姜麗萍 李春艷※ 王鶯燕 孟 華 段志軍

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 大連 116044）

臨床診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，是醫(yī)學(xué)院校一門很重要的專業(yè)課，是臨床內(nèi)、外、婦、兒各科的基礎(chǔ)課程。隨著我國高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的不斷深入，新的教學(xué)模式紛紛涌現(xiàn)。探索適合于診斷學(xué)課程的教學(xué)方法和考核手段，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，一直是臨床教師積極思考的問題。本文嘗試研究多元化教學(xué)方法及形成性評(píng)價(jià)體系在臨床診斷學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐操作能力。

1 臨床診斷學(xué)課程教學(xué)現(xiàn)狀

臨床診斷學(xué)是一門培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和臨床思維方法的橋梁性學(xué)科，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和應(yīng)用性。由于臨床診斷學(xué)知識(shí)繁雜，許多名詞、術(shù)語比較生疏，初學(xué)者難以掌握要領(lǐng)。尤為重要的是，診斷學(xué)要求培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作技能，需要學(xué)生反復(fù)動(dòng)手實(shí)踐才能獲得。然而傳統(tǒng)的教學(xué)方法受到上課時(shí)間、場地、教學(xué)條件等的限制，及當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療糾紛增多和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求等原因，造成學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少，臨床技能培訓(xùn)受限[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師、課堂、教材為中心，重視通過課堂教學(xué)對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)化知識(shí)傳授，缺少靈活多樣的教學(xué)方式，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。當(dāng)前的臨床診斷學(xué)教學(xué)模式在課程安排、教學(xué)內(nèi)容和方法、考核方式等方面暴露出一系列急需解決的問題。

因此，有必要改革傳統(tǒng)的臨床診斷學(xué)教學(xué)模式，綜合傳統(tǒng)課堂教學(xué)與問題討論式教學(xué)、模擬教學(xué)，并充分運(yùn)用現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段，探索實(shí)施能夠強(qiáng)化理論和實(shí)踐教學(xué)、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的多元化教學(xué)模式和考核評(píng)價(jià)體系，以提高診斷學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量。

2 多元化教學(xué)方法的實(shí)施

多元化教學(xué)方法是教師在教學(xué)過程中將多種教學(xué)手段綜合運(yùn)用的一種教學(xué)方法。近幾年來，我們實(shí)施了多元化教學(xué)模式改革，實(shí)踐結(jié)果表明，多元化教學(xué)在臨床診斷學(xué)的教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢，取得顯著的教學(xué)效果。

2.1 PBL 教學(xué) PBL 教學(xué)，即以問題為中心的教學(xué)（Problem-based learning，PBL），以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，在教師引導(dǎo)下，通過自主學(xué)習(xí)和集體討論來分析、解決問題。PBL 教學(xué)具有開放性、廣泛性、靈活性、交互性等特點(diǎn)，在促進(jìn)運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題方面有著非常突出的優(yōu)勢[2]。一項(xiàng)針對(duì)國內(nèi)外關(guān)于PBL 教學(xué)法對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)效果的薈萃分析表明，PBL教學(xué)法可提高學(xué)生的理論考試成績、臨床操作成績，對(duì)于學(xué)生綜合素質(zhì)、學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性以及解決問題能力的培養(yǎng)均有幫助和提高[3]。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，PBL 教學(xué)模式所帶來的優(yōu)勢正被國內(nèi)外廣大臨床教育工作者所重視。但是，由于PBL 教學(xué)法存在需要占用師生大量的時(shí)間和精力，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，學(xué)生不太容易適應(yīng)等方面的缺點(diǎn)及不足，其應(yīng)用受到一定限制。

2.2 模擬化教學(xué) 電子模擬人教學(xué)系統(tǒng)是多媒體技術(shù)與電子模擬人相結(jié)合的診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式。模擬技術(shù)因其安全、高效、節(jié)約教學(xué)資源等優(yōu)勢，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用[4]。通過電子計(jì)算機(jī)等先進(jìn)手段，可以在一定程度上再現(xiàn)臨床上真實(shí)情況，使學(xué)生很好地完成從理論課堂到臨床實(shí)踐的過渡。心肺聽診教學(xué)系統(tǒng)及腹部觸診模擬人應(yīng)用多媒體技術(shù)，將正?；虍惓５捏w征，通過多媒體技術(shù)展現(xiàn)在模擬人身上，實(shí)驗(yàn)課上教師根據(jù)教學(xué)需要挑選出重點(diǎn)、典型體征，讓學(xué)生利用模擬人反復(fù)進(jìn)行檢體訓(xùn)練及異常體征練習(xí)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量和效果[5]。

