秦艷梅，陳久紅

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽六安 237006）

腸易激綜合征（ⅠBS）是一種以反復(fù)腹痛、排便習(xí)慣改變、糞便形狀異常為主要癥狀的功能性腸病，在胃腸疾病中非常常見(jiàn)及多發(fā)；根據(jù)最新羅馬ⅠⅤ診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將ⅠBS分為腹瀉型、便秘型、混合型及不定型，目前研究認(rèn)為ⅠBS的發(fā)病多與內(nèi)臟高敏性、腸道菌群微生態(tài)改變、腦-腸軸異常、非感染性炎癥等多因素有關(guān)[1]。其中腹瀉型ⅠBS在我國(guó)最為常見(jiàn)，且病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率逐年增長(zhǎng)、嚴(yán)重妨礙病人的日常生活。西醫(yī)治療主要以止瀉劑、解痙劑、菌群調(diào)節(jié)劑等藥物為主，但長(zhǎng)期使用具有毒、副作用大、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)、容易反復(fù)等多種缺點(diǎn)[2]。

近年來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥防治腹瀉型ⅠBS的優(yōu)勢(shì)越發(fā)明顯，并且還具有毒副作用小、療效好、價(jià)格低廉等多種優(yōu)點(diǎn)，其中關(guān)于經(jīng)方痛瀉要方的研究最為成熟[3]；“四位一體”經(jīng)方研究理論[4]是司國(guó)民提出的現(xiàn)代經(jīng)方研究思路，從“性、位、勢(shì)、證”四維角度及“一體”，多方面、深層次地分析經(jīng)方方法；本文系陳老師從該角度對(duì)痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征的簡(jiǎn)要分析。

1 “四位一體”內(nèi)涵及意義

經(jīng)方，即《傷寒論》《金匱要略》方，也有部分后世經(jīng)典方，如痛瀉要方、溫膽湯、溫清飲、荊芥連翹湯等，具有指征明確、療效確切，方子結(jié)構(gòu)合理固定的特點(diǎn)?！秱摗贰督饏T要略》的原文內(nèi)容，是臨床運(yùn)用經(jīng)典的依據(jù)。然而原文表述較為簡(jiǎn)單粗略，有的是某種癥狀或體征，有的僅僅是某種疾病的某個(gè)癥狀，或是某類(lèi)疾病的共同表現(xiàn)，或是某種疾病某個(gè)階段的某種表現(xiàn)，還有的是對(duì)某種體質(zhì)狀態(tài)的大致表述，因此需破譯、詮釋。歷代學(xué)者專(zhuān)家也相繼提出了不同的經(jīng)方現(xiàn)代研究方法，如黃煌的“方-證-人”學(xué)說(shuō)及體質(zhì)學(xué)說(shuō)，創(chuàng)造性提出“方人”“藥人”等概念，現(xiàn)代也被大家普遍使用；然而，通過(guò)閱覽相關(guān)資料可看出，經(jīng)方的現(xiàn)代化研究仍處于起步階段[5]，且經(jīng)方解讀角度各異，大多從“方證”研究角度出發(fā)較多，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究不慎緊密，基于此，如何將經(jīng)方的應(yīng)用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相聯(lián)系成為經(jīng)方發(fā)展的一大問(wèn)題。因此，司教授提出“四位一體”的研究方法，以便更好的理解前人辯證思想及更好的服務(wù)于現(xiàn)代臨床。

“四位一體”經(jīng)方研究方法，指從“性、位、勢(shì)、證”四方面釋述經(jīng)方的大體構(gòu)架，通過(guò)對(duì)經(jīng)方“性、位、勢(shì)、證”的具體剖析，整體分析總結(jié)該方的“一體”，從而達(dá)到更好的研究、辨識(shí)、運(yùn)用經(jīng)方的現(xiàn)代研究經(jīng)方理論。該思路主要來(lái)源于傳統(tǒng)中藥的藥性理論及現(xiàn)代中藥藥理研究，其中中藥藥性理論即是研究中藥的性質(zhì)、性能及其運(yùn)用規(guī)律的理論，包括四氣、五味、歸經(jīng)、有無(wú)毒、升降沉浮等[6]。中藥藥理即運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方試，研究中藥接觸或進(jìn)入機(jī)體后，從接收散布到代謝分泌的進(jìn)程。從傳統(tǒng)理論與當(dāng)代鉆研兩方面更好地解釋經(jīng)方。

