肖藝敏，衛(wèi)然，孔令鎖，陳云飛，陳蘭仁

近年來，腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理越來越被重視。超聲引導下外周神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛中精準有效且重要的組成部分之一[1]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯(USG-TAPB)可用于腹前部T7-L1脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛，接受腹部腫瘤手術(shù)患者常使用USG-TAPB預(yù)防性鎮(zhèn)痛[2]。但作為一種有創(chuàng)操作，腫瘤手術(shù)患者術(shù)前多存在緊張焦慮情緒，常在輔助鎮(zhèn)靜下行神經(jīng)阻滯操作。適當鎮(zhèn)靜深度可減少術(shù)前應(yīng)激，維持生命體征穩(wěn)定；阻滯后盡快恢復(fù)患者意識，以評估阻滯效果。理想鎮(zhèn)靜效果為起效快、恢復(fù)快及殘留少[3]。咪達唑侖為常用的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，屬短效γ-氨基丁酸A型受體 (gamma-aminobutyric acid A receptor alpha 1 precursor,GABAA)激動劑，起效時間3～5 min。但半衰期較長(1.8～6.4 h)，鎮(zhèn)靜時間長，意識恢復(fù)不全[4]，影響鎮(zhèn)靜效果判斷。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類藥物，起效快、恢復(fù)快、無殘留、不依賴肝腎功能代謝，副作用輕且少[5]。目前，瑞馬唑侖在內(nèi)窺鏡檢查(如結(jié)腸鏡、支氣管鏡、胃腸道內(nèi)鏡)中常復(fù)合阿片類藥物發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[6-8]。本研究旨在探討瑞馬唑侖輔助鎮(zhèn)靜應(yīng)用于超聲引導下神經(jīng)阻滯期間的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年7月—2022年1月?lián)衿谛懈共磕[瘤手術(shù)患者100例，按隨機數(shù)字表法分為瑞馬唑侖組(R組)和咪達唑侖組(M組)，每組50例。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量及BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 (n=50)

1.2 入選標準 納入標準：擬行擇期腹部腫瘤手術(shù)；術(shù)前行超聲引導下腹部神經(jīng)阻滯；ASA分級I～III級；年齡18～75歲；患者及家屬知情同意本研究，簽署知情同意書。排除標準：拒絕神經(jīng)阻滯操作；合并嚴重心肝腎腦等器官功能障礙；嚴重電解質(zhì)失衡者；穿刺部位感染者；術(shù)前凝血功能異常者；接受過抗血小板藥物治療者；局麻藥過敏或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；有苯二氮卓類藥物和/或阿片類藥物的濫用史；BMI>35 kg/m2。

1.3 質(zhì)量控制 所有患者鎮(zhèn)靜過程由同一位具有豐富臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生完成，數(shù)據(jù)收集由兩位獨立研究者負責，超聲引導下腹部神經(jīng)阻滯由兩名具有5年以上操作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生操作。除負責鎮(zhèn)靜的麻醉醫(yī)師知曉外(出于患者安全性考慮)，其他人員(患者/神經(jīng)阻滯操作者/護士/獨立研究者)均不知曉研究分組及藥物種類。本研究經(jīng)安徽省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(倫審2021第23號)，并于中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2000035388)。嚴格遵守藥品臨床試驗管理規(guī)范。

1.4 方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲4 h、禁食8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、血壓(blood pressure，BP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及Narcotrend麻醉深度，建立靜脈通道。R組患者緩慢靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)5 μg+注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20190034)5 mg。M組患者緩慢靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)5 μg+咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027)1 mg。采用改良警覺和鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)進行鎮(zhèn)靜評估。當MOAA/S評分≤3時，開始超聲引導下腹橫肌平面阻滯(transversus Abdominis plane block,TAPB)，方法如下：將高頻線性超聲探頭橫向放置于髂骨和肋緣之間的腋中線上[9]，在超聲引導下以平面內(nèi)技術(shù)進針至腹橫肌平面(圖1A)，雙側(cè)各給予0.5%羅哌卡因20 mL(圖1B)。操作過程中，若鎮(zhèn)靜深度不能滿足操作要求，則R組患者單次緩慢靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖2.5 mg，M組患者單次緩慢靜脈注射咪達唑侖注射液0.5 mg。若操作過程中，SBP<90 mmHg或較基礎(chǔ)值降低30%，則靜脈注射麻黃堿3～6毫克/次；若出現(xiàn)心率<60次/分，則靜脈注射阿托品0.25～0.5毫克/次，若患者SpO2<90%，則托下頜或面罩加壓給氧行輔助呼吸。

