佟鐵鋼

（沈陽(yáng)七三九醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034）

痔瘡是臨床常見(jiàn)、多發(fā)的肛腸科疾病之一，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔等多種類(lèi)型，其中以混合痔所占比例較高[1]。外科手術(shù)是現(xiàn)階段用于治療混合痔的主要方式之一，但局部水腫是混合痔患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響其手術(shù)預(yù)后、生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素之一。本文將以我院2018年10月至2019年12月收治的82例混合痔術(shù)后水腫患者作為本次研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例混合痔術(shù)后水腫患者應(yīng)用信封法予以隨機(jī)分組，研究組（n=41）中男女比例為26∶15，年齡23～67歲，平均年齡（46.02±0.37）歲；病程3～8年，平均病程（4.98±0.15）年；臨床分期：Ⅲ期29例、Ⅳ期12例。對(duì)照組（n=41）中男女比例為25∶16，年齡24～69歲，平均年齡（45.99±0.38）歲；病程3～7年、平均病程（4.96±0.16）年；臨床分期：Ⅲ期28例、Ⅳ期13例。兩組上述一般資料各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果均為P＞0.05。本次研究?jī)?nèi)容通過(guò)本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，2012）中關(guān)于混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)本次研究中涉及的地奧司明、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等藥物具有良好耐受性。③本次就診時(shí)行混合痔術(shù)前，患者肛門(mén)結(jié)構(gòu)、功能正常。④患者本人、家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容完全知情。⑤由患者本人在本次研究分組前遵循獨(dú)立、自愿、記名等原則簽署由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)擬定的相關(guān)協(xié)議（即知情同意協(xié)議）。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①存在肛門(mén)手術(shù)史者。②合并炎性腸病、腸道感染、直腸息肉等病癥。③對(duì)本次研究中涉及的地奧司明、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等藥物無(wú)法耐受。④意識(shí)不清，不能夠遵醫(yī)囑配合本次研究。⑤拒絕簽署知情同意協(xié)議者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組混合痔患者均根據(jù)其實(shí)際情況決定手術(shù)方案，指定同一名高年資、高職稱(chēng)臨床醫(yī)師完成相應(yīng)手術(shù)操作。對(duì)照組混合痔術(shù)后水腫患者使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療，于手術(shù)傷口換藥時(shí)將無(wú)菌紗條蘸取馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏（生產(chǎn)廠家：馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021920，規(guī)格：10 g/支）后外敷水腫局部，每日2次、連續(xù)治療7 d。研究組混合痔術(shù)后誰(shuí)中患者使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、地奧司明聯(lián)合治療，其中馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏使用方法、來(lái)源等均同對(duì)照組，地奧司明片[生產(chǎn)廠家：施維雅（天津）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093975，規(guī)格：500 mg/s]術(shù)后7 h即開(kāi)始口服，術(shù)后3天每日2次、1.5克/次；手術(shù)4～7 d每日2次、1.0克/次，共用藥7 d。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 治療效果 評(píng)估并對(duì)比兩組療效，判斷依據(jù)涉及水腫程度、疼痛情況等，各組總有效率=顯效率+有效率。

1.2.2 水腫積分 ①0分：無(wú)水腫。②1分：術(shù)后傷口水腫直徑在1 cm以?xún)?nèi)。③2分：術(shù)后傷口水腫直徑在1～3 cm內(nèi)。④3分：術(shù)后傷口水腫直徑在3 cm以上。

1.2.3 肛門(mén)功能 利用肛門(mén)失禁程度評(píng)分（Wexner評(píng)分）評(píng)價(jià)兩組出院時(shí)、隨訪3個(gè)月肛門(mén)功能，該評(píng)分內(nèi)容涉及固體、氣體、液體、衛(wèi)生墊、生活方式改變等，每項(xiàng)得分0～4分、總評(píng)分0～20分，分?jǐn)?shù)與肛門(mén)功能呈反相關(guān)。

1.2.4 疼痛程度 利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog acale，VAS）評(píng)價(jià)兩組混合痔術(shù)后水腫患者治療前后疼痛情況，評(píng)價(jià)時(shí)指導(dǎo)患者在標(biāo)有0～10數(shù)字的卡片上劃出最能夠代表其此時(shí)自覺(jué)疼痛感的數(shù)字即VAS法評(píng)分，VAS法得分、患者疼痛程度呈正相關(guān)（即VAS法評(píng)分越高、該患者疼痛程度越重）。