在當(dāng)前床邊教學(xué)受限的情況下，模擬化教學(xué)彌補(bǔ)了教學(xué)資源不足的問題。但模擬教學(xué)也有一定的局限性，比如，部分體征失真，缺乏實(shí)際病例的整體性，缺乏溝通交流等。因此，模擬教學(xué)不能完全取代床旁教學(xué)。

2.3 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué) 翻轉(zhuǎn)課堂是美國率先推出的一種以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)模式，其基本點(diǎn)就是顛倒了傳統(tǒng)的以授課為中心的學(xué)習(xí)順序，學(xué)生在上課之前先觀看教學(xué)視頻，課堂上在教師的指導(dǎo)下完成討論學(xué)習(xí)。教學(xué)組在臨床診斷學(xué)實(shí)習(xí)課教學(xué)中成功構(gòu)建了翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模型，將翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)——心肺腹查體及異常體征訓(xùn)練部分。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下，學(xué)生在課下及理論課上完成知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)，在課堂上利用多媒體模擬系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)手實(shí)踐，鞏固對(duì)查體、技能操作等技能的掌握[6]。國內(nèi)學(xué)者[7，8]也有同樣的嘗試，以翻轉(zhuǎn)課堂模式為基礎(chǔ)，將模擬教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂有機(jī)融合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力、思維能力以及實(shí)踐能力。

翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施需要計(jì)算機(jī)硬件和軟件的支持，需要投入更多的師資力量，要求學(xué)生具有良好的自主學(xué)習(xí)能力。因此，受教學(xué)條件、師資力量、傳統(tǒng)的教學(xué)習(xí)慣等因素的制約，翻轉(zhuǎn)課堂在我國的實(shí)施面臨著挑戰(zhàn)。

3 形成性評(píng)價(jià)體系的建立

形成性評(píng)價(jià)指在教學(xué)過程即學(xué)生知識(shí)、綜合技能、態(tài)度等形成過程中對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)展的評(píng)價(jià)，為正在進(jìn)行的教育活動(dòng)提供信息反饋，監(jiān)控學(xué)生知識(shí)與綜合技能的提升[9]。形成性評(píng)價(jià)是一種動(dòng)態(tài)的、實(shí)時(shí)的評(píng)價(jià)，注重對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)和教師教學(xué)2 個(gè)方面內(nèi)容的反饋，包括對(duì)教師及學(xué)生的評(píng)價(jià)、教學(xué)過程中的評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)信息的及時(shí)反饋。在醫(yī)學(xué)教育改革中，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)形成性評(píng)價(jià)有助于臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

我們?cè)谂R床診斷學(xué)的教學(xué)改革中，初步建立了形成性評(píng)價(jià)體系，應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)過程中學(xué)生的綜合考核。包括平時(shí)成績、階段性測試、理論測試、操作測試、教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)、學(xué)生對(duì)教學(xué)過程的評(píng)價(jià)等，并制定具體的量化指標(biāo)。形成性評(píng)價(jià)有利于醫(yī)學(xué)生從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和積極參與者，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，帶教教師能夠?qū)虒W(xué)中存在的問題深入反思，并提出解決問題的方法與策略，有利于提高師資水平和教學(xué)質(zhì)量[10]。

4 多元化教學(xué)模式及形成性評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建與實(shí)施

4.1 課前教學(xué)設(shè)計(jì) 組建診斷學(xué)理論授課及實(shí)習(xí)課帶教教師團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，編寫教案，集體備課，編制課堂測試題、課后作業(yè)題；根據(jù)各章節(jié)特點(diǎn)編制PBL 案例、設(shè)計(jì)問題；制作錄制教學(xué)視頻、視聽材料及多媒體課件；制定各項(xiàng)考核的量化指標(biāo)，制作調(diào)查問卷。PBL 小班課學(xué)生提前分組，每組8～10 人，選1 名學(xué)生做組長。

4.2 課堂教學(xué)過程

4.2.1 PBL 教學(xué)步驟 授課教師在上課前1 周將案例及問題交給學(xué)生，學(xué)生復(fù)習(xí)教材、查閱參考文獻(xiàn)。課堂教學(xué)過程：以學(xué)生為主體，完成病例分析，學(xué)生采取自由討論的方式回答相關(guān)問題?？偨Y(jié)階段：教師對(duì)學(xué)生闡述的觀點(diǎn)和討論情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)重點(diǎn)，對(duì)知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行歸納概括。

