吳潤明，孫玉寶，焦亞洲

重癥腦梗死是指主干動脈閉塞造成大塊腦梗死，且腦干出現大面積梗死，是神經科常見的急性腦血管疾病，病人往往伴有吞咽困難、意識障礙等癥狀，在早期時因為神經功能失衡易造成高蛋白及高能量物質分解，使患者營養(yǎng)情況、免疫功能降低，從而延長病程，嚴重時可導致多器官衰竭或死亡。有研究[1]顯示營養(yǎng)不良是重癥疾病的獨立危險因素，早期給予腸內營養(yǎng)干預對重癥腦梗死控制具有重要作用。腸內營養(yǎng)是目前臨床危重癥患者首選營養(yǎng)治療方式，不僅可滿足患者營養(yǎng)需求，還利于保護患者腸黏膜結構完整性。在臨床應用中，使用腸內營養(yǎng)支持時患者易出現嘔吐、反流、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥，可阻礙患者康復進程。研究[2-3]表明早期腸內進行不同營養(yǎng)干預能明顯改善危重癥患者機體內營養(yǎng)狀態(tài)、不良反應發(fā)生率，還能提高免疫功能，減短患者住院時間。但關于重癥腦梗死患者早期腸內營養(yǎng)支持如何選擇尚無統(tǒng)一方案。鑒于此，本研究主要觀察早期腸內整蛋白型、短肽型營養(yǎng)劑支持對重癥腦梗死患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及外周血Th17/Treg的干預作用?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2021年5月本院收治的65例重癥腦梗死患者，根據治療方案不同分為試驗組(n=33)和常規(guī)組(n=32)。試驗組：男20例，女13例；年齡44～65(58.11±5.25)歲；病程1～16(9.40±4.43) h；TOSAT分型，大動脈粥樣硬化型13例，小動脈閉塞型10例，心源性腦栓塞型7例，其他原因3例。常規(guī)組：男18例，女14例；年齡43～66(57.88±5.12)歲；病程1～16(9.32±4.11) h；TOSAT分型，大動脈粥樣硬化型11例，小動脈閉塞型12例，心源性腦栓塞型6例，其他原因3例。2組患者性別、年齡、病程及TOSAT分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 (1)經CT、MRI檢測確診為重癥腦梗死，符合《中國卒中報告2019(中文版)》[4]中關于重癥腦梗死診斷標準；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時間<48 h，就診時存在意識障礙，且無法進食；(3)生存期限超過14 d，均可接受鼻飼喂養(yǎng)；(4)病例資料完整；病人家屬均簽署知情同意書；(5)血流動力學穩(wěn)定，根據NRS 2002量表篩查可接受腸內營養(yǎng)支持，且由同一醫(yī)師操作，呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 排除標準 (1)腸內營養(yǎng)不耐受；(2)存在糖尿病史；(3)既往存在營養(yǎng)不良或代謝性疾??；(4)長期貧血；(5)合并嚴重胃腸道疾病、消化道損傷等影響吸收或無法進行場內營養(yǎng)；(6)嚴重心肝腎功能不全；(7)合并顱內動脈瘤；(8)胃腸損傷AGI分級II～Ⅲ級。

1.2.3 剔除標準 (1)出現特殊生理改變，需中斷喂養(yǎng)≥2 d或不易喂養(yǎng)者；(2)中途轉院；(3)未按規(guī)定接受治療者；(4)中途退出治療者。

1.3 方法 2組患者給予抗凝、抗血小板、降顱內壓及營養(yǎng)神經等治療，入院第2天給予腸內營養(yǎng)支持，患者每日目標能量參照歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會腸內營養(yǎng)指南中重癥相關規(guī)定[5]，治療過程中均由同一醫(yī)師、營養(yǎng)師根據患者耐受情況調整用量，直至達到目標用量，2組熱量：氮量遵循30～35 kcal/(kg·d)。試驗組給予短肽型腸內營養(yǎng)劑支持(德國Milupa GmbH，批準文號H20190170)，采用鼻管喂養(yǎng)，在干凈容器中注入50 mL溫水，加入125 g營養(yǎng)制劑使其充分混合，待粉劑完全溶解后，再注入500 mL溫水，輕輕攪拌均勻，鼻管飼喂養(yǎng)時，先將一根喂養(yǎng)管置入胃、十二指腸或空腸上端，保證滴速為100～125 mL/h，注意開始時緩慢滴入。可根據病人耐受情況給予劑量支持，正常代謝患者給予2 000 kcal/d，保證滿足機體養(yǎng)分需求；代謝高患者給予4 000 kcal/d，以適應機體對養(yǎng)分需求的增加。初次給予胃腸喂養(yǎng)，初始劑量1 000 kcal/d，2～3 d內增加至需求量。常規(guī)組給予整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑支持(荷蘭Nutricia Export B.V.，批準文號H20190077)，采用鼻管喂養(yǎng)，第1天給予500 mL，根據病人耐受情況增加至需求量，速度維持在20～30 mL/h，可根據病人情況提至70～80 mL/h。2組持續(xù)干預14 d。

1.4 觀察指標 (1)營養(yǎng)指標水平比較：抽取2組治療前后靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測上清液內血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白水平；采用皮褶卡鉗方法測量三頭肌厚度，取治療后尿液，分析肌酐排出量，用于計算肌酐身高指數。(2)免疫功能指標水平比較：ELISA法檢測治療前后IgA、IgG、IgM水平，用FACSCalibur流式細胞儀(美國BD)檢測治療前后外周血T細胞亞群CD3+、CD4+水平。(3)輔助性T細胞17(Th17)/調節(jié)性T細胞(Treg)平衡：流式細胞儀檢測治療前后外周血Th17比例、Treg比例，并計算Th17/Treg。(4)APACHE Ⅱ評分比較：包括年齡、慢性健康及急性生理學評分，評分越高表明病情越嚴重。(5)統(tǒng)計不良反應發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、鼻飼導管阻塞。

