王仲正 張春剛 劉 真

（煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院骨科，煙臺(tái) 山東 264000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為髖部最常見的骨折[1]，多發(fā)于老年人，目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療，使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，盡快恢復(fù)患肢功能，可降低并發(fā)癥發(fā)生率及患者病死率[2]。外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折為特殊類型轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型中31A2.2和A2.3型，累及小轉(zhuǎn)子和部分大轉(zhuǎn)子，為斜行不穩(wěn)定骨折[3]，屬順轉(zhuǎn)子間骨折，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為行PNFA及DHS固定均可以收到較好的療效，但此型骨折轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁骨皮質(zhì)較薄，容易發(fā)生外側(cè)壁破裂，致使內(nèi)固定失效。本研究選取2012年1月至2018年1月收治并進(jìn)行隨訪的109例老年外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比了DHS和PFNA兩種內(nèi)固定方式治療老年外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2018年1月于我院住院行手術(shù)治療并進(jìn)行隨訪的109例老年外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)X線片、CT檢查診斷為外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為PFNA治療組和DHS治療組。PNA治療組58例，男27例，女31例；年齡60～91歲，平均（75.16±8.68）歲；合并腦、心、腎或肺疾患及糖尿病39例；AO31-A2.2型23例，AO31-A2.3型35例。DHS治療組51例，男23例，女28例；年齡61～94歲，平均（76.3±8.92）歲；合并腦、心、腎或肺疾患及糖尿病34例；AO31-A2.2型21例，AO31-A2.3 型30例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，C型臂X機(jī)監(jiān)測下手術(shù)?；颊哐雠P于骨科牽引床，牽引患肢使骨折復(fù)位。DHS組取股骨上段外側(cè)入路，約10 cm切口，顯露股骨近端及大轉(zhuǎn)子，確定頸干角及前傾角，導(dǎo)入定位針，打入拉力螺釘，固定板外螺釘，置入引流管。PFNA組取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上4 cm處作長約5 cm切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處插入導(dǎo)針，開口，插入主釘，安裝股骨頸防旋刀片并鎖定，最后安裝遠(yuǎn)端交鎖釘。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良按照Harris評(píng)分。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：得分≥90分定為優(yōu)秀，得分80～89分定為良好，得分70～79分定為尚可，得分≤70分為差，以優(yōu)和良總數(shù)計(jì)算總優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、手術(shù)切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間等計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間對(duì)比（）

2.2 兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 PFNA組總的優(yōu)良率明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后1年兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥率、繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率比較 術(shù)后并發(fā)癥主要為肺部感染、下肢靜脈血栓。其中，PFNA組6例（10.34%），DHS組8例（15.69%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.69，P=0.41）。DHS組有4例（7.8%）發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折，PFNA組未出現(xiàn)繼發(fā)性外側(cè)壁骨折患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.72，P=0.03）。

3 討論

Gotfried 于2004年首次提出股骨近端外側(cè)壁概念，認(rèn)為外側(cè)壁對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的穩(wěn)定具有關(guān)鍵性作用，但未描述外側(cè)壁具體的范圍[4]。郭天慶等[5]通過分析行DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁骨折是手術(shù)翻修最重要的預(yù)測因素，并描述了外側(cè)壁具體范圍，即股骨外側(cè)肌嵴近端與小轉(zhuǎn)子平面遠(yuǎn)端之間的外側(cè)皮質(zhì)。周方[6]通過CT三維重建技術(shù)進(jìn)一步明確外側(cè)壁的范圍：上至股骨外側(cè)嵴，此為易于辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，下至股骨外側(cè)皮質(zhì)與股骨頸下緣骨皮質(zhì)切線的交點(diǎn)。同時(shí)也是骨折內(nèi)固定物頭頸螺釘鉆孔置入位置，對(duì)頭頸骨塊具有支撐作用[4]，完整的外側(cè)壁可有效降低內(nèi)固定失敗率[7]。