1.2.5 睡眠質(zhì)量 兩組治療前后均經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表評(píng)價(jià)其睡眠質(zhì)量，PSQI量表評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及入睡時(shí)間、安眠藥物使用情況、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量（主觀）、睡眠障礙等項(xiàng)目，該量表總評(píng)分0～21分，分?jǐn)?shù)與被評(píng)價(jià)者睡眠質(zhì)量呈反比。

1.2.6 生活質(zhì)量 對(duì)兩組混合痔術(shù)后水腫患者治療前后予以生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，選用WHOQOL-100量表（即生存質(zhì)量測(cè)定量表，The World Health Organization Quality of Life 100）[由世界衛(wèi)生組織（WHO）制定]評(píng)價(jià)該指標(biāo)，量表總評(píng)分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)與被評(píng)價(jià)者生活質(zhì)量二者間相關(guān)性為正（即同VAS法）。

1.2.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：肛緣水腫及疼痛消失。②有效：用藥7 d肛緣水腫、疼痛較之前明顯改善但未消失。③無(wú)效：用藥7 d肛緣水腫、疼痛情況未改善甚至加重，形成血栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文中兩組不同時(shí)間肛門(mén)失禁嚴(yán)重程度評(píng)分（Wexner評(píng)分）、水腫積分、VAS法評(píng)分、PSQI量表及WHOQOL-100量表評(píng)價(jià)結(jié)果（屬于計(jì)量資料）均由（）表示，臨床療效（屬于計(jì)數(shù)資料）經(jīng)由[n（%）]方式表示，相關(guān)數(shù)據(jù)均輸入統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方案軟件（SPSS.26）進(jìn)行分析，檢驗(yàn)方法涉及t、χ2/Fisher精確檢驗(yàn)等，結(jié)果顯示P＜0.05則提示數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 臨床治療總有效率方面，研究組（97.56%）高于對(duì)照組（70.73%），數(shù)據(jù)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 療效組間對(duì)比[n（%）]

2.2 水腫及疼痛 兩組治療前水腫積分、VAS評(píng)分對(duì)比均P＞0.05，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，水腫積分、VAS評(píng)分組內(nèi)、組間對(duì)比均存在顯著差異（P＜0.05），即研究組治療后水腫、疼痛程度改善效果優(yōu)于對(duì)照組。兩組出院后均接受有效隨訪（成功率100.00%），隨訪時(shí)間3個(gè)月，期間無(wú)因故中斷、意外死亡、自愿退出等隨訪異常情況。統(tǒng)計(jì)Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分表評(píng)分發(fā)現(xiàn)，研究組出院時(shí)Wexner評(píng)分得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組隨訪3個(gè)月Wexner評(píng)分得分對(duì)比P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分表、水腫積分及VAS評(píng)分情況組間對(duì)比（分，）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分表、水腫積分及VAS評(píng)分情況組間對(duì)比（分，）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05。

2.3 睡眠及生活質(zhì)量 治療前PSQI 量表、WHOQOL-100量表評(píng)分組間比較P＞0.05（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；治療后，PSQI量表、WHOQOL-100量表評(píng)分組間、組內(nèi)比較均P＜0.05（存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），即研究組上述量表評(píng)價(jià)情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、后PSQI量表及WHOQOL-100量表評(píng)分情況對(duì)比（分，）

表3 兩組治療前、后PSQI量表及WHOQOL-100量表評(píng)分情況對(duì)比（分，）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組治療前，bP＜0.05。

3 討論

肛墊屬于肛管正常解剖組織結(jié)構(gòu)之一，具體指位于齒狀線上方的一種肛管血管性襯墊，由于肛墊的組成成分主要包括平滑肌、彈力結(jié)締組織、血管等，因此提示其具體作用為精細(xì)控便、協(xié)助括約肌閉合肛管等[4-5]。Treitz?。锤貕|平滑肌）能夠有效預(yù)防肛墊滑脫，但隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體肛墊平滑肌可能出現(xiàn)相應(yīng)退行性變化（如出現(xiàn)扭曲、松弛及自然斷裂等情況）并導(dǎo)致肛墊下移或?qū)⒁l(fā)痔病[6-7]?；旌现碳锤亻T(mén)處同一方位內(nèi)痔、外痔靜脈叢曲張且呈相互吻合溝通狀態(tài)，內(nèi)痔、外痔合成整體情況，患者發(fā)病后將表現(xiàn)出瘙癢、便血、疼痛、痔塊脫垂、黏液外溢等癥狀，將對(duì)其生活質(zhì)量、身心健康等均造成嚴(yán)重影響[8-9]。目前臨床針對(duì)Ⅲ期、Ⅳ期混合痔患者主要采用手術(shù)方式治療，如自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun Procedure for Hemorrhoid，RPH）、外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan，M-M）、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure of prolapse and haemorrhoids，PPH）等，但無(wú)論何種手術(shù)患者術(shù)后均具有較高的創(chuàng)面水腫發(fā)生率，分析原因在于：①手術(shù)在治療混合痔的同時(shí)將破壞肛周局部正常解剖結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致堵塞靜脈血管，顯露神經(jīng)末梢，血管通透性、局部組織充血等情況隨之增加。②術(shù)后壞死組織廢液排出、創(chuàng)面引流等因素將對(duì)手術(shù)傷口局部炎性反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展具有一定促進(jìn)作用[10-11]。③術(shù)后疼痛反射性導(dǎo)致括約肌痙攣?zhàn)璧K淋巴、血液回流。應(yīng)注意的是，創(chuàng)傷的愈合與纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞等細(xì)胞因子均具有一定相關(guān)性，混合痔患者術(shù)后水腫情況未獲得及時(shí)改善，可能延緩手術(shù)傷口愈合，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)高度重視[12-13]。

