賴寅潔，劉珍秀，李安洪

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610000；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川綿陽 621000）

卒中后運動性失語（Broca失語）是由于腦血管疾病損傷優(yōu)勢半球額下回后部的相關(guān)定位區(qū)域病變后的常見癥狀之一，也是卒中后失語癥最常見的類型[1-2]。卒中后運動性失語患者以口語表達障礙為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)[3]。治療上國內(nèi)外多采用腦血管病常規(guī)藥物治療配合言語功能康復(fù)訓(xùn)練[4-6]，不足在于無對癥藥物且單純的言語康復(fù)訓(xùn)練療程很長。近年來研究顯示，針灸治療卒中后運動性失語療效顯著[7-8]，各派醫(yī)家提出了不同的組穴方法，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過對卒中后運動性失語相關(guān)文獻研究，旨在總結(jié)此病臨床選穴組穴規(guī)律，為治療提供一定的參考，推廣針灸的廣泛應(yīng)用。

1 文獻資料與方法

1.1 資料來源 選用2000年1月1日～2021年11月31日中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKⅠ）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（ⅤⅠP）、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫公開發(fā)行的關(guān)于針刺治療卒中后運動性失語的臨床中英文文獻。

1.2 檢索方法 中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKⅠ）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（ⅤⅠP）以“卒中后運動性失語or中風(fēng)后運動性失語”and“針刺or針灸or針”為主題詞檢索；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase以“acupuncture”and“motor aphasia or broca aphasia”為主題詞檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 文獻類型 文獻為針刺治療卒中后運動性失語的臨床研究，包含隨機對照研究、臨床病例觀察、臨床醫(yī)師經(jīng)驗總結(jié)。

1.3.2 研究對象 明確診斷為卒中后運動性失語的患者。

1.3.3 干預(yù)措施 以十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴、頭針穴、舌針穴、經(jīng)驗穴為治療主穴及配穴，以毫針針刺、電針、三棱針為治療方式，以不多于四種方法結(jié)合治療卒中后運動性失語為治療方案。若文獻中出現(xiàn)多種處方，選用統(tǒng)計療效較高的處方。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、理論探討、Meta分析、數(shù)據(jù)挖掘、文獻研究和病例對照類文獻；②同一數(shù)據(jù)來源的文獻；③無明確的針灸處方或定位腧穴；④干預(yù)措施為皮內(nèi)針、浮針、穴位貼敷等；⑤研究不同針刺手法的文獻。

1.5 資料篩選 按照上述方法檢索出文獻后，通過閱讀題目和摘要，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行篩選；保留全文的文獻，再進行全文閱讀進行二次篩選，最終納入68篇文獻，詳情見圖1。提取文獻中的針刺處方等信息，錄入Excel電子表格中。參照《腧穴名稱與定位》，對腧穴的名稱、定位、歸經(jīng)和特定穴等進行規(guī)范。使用Excel對數(shù)據(jù)進行排序等相關(guān)處理；使用SPSS26.0對數(shù)據(jù)進行腧穴間的聚類分析；使用SPSS Modeler18.0對數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結(jié)果分析

2.1 描述性分析 共納入標(biāo)準(zhǔn)文獻68篇，中文文獻64篇，英文文獻4篇。從干預(yù)措施的角度分析，使用Ⅰ聯(lián)治法有19篇，使用Ⅱ聯(lián)治法有40篇，使用Ⅲ聯(lián)治法有8篇，使用Ⅳ聯(lián)治法有1篇，多以針、藥、康復(fù)訓(xùn)練等手段交叉配合使用。

2.2 穴位頻次分析 共納入標(biāo)治療卒中性運動性失語的68個針灸處方，共使用88種腧穴，累計使用頻次393次，其中使用頻次前五的穴位降序排列依次是金津、廉泉、玉液、百會、上廉泉，使用頻次排列前15位的穴位詳見表1。2.3穴位歸經(jīng)分析 將68個針灸處方里的腧穴進行歸經(jīng)后頻次分析，結(jié)果顯示：所用腧穴廣泛涉及經(jīng)外奇穴、任督二脈以及十二經(jīng)腧穴。經(jīng)外奇穴被大量選用，使用頻次最高（115次），涉及腧穴最多（13個），以經(jīng)外奇穴中的金津、玉液出現(xiàn)頻次最多；任脈過咽喉、督脈入腦可廣泛應(yīng)用于此病的治療中，研究中督脈出現(xiàn)頻次高（70次），涉及相關(guān)腧穴多（11個）；十二經(jīng)脈中以膽經(jīng)腧穴應(yīng)用頻次較高（39次），涉及腧穴較多（10個）。詳見表2。