“四位”對(duì)應(yīng)方子的“方性、方位、方勢(shì)、方證”。“方性”即方子大要的“四氣五味”，指寒熱、溫涼、酸苦甘辛咸；“方位”即方的“歸經(jīng)”指作用于人體的部位，如筋皮肉、五臟、六腑、三焦等部位；“方勢(shì)”即方的“升降浮沉”指在人體內(nèi)表現(xiàn)的一種走向和趨向，向下、向內(nèi)的趨向稱(chēng)為沉降，向上、向外的趨向稱(chēng)為升浮。“方證”即方劑治療的證型、主癥、適應(yīng)癥等；“一體”即從四方面所構(gòu)成的大體框架，是對(duì)一個(gè)經(jīng)方的大體認(rèn)識(shí)。

2 痛瀉要方的“四位一體”概述

2.1 痛瀉要方的方性《醫(yī)方考》中訴痛瀉要方主要病機(jī)為“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”，并且在《靈樞·五邪》中“邪在脾胃……陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛”的癥狀與痛泄方極其類(lèi)似；由因推方，陰有余寒氣至、中焦脾虛肝實(shí)為其病因，可推該方性溫補(bǔ)、調(diào)和肝脾。

方劑的方性和方內(nèi)主要組成藥物的藥性密切相關(guān)，即藥性決定方性。痛瀉要方又名白術(shù)芍藥散，源為《丹溪心法》所載，由白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)4味構(gòu)成[7]?！鞍仔g(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛，防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)者皆以瀉木而益土也”[8]，不難看出其中藥性以甘為主，辛、苦為輔。甘能補(bǔ)虛止痛、調(diào)和補(bǔ)中，白術(shù)、白芍、防風(fēng)之甘味補(bǔ)益氣血、調(diào)和脾胃、緩急止痛；苦能燥、能堅(jiān)，白術(shù)、白芍、陳皮之苦味能理氣、燥濕從而止瀉；辛能散，陳皮、防風(fēng)之辛散肝利氣，疏解“土虛木乘”之肝襲，共同發(fā)揮著作用，四藥相合補(bǔ)脾勝濕以止瀉，柔肝理氣以止痛，使脾健肝和，痛瀉自止。結(jié)合現(xiàn)代相關(guān)研究，黃遠(yuǎn)程等發(fā)現(xiàn)在防治腹瀉中成藥的用藥性味研究中也發(fā)現(xiàn)甘味是其主要藥性,其次為辛味、苦味[9]。此外，在王璇等[10]研究臍療的組方藥物性味規(guī)律研究時(shí)更是驗(yàn)證甘、辛、苦味藥對(duì)腹瀉型腸易激綜合征確有療效。

2.2 痛瀉要方的方位 痛瀉要方最早未記方名，僅標(biāo)明了“治痛泄”，故才取名痛泄要方，所以在各家條文及文籍中關(guān)于該方的記載極少，但主將其運(yùn)用于腸鳴腹痛型“泄瀉病”。其中“泄凡有五，其名不同，有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，……腸鳴切痛。”與痛瀉要方適應(yīng)癥類(lèi)似，可知痛瀉要方治療該病的方位主在大小腸，且與肝脾胃相關(guān)。

小腸主受盛化物、泌別清濁、主液。受盛化物功能失常，腹脹、腹瀉、便溏則隨之而來(lái)?！靶∧c主泌別清濁”正好對(duì)應(yīng)“利小便所以實(shí)大便”治瀉之法相呼應(yīng)。大腸主傳導(dǎo)糟粕與主津；若其任一功能失常，津液不得吸收，糟粕不能順利排解，即可出現(xiàn)腸鳴、腹痛、泄瀉等癥；“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆……為飧泄?！薄额?lèi)證治裁》中言，言肝郁導(dǎo)致疏泄失調(diào)，不能疏泄體內(nèi)津液輸布與排泄，下迫大腸，大腸傳導(dǎo)失職，發(fā)為泄瀉；正好與《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中的“肝與大腸相通”理論相通，也再次佐證與大腸、肝的緊密聯(lián)系；同時(shí)現(xiàn)代各學(xué)者通過(guò)大量的現(xiàn)代藥理、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、微觀分子等方法也證明痛瀉要方與腸道關(guān)系密切相關(guān)，其中章宸等[11]就總結(jié)其多于治療ⅠBS、UC、慢性結(jié)腸炎、慢性腹瀉及腹瀉等胃腸疾病。

