哭泣，哭笑無(wú)常等癥。如《傷寒論》中有“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”相關(guān)記載。

若腎陰不足，金水不能相生，肺主氣司呼吸的功能受損，患者也會(huì)出現(xiàn)氣短，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)喘促急發(fā)，兼見(jiàn)口唇四肢麻木，猶如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過(guò)度換氣綜合征。

2 方從法出 選方用藥

腎為先天之本，主藏精氣，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的根本。婦女發(fā)育到一定時(shí)期，腎氣旺盛，天癸成熟，沖任通盛，才有月經(jīng)和孕育的可能；若腎氣不足，沖任虧損，就會(huì)發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜諸方面的疾病。因此補(bǔ)腎滋腎是治療婦科病的一個(gè)重要原則。秦竹教授認(rèn)為更年期抑郁癥主要是腎虛為本，郁結(jié)為標(biāo)，涉及五臟。應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，予以滋陰補(bǔ)腎，疏肝解郁，健脾寧心。在處方用藥上，針對(duì)“虛郁渾然一體”的病機(jī)，秦教授選用的基礎(chǔ)方藥為熟地黃、山藥、茯苓、炒澤瀉、山萸肉、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、人參、當(dāng)歸、制遠(yuǎn)志、石菖蒲、白芍、竹茹、炒酸棗仁、茯神、茯苓、龍骨、合歡皮、醋柴胡、醋香附等?？梢?jiàn)該方是由六味地黃丸、二至丸、安神定志丸、無(wú)憂湯加味組成。六味地黃丸出自錢乙的《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉組成，共奏滋陰補(bǔ)腎之功。二至丸由女貞子、墨旱蓮組成，具有補(bǔ)益肝腎，滋陰止血之功，用于肝腎陰虛之眩暈耳鳴，咽干鼻燥，腰膝酸痛，月經(jīng)量多。安神定志丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，由茯苓、茯神、人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒、朱砂組成，具有寧心保神、安神定志的作用。秦教授在運(yùn)用安神定志丸時(shí)常因龍齒物稀且價(jià)昂，故常用龍骨代替；又因朱砂有毒，且本病療程較長(zhǎng)，為防中毒，故一般不用。無(wú)憂湯出自陳士鐸的《辨證錄》，由人參、當(dāng)歸、白芍、竹茹、炒酸棗仁組成。方中人參健脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝以補(bǔ)膽虛；白芍入肝入膽，滋腎養(yǎng)陰；佐以棗仁安神；竹茹除煩安神。全方配伍能益氣補(bǔ)肝血，而達(dá)調(diào)理臟腑陰陽(yáng)之功，秦教授曾觀察無(wú)憂湯治療抑郁癥患者總有效率為92.5%[8]，另秦教授還觀察到無(wú)憂湯能夠明顯改善抑郁模型大鼠的行為學(xué)障礙[9]。

六味地黃丸合二至丸重在滋陰補(bǔ)腎，安神定志丸和無(wú)憂湯重在健脾養(yǎng)血安神，疏肝解郁力度尚顯不足，秦教授遇到肝郁明顯者，常加入合歡皮、醋柴胡、醋香附以加強(qiáng)疏肝解郁之力。伴有出汗較多者加浮小麥、五味子、牡蠣。火旺者加知母、黃柏，取滋陰瀉火的知柏地黃丸之意。頑固失眠者，秦教授還常加入天麻、蓮子、丹參以安神助眠。上方合用，再加上患者依從，往往能取得較好療效。

另外，秦竹教授也十分注重食療保健養(yǎng)生。嵇康在《養(yǎng)生論》中記載“合歡蠲忿，萱草忘憂”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載合歡皮“主安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”。忘憂草又名金針菜、檸檬萱草，黃花菜，東晉張華在《博物志》一書(shū)中說(shuō)：“萱草，食之令人好歡樂(lè)，忘憂思，故曰忘憂草?！倍娌莼ㄓ志哂谐_(kāi)夜合的特性，能順乎自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，入夜則瞑，入晝則寤，古人取其同氣相求，同類相應(yīng)，用其治療不安寐和憂愁?！对颇现胁菟庍x》云：黃花菜具有鎮(zhèn)靜，利尿，消腫之功。因此秦教授也常給該病患者推薦藥食兩用之品，如合歡花、黃花菜、枸杞子、大棗、麥冬等，達(dá)到藥食兩用，相得益彰的目的。