2 結果

2.1 2組營養(yǎng)指標水平比較 治療前，2組血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、三頭肌厚度、肌酐身高指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、三頭肌厚度、肌酐身高指數均高于治療前，且試驗組均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組營養(yǎng)指標水平比較

2.2 2組免疫功能指標水平比較 治療前，2組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+水平均高于治療前，且試驗組均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組免疫功能指標水平比較

2.3 2組外周血Th17/Treg比較 治療前，2組Th17比例、Treg比例、Th17/Treg比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組Th17比例、Th17/Treg較治療前均降低，且試驗組均低于常規(guī)組，2組Treg比例高于治療前，且試驗組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組外周血Th17/Treg比較

2.4 2組APACHE Ⅱ評分比較 治療前，2組APACHE Ⅱ評分比例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組APACHE Ⅱ評分低于治療前，且試驗組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組APACHE Ⅱ評分比較分)

2.5 2組不良反應發(fā)生率比較 試驗組不良反應發(fā)生率(15.15%)低于常規(guī)組(37.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

3.1 重癥腦梗死的臨床表現 重癥腦梗死主要是缺血及缺氧引起腦部血液循環(huán)障礙，進而造成局部腦組織壞死或軟化，隨著我國近年人口老齡化進程的加快，該病患病人數逐年提高，且男性多于女性。該病早期采取有效治療，可恢復腦組織血流再灌注，從而減輕腦組織壞死，降低不良反應發(fā)生的風險。重癥腦梗死患者出現意識障礙及吞咽困難，而患者機體此時處于高代謝、應激狀態(tài)，導致蛋白質分解、能量代謝加劇，因為蛋白質及能量攝入不足，使腸胃功能發(fā)生紊亂，患者消化吸收能力、免疫功能降低，對患者恢復非常不利。據報道[6-7]顯示，腦梗死老年患者住院時營養(yǎng)不良率高達42%，出院時可達到76%，可見，營養(yǎng)不良對腦梗死不良事件增加具有重要意義。重癥腦梗死給予腸內不同營養(yǎng)支持后，腸胃不耐受比例為60.0%，導致患者極易出現營養(yǎng)不良，并延長患者住院時間[8]。

3.2 重癥腦梗死與營養(yǎng)情況的關系及本研究的相關性 實施腸內營養(yǎng)支持能提升重癥腦梗死患者胃腸道血液循環(huán)，降低腸道內菌群錯位，從而保護腸胃功能及結構完整性，對患者營養(yǎng)狀況補充具有修復作用，進而減輕營養(yǎng)不良帶來的免疫功能低下、不良反應發(fā)生率[9-10]。血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白是評價營養(yǎng)狀況的主要指標，營養(yǎng)不良時其表達水平均出現明顯降低。有報道[11]顯示，早期給予重癥腦梗死患者腸內不同營養(yǎng)支持，短肽營養(yǎng)支持可明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低機體炎癥反應、腹脹及腹瀉發(fā)生率，且效果優(yōu)于全力營養(yǎng)支持。本研究給予患者早期短肽型腸內營養(yǎng)劑、整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑支持后，試驗組血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白水平、三頭肌厚度、肌酐身高指數均低于常規(guī)組，提示早期短肽型腸內營養(yǎng)劑支持能改善重癥腦梗死患者營養(yǎng)狀況，本研究結果與王潔霞等[11]研究結果相似。分析原因可能因為短肽型腸內營養(yǎng)劑含有麥芽糊精、植物油、水解乳清蛋白、礦物質、維生素和微量元素等，可保證機體正常代謝，對腸胃吸收有促進作用，能提高血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白等合成，從而改善患者營養(yǎng)情況。

3.3 重癥腦梗死與免疫功能、外周血Th17/Treg、APACHE Ⅱ評分、不良反應發(fā)生率的關系及本研究的相關性 重癥腦梗死患者腦組織缺血缺氧后，可促進腦組織發(fā)生炎癥反應，從而介導參與機體免疫功能，導致免疫功能降低[12-13]。IgA、IgG、IgM是免疫球蛋白，機體一旦感染或發(fā)生損害時，其表達水平可出現異常變化，從而導致免疫功能紊亂[14]。Th17、Treg均屬于CD4+T細胞，在重癥腦梗死患者血清內Th17比例、Th17/Treg增加，而Treg比例降低，Th17/Treg比例失衡可加重機體發(fā)生炎癥反應，進而使免疫功能降低[15-16]。本研究結果顯示，試驗組內IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及Treg比例均高于常規(guī)組，而Th17比例、Th17/Treg均低于常規(guī)組，APACHE Ⅱ評分、腸內營養(yǎng)支持不良反應發(fā)生率也低于常規(guī)組，提示早期短肽型腸內營養(yǎng)劑支持能提高重癥腦梗死患者免疫功能，并改善Th17/Treg平衡，降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述，早期短肽型腸內營養(yǎng)劑、整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑均可明顯改善重癥腦梗死患者營養(yǎng)狀況、Th17/Treg平衡，提高免疫功能，并減少不良反應發(fā)生率，但是短肽型腸內營養(yǎng)劑效果較優(yōu)。本研究也存在不足之處，關于其對病人腸道功能等還不清楚，且樣本量也較少，下一步可通過擴大樣本量從此方面進行探究。