2.3 痛瀉要方的方勢(shì)“寒者熱之，熱者寒之，……薄之劫之，開(kāi)之發(fā)之，適事為故”，每張經(jīng)方都有針對(duì)病癥,都有作用趨勢(shì)[12]?！昂?、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”八法在一定程度上也反映方劑的作用趨勢(shì)，且在長(zhǎng)期以來(lái)的臨床實(shí)踐中，大家一眾將其歸結(jié)為和解劑，即通過(guò)和解或調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽(yáng)、表里失和之證得以解除的一類(lèi)方劑。從整體審查，治泄之法，偏于升浮以止瀉，偏于內(nèi)斂以顧護(hù)津液以防滑脫，故整體有向上、向內(nèi)的作用趨勢(shì)。

從藥性方面分析，白術(shù)味苦溫，可升可降，陽(yáng)也；白芍，味酸苦，氣平微寒，可升可降；防風(fēng)味甘溫，升也，陽(yáng)也；陳皮味辛溫，可升可降，陽(yáng)中之陰；“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”[13]。李時(shí)珍言：“酸咸無(wú)升，辛甘無(wú)降，寒無(wú)浮，熱無(wú)沉，性多辛熱者屬陽(yáng)，作用升?。恍远嗪疀稣邔訇?，作用沉降。升者引之以咸寒，則沉而直達(dá)下焦”方中以辛甘陽(yáng)性藥居多，又兼有少量酸寒陰性；陽(yáng)中有陰，升浮中帶有沉降，整體升浮以解除腹瀉癥狀，又少量沉降以直趨下焦病所。從臨證要點(diǎn)分析，方中善用風(fēng)藥之防風(fēng)，風(fēng)藥清揚(yáng)升散，同氣相召，脾氣上升，運(yùn)化得健，泄瀉自止。結(jié)合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間大于6個(gè)月，為“久泄”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)·泄瀉》中“久則升提，必滑脫不禁，然后用藥澀之”，且白芍、陳皮味酸，芍藥以根部入藥，共奏收斂之效。故本劑整體有向上、向內(nèi)作用趨勢(shì)。

2.4 痛瀉要方的方證 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，由癥到證再到機(jī)的過(guò)程，癥狀是前提基礎(chǔ)，證機(jī)是對(duì)癥的反映；《類(lèi)經(jīng)·卷之三》云“木強(qiáng)則侮土，故善泄”“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，……脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。痛泄要方主癥為腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛減，舌苔薄白，脈關(guān)不調(diào)，左弦而右緩者；腸鳴，空氣過(guò)水聲，是氣滯阻濕；大便泄瀉是由脾濕生病、瀆職和腸濕浸潤(rùn)而至；腹瀉后腹痛是由濕氣堵塞機(jī)引起的，不能通痛，而腹瀉后疼痛緩慢，濕停氣滯暫時(shí)緩解；肝主疏泄，疏泄有度，清升濁降各司其職，不能法為??；若疏泄太過(guò)，則肝郁乘脾，脾運(yùn)不健，濕邪生成，氣滯痛瀉則發(fā)。由癥辯證，肝郁乘脾、肝脾不和為其主要病機(jī)，法隨證立，調(diào)和肝脾、柔肝補(bǔ)脾、祛濕以止瀉為其主要治法。

2.5 痛瀉要方“一體”治療腹瀉型ⅠBS的主要機(jī)制研究

2.5.1 降低內(nèi)臟敏感性 內(nèi)臟高敏性主要表現(xiàn)為痛覺(jué)超敏，對(duì)生理或病理刺激下產(chǎn)生不適感或反應(yīng)，機(jī)體各部位痛閾值逐漸下降，形成內(nèi)臟-軀體疼痛[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，痛瀉要方可改變5-HT4受體蛋白、c-fos mRNA、c-fos蛋白在體內(nèi)的表達(dá)調(diào)節(jié)周?chē)窠?jīng)元敏感性,降低結(jié)腸痛閾值，從而抑制ⅠBS內(nèi)臟高敏性[14]。也有孫玉霞[15]研究發(fā)現(xiàn)該方可刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和腸道NGF受體過(guò)表達(dá)、抑制中樞系統(tǒng)的K-阿片樣受體及d2-腎上腺素能受體等多個(gè)有效成分、作用靶標(biāo)、通路，綜合以達(dá)到降低內(nèi)臟高敏性，提高痛閾值的效果。