1.5 觀察指標 (1)主要指標。記錄2組患者不同時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、MOAA/S評分及Narcotrend值。MOAA/S評分標準：用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏為5分；用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍為4分；大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)為3分；輕微刺激和搖晃后才有反應(yīng)為2分；對疼痛刺激有反應(yīng)為1分；對疼痛刺激無反應(yīng)為0分[10]。Narcotrend評分標準：95～100分為清醒；80～94分為淺鎮(zhèn)靜；65～79分為常規(guī)鎮(zhèn)靜；37～64分為常規(guī)麻醉；13～36分為深度麻醉；0～12分為過度麻醉[11]。(2)次要指標。記錄2組患者神經(jīng)阻滯期間低氧血癥、注射痛及心動過緩發(fā)生率。低氧血癥：SpO2<90%；心動過緩：HR<60次/分。注射痛由患者注射后口頭報告。

1A TAPB前超聲圖像 1B TAPB后超聲圖像

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時點MAP、HR及SpO2水平比較 不同麻醉藥物和不同時點因素對研究對象MAP、HR及SpO2水平影響存在交互作用(P<0.05)。2組患者給藥前MAP、HR及SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在給藥后1、3、5、10 min，2組患者MAP水平均低于給藥前(P<0.05)；給藥后5 min，2組患者MAP均開始回升。2組患者給藥后15 min MAP與給藥前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。給藥后3 min，2組患者HR均低于給藥前基礎(chǔ)值(P<0.05)；給藥后15 min，M組患者HR高于給藥前基礎(chǔ)值；2組患者其余時點HR與給藥前基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者給藥后各時點SpO2均低于給藥前基礎(chǔ)值(P<0.05)。給藥后3 min，R組患者HR高于M組(P<0.05)；給藥后10 min，R組患者HR低于M組(P<0.05)。給藥后1 min，R組患者SpO2低于M組(P<0.01)；給藥后5、10、15 min，R組患者SpO2均高于M組(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 2組患者不同時點MAP、HR及SpO2水平比較

2.2 2組患者不同時點MOAA/S評分和Narcotrend值比較 不同麻醉藥物和不同時點因素對研究對象MOAA/S評分和Narcotrend值影響存在交互作用(P<0.05)。2組患者給藥前MOAA/S評分和Narcotrend值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。給藥后1、3、5、10 min，2組患者MOAA/S評分和Narcotrend值均低于給藥前基礎(chǔ)值(P<0.05)；2組患者給藥后15 min MOAA/S評分與給藥前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；給藥后15 min，2組患者Narcotrend值均低于給藥前基礎(chǔ)值(P<0.05)。給藥后1 min，R組患者MOAA/S評分和Narcotrend值均低于M組(P<0.05)。給藥后3、5、10 min，R組患者MOAA/S評分均低于M組，Narcotrend值均高于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。給藥后15 min，2組患者MOAA/S評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；R組患者Narcotrend值高于M組(P<0.05)。見表3。

2A MAP水平變化折線圖 2B HR水平變化折線圖 2C SpO2水平變化折線圖圖2 2組患者不同時點MAP、HR及SpO2水平折線圖

表3 2組患者不同時點MOAA/S評分和Narcotrend比較

2.3 2組患者神經(jīng)阻滯期間低氧血癥、注射疼痛及心動過緩發(fā)生率比較 2組患者間低氧血癥、注射痛及心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。均未出現(xiàn)阻滯失敗、局麻藥中毒等阻滯相關(guān)并發(fā)癥。見表4。

表4 2組患者神經(jīng)阻滯期間低氧血癥、注射痛及心動過緩發(fā)生率

3 討論

臨床上，多數(shù)有創(chuàng)性操作易影響患者情緒，產(chǎn)生焦慮、恐懼感覺，引起全身不良反應(yīng)，如高血壓、心動過速等心腦血管意外事件[12-13]。多點神經(jīng)阻滯作為一種侵入性的操作，適當深度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，維持生命體征穩(wěn)定。阻滯后盡快恢復(fù)患者意識有助于評估神經(jīng)阻滯的效果，提高患者滿意度和完善圍術(shù)期麻醉管理[1]。