中醫(yī)書(shū)籍《醫(yī)宗金鑒》有云：“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源”“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”，認(rèn)為痔病發(fā)生原因在于臟腑本虛，加之長(zhǎng)期飲食不節(jié)導(dǎo)致臟腑失調(diào)，風(fēng)燥濕熱之邪侵襲大腸致瘀血濁氣、筋脈懈縱，經(jīng)手術(shù)治療后雖可將病灶除去，但將對(duì)機(jī)體局部經(jīng)絡(luò)、肌膚腠理?yè)p傷，氣不行、血不通，不通則痛，此外濕熱毒邪未能根除，而原有濕熱下注證進(jìn)一步加重肛門(mén)水腫。由上述可知，混合痔術(shù)后水腫的主要病因?yàn)闈駸嵯伦?、氣血不通、?jīng)絡(luò)阻滯等，治療應(yīng)以消腫清熱、利濕生肌、潤(rùn)養(yǎng)筋骨為原則[14-15]。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏是既往臨床用于治療混合痔術(shù)后水腫的主要藥物，由琥珀、人工麝香、硼砂、人工黃牛、珍珠、冰片、煅爐甘石粉等組成，屬于一種外用中成藥物。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏中牛黃清心涼肝、解毒熄風(fēng)、豁痰開(kāi)竅，冰片、硼砂清熱解毒，珍珠、琥珀去熱生肌、解毒斂瘡，麝香溫心活血、通絡(luò)散結(jié)，煅爐甘石粉消腫止血、收斂防腐，諸藥聯(lián)用可達(dá)清熱活血、燥濕消腫、去腐生肌等功效。但應(yīng)注意由于個(gè)體差異可能導(dǎo)致部分混合痔術(shù)后水腫患者單用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療效果欠佳，提示在實(shí)際臨床工作中針對(duì)此類(lèi)患者需加用其他輔助治療措施[16-17]。

地奧司明是現(xiàn)階段于臨床推廣的肛腸疾病口服藥物，屬于一種增強(qiáng)靜脈張力藥物、血管保護(hù)劑[18]。此外，地奧司明還可通過(guò)降低炎性物質(zhì)釋放量從而改善毛細(xì)血管通透性、增加其脆性，微循環(huán)系統(tǒng)脈細(xì)血管壁滲透能力、抵抗力均隨之得到好轉(zhuǎn)。因此提示在對(duì)混合痔術(shù)后水腫患者應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療基礎(chǔ)上若加用地奧司明，二者聯(lián)用可達(dá)到相輔相成的效果，對(duì)避免個(gè)體差異、經(jīng)由不同途徑緩解/消除水腫具有積極意義。本文也已通過(guò)分組研究證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、地奧司明治療的研究組混合痔術(shù)后水腫患者治療效果優(yōu)于單用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏的對(duì)照組，此外研究組治療后水腫積分、疼痛程度、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量改善幅度及出院時(shí)肛門(mén)功能更優(yōu)，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相符[19-20]。本次研究中樣本數(shù)量有限，今后實(shí)際工作中將繼續(xù)深入研究聯(lián)合應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、地奧司明對(duì)混合痔術(shù)后水腫的治療價(jià)值。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、地奧司明治療混合痔術(shù)后水腫效果顯著，有利于提高患者肛門(mén)功能、水腫及疼痛緩解效果，對(duì)改善其睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量起到重要作用，值得以后推廣。