DHS為髓外固定系統(tǒng)，具有滑動(dòng)加壓作用，骨折端通過滑動(dòng)加壓相互靠攏，完整的外側(cè)壁可阻擋頭頸骨塊位移，從而使骨折斷端穩(wěn)定，避免骨折移位出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，滑動(dòng)機(jī)制則避免了釘?shù)缹?duì)股骨頭的損傷[8]。此外，DHS可將外力傳導(dǎo)至全骨干，避免頭頸骨折斷端處應(yīng)力過于集中引起的螺釘切出、松動(dòng)，保護(hù)內(nèi)固定的穩(wěn)定[9]，促進(jìn)骨折愈合。然而該內(nèi)固定方式鋼板位于負(fù)重線外，力臂較長，手術(shù)需做較大的切口，導(dǎo)致切口較長、增加術(shù)中出血量及術(shù)后康復(fù)時(shí)間。外側(cè)壁危險(xiǎn)型轉(zhuǎn)子間骨折行DHS內(nèi)固定時(shí)，由于骨折累及大轉(zhuǎn)子，加上老年患者骨折疏松，骨皮質(zhì)薄弱，DHS頭頸螺釘鉆孔較為粗大，手術(shù)剝離較多外側(cè)組織而加重外側(cè)壁不穩(wěn)，股骨外旋時(shí)沒有內(nèi)側(cè)支撐，容易出現(xiàn)外側(cè)壁損傷，將A2型骨折惡化為A3型骨折。此時(shí)，股骨頭頸骨塊由于失去了外側(cè)壁的支撐，螺釘向外側(cè)滑動(dòng)，導(dǎo)致股骨頭頸骨塊向外退縮，使骨折復(fù)位丟失，出現(xiàn)患肢短縮、內(nèi)固定失效等，因此有學(xué)者認(rèn)為DHS并不適用于此類型骨折[10]。胡茂華等[11]報(bào)道，外側(cè)壁危險(xiǎn)型轉(zhuǎn)子間骨折DHS固定，發(fā)生外側(cè)壁損傷者占31.00%，而本組發(fā)生率為7.80%，且多為術(shù)中發(fā)生，可能與患者術(shù)后臥床時(shí)間長、負(fù)重時(shí)間晚有關(guān)。Tian等[12]研究中發(fā)現(xiàn)DHS組與PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但DHS組術(shù)中出血量較多、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯高于PFNA組，且DHS組有10例（21.7%）發(fā)生了外側(cè)壁破裂，而PFNA組僅有2例（3.8%），在外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中建議使用PFNA固定。

PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)較DHS具有操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后功能恢復(fù)良好、對(duì)外側(cè)壁軟組織剝離少、血運(yùn)破壞小、有利骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)[13]。同時(shí)，螺旋刀片可壓縮頭頸骨塊骨質(zhì)，減少骨質(zhì)流失，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)能提供更好的錨合力、更大的抗拔力，提高骨折斷端穩(wěn)定性，很好的防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，抗切出力明顯提高[14]。即使外側(cè)壁破裂，主釘也可固定頭頸骨折塊，維持骨折位置[15]。本研究中，PFNA組無一例患者發(fā)生外側(cè)壁骨折，發(fā)生率明顯低于DHS組，考慮與PFNA手術(shù)時(shí)經(jīng)皮插入，無須剝離股外側(cè)肌附著，股外側(cè)肌對(duì)外側(cè)壁具有保護(hù)作用；且螺旋刀片鉆孔直徑較DHS小，對(duì)外側(cè)壁影響小。本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長度、住院時(shí)間顯著低于DHS組（P＜0.05）。本研究隨訪6個(gè)月～3年，PFNA組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率低于DHS組（P＜0.05）；PFNA組總的優(yōu)良率明顯高于DHS組（P＜0.05）。

綜上所述，PNFA在治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)效果優(yōu)于DHS，可改善圍手術(shù)期指標(biāo)，利于患者預(yù)后恢復(fù)。