表1 針刺治療卒中后運動性失語的高頻穴位頻次分析

表2 針刺治療卒中后失語穴位歸經(jīng)頻次分析

2.4特殊針穴分析 針對卒中后運動性失語的治療方式多樣，納入的68個針灸處方中，廣泛使用頭針穴和舌針穴，尤以頭針穴頻次最高，說明基于西醫(yī)解剖學(xué)的體表投影理論也是針刺選穴的一種臨床思路，并且療效顯著。詳見表3。

表3 針刺治療卒中后運動性失語的特殊針穴頻次分析

2.5 穴位分布分析 根據(jù)88種腧穴的所處部位從上到下可分為頭部、頸項部、面部、舌部、上肢部、背部、下肢部。結(jié)果顯示，針刺治療卒中后運動性失語主要在頸項部、頭部、舌部等采用近部取穴，同時也重視四肢部、背部腧穴的遠部取穴。詳見表4。

表4 針刺治療卒中后運動性失語的腧穴分布分析

2.6 特定穴應(yīng)用分析 將針灸處方中的腧穴按特定穴分類顯示，本研究中共涉及7種特定穴，包括五輸穴、絡(luò)穴、背俞穴、原穴、下合穴、八脈交會穴、八會穴，其中五輸穴應(yīng)用廣泛，療效顯著。排名較前的特定穴是通里、心俞。詳見表5。

表5 針刺治療卒中后運動性失語的特定穴分析

2.7 穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)分析，根據(jù)腧穴關(guān)聯(lián)鏈接數(shù)1～28的范圍，選取鏈接數(shù)＞5的關(guān)聯(lián)組合，設(shè)置鏈接數(shù)＞20為強鏈接，線粗與高關(guān)聯(lián)性呈正相關(guān)，各關(guān)聯(lián)組合的強弱聯(lián)系詳見圖2，“金津-玉液”相關(guān)性最高，其次降序排名前四分別是“金津-廉泉-玉液”“百會-廉泉”“上廉泉-旁廉泉”“金津-上廉泉-玉液”。設(shè)置信度＞98%，按支持度降序排列得到表6。

表6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則表

圖2 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.8 高頻腧穴的聚類分析 應(yīng)用SPSS26.0對Excel中得到的高頻腧穴進行聚類分析，得到圖3。結(jié)果顯示，按照10個聚類群來劃分，可得出3個有效聚類群：金津-玉液，風(fēng)池-完骨，上廉泉-旁廉泉;當(dāng)距離取25時，可分為三大群集，第一群集包括金津、玉液、三陰交、水溝、啞門、風(fēng)池、完骨、上廉泉、旁廉泉，第二群集包括百會、四神聰、廉泉、通里，第三群集包括頂顳前斜線下2/5。

圖3 高頻穴位聚類分析圖

3 討論

卒中后運動性失語可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)中“語謇”、“舌強”的范疇，最早見于《素問·大奇論》“心脈小堅急，皆鬲偏枯，……，不瘖舌轉(zhuǎn)，可治”。各代醫(yī)家認(rèn)為此病病機為本虛標(biāo)實，與“風(fēng)、火、痰、瘀”相關(guān)，病位在舌、腦，與五臟關(guān)系密切。現(xiàn)代理論認(rèn)為大腦中動脈或大腦前動脈閉塞損傷言語相關(guān)的傳導(dǎo)通路引起B(yǎng)roca失語?；跀?shù)據(jù)挖掘技術(shù)，結(jié)合中西醫(yī)理論，針刺治療卒中后運動性失語選穴有如下規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示治療基于經(jīng)絡(luò)辨證，因病辨經(jīng)、循經(jīng)選穴，所選高頻腧穴與常用經(jīng)脈有一致性，體現(xiàn)了針效特異性的循經(jīng)性。此病首選金津、玉液等經(jīng)外奇穴，具有特殊的對癥療效。金津、玉液位于舌系帶兩側(cè)靜脈上，穴位解剖淺層有舌神經(jīng)和舌深靜脈干經(jīng)過，深層有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌動脈分布，采用點刺放血可通過刺激神經(jīng)反射調(diào)節(jié)大腦皮層功能、改善局部血液循環(huán)從而促進舌肌的運動功能[9]，從中醫(yī)角度，放血屬于瀉法，以達驅(qū)邪外出、通經(jīng)活絡(luò)之效。此外，基于“神不導(dǎo)氣”理論選用百會、啞門、水溝等督脈腧穴。督脈入絡(luò)腦，為十二經(jīng)陽氣之匯，針刺督脈，既有激發(fā)全身之陽氣以補虛，又有通腦絡(luò)開舌竅以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，虛實通調(diào)。同時，基于“經(jīng)脈所過，主治所及”原則，配合足少陽膽經(jīng)、手少陰心經(jīng)以增效。足少陽膽經(jīng)與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里，針刺足少陽之風(fēng)池可以調(diào)肝息風(fēng)、利咽開竅[10]，故《類經(jīng)圖翼》提出風(fēng)池專治“中風(fēng)不語”。手少陰之脈上夾咽，手少陰之別系于舌本，故手少陰之通里可治失語，有研究證實，電針通里能刺激包括語言溝、中央后回、中央前回等腦區(qū)[11]，有一定的腦激活效應(yīng)。