4.2.2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué) 教師在翻轉(zhuǎn)課堂部分上課前1 周將教學(xué)視頻、多媒體材料通過微信群發(fā)給學(xué)生，學(xué)生上課前自行觀看相應(yīng)模塊的內(nèi)容。課堂上首先針對(duì)課前學(xué)習(xí)的材料進(jìn)行測試，隨后教師對(duì)本模塊學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，以及測試中存在的問題進(jìn)行講解分析。然后給出相關(guān)的病例題，學(xué)生完成病例討論，教師做出總結(jié)評(píng)價(jià)。每個(gè)模塊學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師布置作業(yè)，下次上課時(shí)指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生的作業(yè)情況做點(diǎn)評(píng)并給出成績。

4.2.3 實(shí)習(xí)課教學(xué)步驟（1）分時(shí)段講解式授課：要講授的內(nèi)容包括心、肺、腹部檢體部分，每一部分為一次課的內(nèi)容，每一次課又根據(jù)教學(xué)內(nèi)容分成幾個(gè)模塊，帶教教師做講解、示范。（2）多媒體模擬化教學(xué)：各組學(xué)生之間首先2 人一組進(jìn)行正常查體練習(xí)，然后各自應(yīng)用多媒體模擬人進(jìn)行異常體征查體訓(xùn)練，教師進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正學(xué)生的手法錯(cuò)誤。

4.3 教學(xué)效果的考核與形成性評(píng)價(jià) 形成性評(píng)價(jià)體系具體內(nèi)容：平時(shí)成績、課堂評(píng)價(jià)、階段性測試、理論測試、操作測試和問卷調(diào)查。平時(shí)成績：包括課堂評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、課后作業(yè)，占期末總成績的20%。操作測試：采用心肺聽診、腹部查體電子模擬人系統(tǒng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行心、肺、腹查體基本技能的操作測試，占20%。階段性測試：每一章學(xué)習(xí)結(jié)束進(jìn)行測試，占20%。期末診斷學(xué)理論測試：占總成績的40%。調(diào)查問卷：課程教學(xué)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)教學(xué)視頻資料、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、實(shí)踐操作水平、課堂討論效果、培養(yǎng)探究學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力等方面的滿意度進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，調(diào)查的主要目的是了解學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)學(xué)習(xí)狀況和存在的問題，為改革傳統(tǒng)教學(xué)模式提供參考。階段測試及期末理論測試后，教師對(duì)測試情況進(jìn)行分析，總結(jié)在教學(xué)過程中存在哪些問題，形成反饋報(bào)告。

5 多元化教學(xué)模式及形成性評(píng)價(jià)體系的優(yōu)勢及現(xiàn)實(shí)意義

多元化教學(xué)模式結(jié)合了傳統(tǒng)課堂教學(xué)、分時(shí)段講解式授課、PBL、翻轉(zhuǎn)課堂、模擬教學(xué)多種教學(xué)方法，根據(jù)診斷學(xué)各個(gè)章節(jié)課程的特點(diǎn)，靈活選擇教學(xué)法，充分發(fā)揮模擬教學(xué)在學(xué)生查體訓(xùn)練中的優(yōu)勢，體現(xiàn)以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)，提高動(dòng)手實(shí)踐操作能力，有利于提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。我們的教學(xué)實(shí)踐結(jié)果顯示，通過問卷調(diào)查，90%以上的學(xué)生喜歡這種新的教學(xué)方法，操作測試100%優(yōu)秀，理論成績優(yōu)秀率達(dá)90%以上。充分體現(xiàn)了多元化教學(xué)方法在臨床診斷學(xué)教學(xué)中有傳統(tǒng)教學(xué)模式無法比擬的優(yōu)勢。

利用形成性評(píng)價(jià)體系對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程和教師的教學(xué)情況進(jìn)行考核，通過評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)過程來促進(jìn)學(xué)生重視實(shí)踐，有利于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力。形成性評(píng)價(jià)體系是一種師生雙方參與的互動(dòng)式學(xué)習(xí)體系，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)地位，有利于師生利用反饋信息來調(diào)整自己的教學(xué)或?qū)W習(xí)活動(dòng)，從而提高整體教學(xué)水平。

6 結(jié)語

臨床診斷學(xué)是一門具有較強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性的學(xué)科，教學(xué)過程中既要求掌握大量的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又要學(xué)會(huì)問診、查體、病歷書寫、臨床常用診斷技術(shù)等各種臨床基本技能。在臨床診斷學(xué)的教學(xué)過程中，將模擬教學(xué)、以問題為中心的學(xué)習(xí)及基于網(wǎng)絡(luò)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)相結(jié)合，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)模式，同時(shí)利用形成性評(píng)價(jià)體系進(jìn)行考核，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和臨床思維能力。將多元化教學(xué)模式及形成性評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于臨床診斷學(xué)的教學(xué)，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平的不斷提高，需要在實(shí)踐中加以完善并推廣。