3 醫(yī)案舉隅

李某，女，54 歲，2018 年4 月18 日初診。主訴“絕經(jīng)伴手足心熱4 年，加重伴情緒低落半年”。4 年前患者月經(jīng)停止來(lái)潮，出現(xiàn)手足心熱、面部烘熱，盜汗，失眠，心煩易怒，間斷中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。半年前因家庭瑣事，上述癥狀加重，并出現(xiàn)情緒低落，郁郁寡歡，曾有輕生念頭?？滔乱?jiàn)：手足心熱，失眠多夢(mèng)，心悸易驚，郁郁寡歡，多愁善感，口干，不思飲食，時(shí)有盜汗，頭暈，腰膝酸軟，小便頻，大便稀軟，舌淡暗、苔白，脈細(xì)弦。辨證為腎虛肝郁、心脾兩虛。擬疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，寧心安神。方藥如下：熟地黃20 g，山藥20 g，茯苓20 g，炒澤瀉20 g，牡丹皮20 g，山萸肉20 g，知母20 g，黃柏15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，遠(yuǎn)志20 g，石菖蒲15 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁20 g，茯神30 g，五味子10 g，丹參30 g，浮小麥50 g，煅龍骨30 g（先煎），醋柴胡20 g，醋香附15 g，黨參30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g。4 劑，上方加水浸泡30 min，文火煎煮30 min，取汁約400 mL；二煎煮取400 mL，兩煎混合，每次飯后服200 mL，早晚各1 次，每劑服用2 d。

二診：服藥4 劑后，手足心熱、汗出好轉(zhuǎn)，仍眠差，情緒低落，舌淡暗、苔白，脈細(xì)弦。守方繼服，予加大安神力度，酸棗仁加量，并加用天麻、蓮子。具體如下：熟地黃20 g，山藥20 g，茯苓20 g，炒澤瀉20 g，牡丹皮20 g，山萸肉20 g，知母20 g，黃柏15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，遠(yuǎn)志20 g，石菖蒲15 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁30 g，茯神30 g，五味子10 g，丹參30 g，浮小麥50 g，煅龍骨30 g（先煎），醋柴胡20 g，醋香附15 g，黨參30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，天麻30 g，蓮子30 g。8 劑，上方加水浸泡30 min，文火煎煮30 min，取汁約400 mL；二煎煮取400 mL，兩煎混合，每次飯后服200mL，早晚各1 次，每劑服用2 d。服藥后電話隨訪，患者手足心熱、睡眠、情緒均明顯好轉(zhuǎn)，予逍遙丸善后。

按語(yǔ)：該患者以 “ 絕經(jīng)伴手足心熱4 年，加重伴情緒低落半年” 為主訴，診為更年期抑郁癥患者。應(yīng)屬中醫(yī)學(xué) “絕經(jīng)前后諸癥” “郁證” 等范疇。本病之本在腎，常累及心、肝、脾等臟，也有波及肺者，致使本病證候復(fù)雜。該案選用知柏地黃湯為主方滋陰補(bǔ)腎清虛熱；加用二至丸以滋腎陰；安神定志丸及無(wú)憂湯以健脾寧心、安神定悸，天麻定驚安神，蓮子健脾安神，丹參養(yǎng)血安神；合歡皮、醋柴胡、醋香附疏肝解郁；浮小麥、五味子、煅龍骨以止汗，秦教授始終不忘固護(hù)脾胃，加入炒二芽，體現(xiàn)了 “ 土厚則木榮” 的深層含義。另外，秦教授也很注重患者的心理疏導(dǎo)，心身同治，故能切合病機(jī)，收到良效。