目前指南[3]對鎮(zhèn)靜的目標深度為鎮(zhèn)靜后患者能對語言或觸覺刺激作出有目的的反應(yīng)，現(xiàn)有研究[14-15]對充分鎮(zhèn)靜定義為MOAA/S評分3分，即患者只有在(他/她)的名字被大聲或重復(fù)呼叫后才有反應(yīng)。本研究也使用MOAA/S評分評估患者鎮(zhèn)靜深度，并在MOAA/S評分≤3時，行超聲引導下腹橫肌平面阻滯，并采用Narcotrend值監(jiān)測量化患者麻醉深度[11]，綜合評估鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，R組患者給藥后1、3、5、10 min的MOAA/S評分均低于同時點M組， 2組患者給藥后10、15 min MOAA/S評分無差異。在一項評估支氣管鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用效果的研究[7]顯示，相對于咪達唑侖，瑞馬唑侖在給藥后的1～14 min內(nèi)，患者MOAA/S評分均顯著低于同時點M組，14 min后2組患者MOAA/S評分無差異，與本研究結(jié)果相似，而具體變化時點不同，可能與聯(lián)用阿片類藥物的劑量不同，對于鎮(zhèn)靜時長的影響不同有關(guān)。給藥后1 min，R組患者Narcotrend值低于同時點M組，給藥后3、5、10、15 min，R組患者Narcotrend值均高于同時點M組，說明瑞馬唑侖輔助鎮(zhèn)靜作用迅速，并恢復(fù)時間短。另外，R組患者在較高的Narcotrend值下可達到更低的MOAA/S評分。有研究[14]探索了瑞馬唑侖輸注期間腦電圖與Narcotrend數(shù)值的變化，提示腦電圖β比值可能更適用于監(jiān)測瑞馬唑侖用藥期間的鎮(zhèn)靜深度，因為它對MOAA/S評分具有更良好的預(yù)測能力。本研究中，R組患者在較高的Narcotrend值下達到較低的MOAA/S評分，可能與兩者之間關(guān)系不完全一致有關(guān)。

瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜推薦劑量為5 mg，靜脈注射不超過1 min。有時也可選擇中間劑量2.5 mg注射，推注時間常為15 s[16]。本研究中R組患者瑞馬唑侖劑量、補救劑量及阿片類藥物聯(lián)用均使用推薦劑量(如舒芬太尼5 μg)[17]，有利于患者自行維持心血管功能和自主呼吸[1]。本研究結(jié)果顯示，R組患者在給藥后15 min，MAP恢復(fù)至給藥前基礎(chǔ)值水平，而M組仍顯著低于給藥前基礎(chǔ)值水平。這可能與瑞馬唑侖起效快，恢復(fù)快，代謝產(chǎn)物無活性有關(guān)[3]，而咪達唑侖代謝產(chǎn)物仍有活性，可能導致相對持久的鎮(zhèn)靜效果及循環(huán)抑制[4]。R組患者給藥后3 min，HR較給藥前基礎(chǔ)值下降，其余時點與給藥前基礎(chǔ)值無差異；而M組給藥后3 min，HR較給藥前基礎(chǔ)值顯著下降，給藥后15 min較給藥前基礎(chǔ)值顯著上升。2組患者均未使用血管活性藥物調(diào)整血壓、心率前提下，瑞馬唑侖比咪達唑侖具有更好的血壓及心率穩(wěn)定作用，在維持患者血流動力學平穩(wěn)方面具有重要意義。此與先前一項關(guān)于瑞馬唑侖與咪達唑侖在結(jié)腸鏡中鎮(zhèn)靜效果的研究[6]結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，除給藥后1 min，R組患者SpO2顯著低于M組；給藥后5、10、15 min，R組患者SpO2均高于M組，提示瑞馬唑侖比咪達唑侖對于呼吸抑制更輕微，在氣道管理上更具備安全性。2組患者間低氧血癥、注射痛及心動過緩發(fā)生率無顯差異，說明瑞馬唑侖和咪達唑侖應(yīng)用于超聲引導下神經(jīng)阻滯前的鎮(zhèn)靜作用安全性相當。

綜上所述， 瑞馬唑侖用于腹部腫瘤手術(shù)患者的超聲引導下神經(jīng)阻滯期間的鎮(zhèn)靜作用起效快，鎮(zhèn)靜后患者意識恢復(fù)時間短且比咪達唑侖具有更好的血壓及心率穩(wěn)定性，呼吸抑制更輕微，安全性好。