本研究結(jié)果表明腧穴選取主要以近端取穴和遠端取穴相伍，配合對癥的特殊治療穴位。近端取穴大量選取頸項部穴位并針向病所，使分布于前頸后項部的手足三陽經(jīng)與任督二脈的經(jīng)氣向病所流注，經(jīng)氣通暢，疾病乃愈；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病損的遠隔效應(yīng)會導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性、局部血流量降低或低代謝[12]，Broca失語與此機制呈正相關(guān)性，針刺頸項深處包含通向腦的頸動靜脈、中樞神經(jīng)通路以及交感神經(jīng)干，能夠增加腦血量的灌溉，興奮神經(jīng)電信號傳遞，刺激相關(guān)體液因子的釋放[13]。遠端取穴主要以五輸穴為主，根據(jù)“根結(jié)標(biāo)本”理論，針刺五輸穴猶如灌溉大樹之根，使全身經(jīng)脈得以調(diào)動；根據(jù)針效整體性的特點，針刺五輸穴通過“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)達到整體性調(diào)節(jié)、修復(fù)的作用。遠近配穴，使陰陽平衡，則疾病可愈。此外，頭針穴和舌針穴的特殊治療作用也不可小覷。腦為“元神之府”，是人體生命活動的主宰，經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬藏府，外絡(luò)肢節(jié)”，針刺頭針穴具有醒神開竅、行氣通絡(luò)、協(xié)調(diào)全身之氣血陰陽的作用。舌針穴位于舌體上，有近端取穴之意，直接針刺可改善大腦皮層語言功能原來的抑制狀態(tài)，引起語言中樞變性的細胞進行調(diào)節(jié)，促使周圍未受損的大腦皮層功能進行彌補和代償[14]。

本研究穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，金津-玉液、金津-廉泉-玉液、百會-廉泉、上廉泉-旁廉泉往往協(xié)同增效使用。廉泉位于舌骨以下，向舌根部方向針刺，通過刺激舌體根部的末梢神經(jīng)反射性地增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進反射通路，加速語言功能的恢復(fù);廉泉與金津、玉液聯(lián)用協(xié)同刺激舌根神經(jīng)及血供;廉泉與百會合用，同調(diào)局部運動功能以及頭竅的語言中樞。上廉泉與旁廉泉是靳氏舌三針的用法，旁廉泉位于上廉泉左右各0.8寸取穴，有合谷刺之意，以此三針加強針刺強度，反復(fù)刺激末梢神經(jīng)改變反映閾值，增加神經(jīng)纖維的激活數(shù)量，形成新的言語反射，從而恢復(fù)言語功能[15]。

本研究聚類分析顯示，穴位大致可被分為三類，以中西醫(yī)結(jié)合為取穴思路。第一、二類是以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)的局部腧穴配合遠端取穴，針刺金津、玉液、水溝、啞門、風(fēng)池、完骨、百會、四神聰、廉泉、上廉泉、旁廉泉配合通里、三陰交，虛實兼顧，標(biāo)本兼治，符合本病的病機，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本，緩則治標(biāo)的治療特色。第三類是以西醫(yī)解剖病損部位為基礎(chǔ)的對癥治療，包括頂顳前斜線下2/5。頂顳前斜線下2/5是大腦皮層運動區(qū)面部的體表投影，針刺能直接刺激大腦皮層運動中樞，激活局部電生理，重建神經(jīng)軸突連接，并能改善CGRP和ET的水平[16]，從而改善血流循環(huán)，促進營養(yǎng)物質(zhì)的呈遞，恢復(fù)病損部位的功能。

綜上所述，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對針刺治療卒中后運動性失語的選穴規(guī)律總結(jié)，以因病辨經(jīng)、循經(jīng)選穴，遠近相伍、協(xié)同增效以及中西結(jié)合為選穴特點，選取金津、廉泉、玉液、百會、上廉泉、頂顳前斜線下2/5、啞門、風(fēng)池、通里、三陰交等，注重金津-玉液、百會-廉泉、上廉泉-旁廉泉的配伍使用。

本研究的局限性：研究樣本量有限，國外研究樣本較少，且對針刺手法及刺激量統(tǒng)計缺如，今后還需更多臨床研究來證實本研究結(jié)論。