2.5.2 調(diào)節(jié)腸道菌群 彭思穎等[16]將24只SD大鼠隨機(jī)分為4組，在模具制作成功后給予1周的治療，病理學(xué)檢查AWR評(píng)分、體重等指標(biāo)的變化，并計(jì)數(shù)腹瀉癥狀，采用16S rRNA高通量測(cè)序法分析大鼠腸道菌群，結(jié)果表明，在痛瀉藥方組中變形桿菌和小葉疣桿菌的螺旋數(shù)量減少，擬桿菌數(shù)量增加，證明痛瀉要方對(duì)腹瀉型ⅠBS大鼠發(fā)揮治療作用主要是通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群的數(shù)量及組成。梁振平等[17]通過(guò)結(jié)腸途徑給予痛瀉要方的方法治療ⅠBS，也證明該方對(duì)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)確有療效。張建峰等[18]通過(guò)建立腹瀉型大鼠模型，分別觀察痛瀉要方組與模型組在治療前后腸道菌群微生態(tài)的變化，也得出在門(mén)、綱、目、屬各類(lèi)目上兩組腸道菌群的差異，并得出痛瀉要方能糾正ⅠBS-D患者存在的菌群失衡，促使腸道菌群結(jié)構(gòu)趨于正常從而改善該類(lèi)患者病情，且與西藥組的常用藥雙歧桿菌三聯(lián)活菌片相比較，其改善程度更明顯，效果更佳。

2.5.3 調(diào)節(jié)腦腸肽 有研究結(jié)果顯示[19]，予以單純痛瀉要方干預(yù)后的大鼠，較對(duì)照組可降低腦神經(jīng)肽5-HT水平，同時(shí)減少末端回腸EC、近端結(jié)腸MC數(shù)量。表明該方在腦腸關(guān)系中發(fā)揮一定作用；并且同時(shí)可降低其大鼠的內(nèi)臟敏感性,降低抑郁焦慮樣行為的發(fā)生，再一步驗(yàn)證其減低腸道敏感性作用。此類(lèi)研究及報(bào)道日漸深入，不少研究進(jìn)行到分子水平，證明其對(duì)腦腸肽有一定影響。

3 小結(jié)

ⅠBS-D屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”“郁證”等范疇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病主要責(zé)之于肝、脾、腎，并與濕、瘀等有關(guān)，部分與情志失調(diào)有關(guān)。目前認(rèn)為，脾虛是ⅠBSD的發(fā)病基礎(chǔ)，肝郁是ⅠBS-D的發(fā)病關(guān)鍵，肝郁脾虛、肝脾不調(diào)是ⅠBS-D的重要病機(jī)。從肝脾論治成為治療ⅠBS-D的一種重要方法。本文通過(guò)分析痛瀉要方組成藥物的性味、功效、作用趨勢(shì)等，立足于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《醫(yī)方集解》等，結(jié)合后代各醫(yī)家的理論思想及臨床應(yīng)用，探討了痛瀉要方的“性、位、勢(shì)、證”四要素，得出痛瀉要方方性為甘、辛、苦味，屬性溫補(bǔ)，調(diào)和肝脾；方位為大小腸且與肝脾胃密切相關(guān)；方勢(shì)為向上、向內(nèi)作用趨勢(shì)；方證為脾虛肝郁證，現(xiàn)代多用于腸易激綜合征、結(jié)腸炎、急慢性腹瀉等?；趯?duì)痛瀉要方“一體”的藥理研究分析，其治療腹瀉型ⅠBS機(jī)制與降低內(nèi)臟高敏性、調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)腦腸軸平衡等多因素相關(guān)；通過(guò)四位一體理論分析痛瀉要方的“性、位、勢(shì)、證”及“體”，較全面地揭示了經(jīng)方的內(nèi)涵，同時(shí)也加強(qiáng)了經(jīng)方的應(yīng)用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的聯(lián)系，以便更好理解經(jīng)方及服務(wù)于現(xiàn)代臨床。