解鳳磊，馮迎迎，李奇，閆聲明，劉偉

困難氣道管理是急診醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師最關(guān)切的問題，研究[1]表明困難氣管插管的總體發(fā)生率為5%～8%?？梢曑涚R能充分顯露舌體、會(huì)厭、聲門、氣管環(huán)等氣道解剖結(jié)構(gòu),顯像清晰、插管損傷小,是常用的氣管插管方式[2]，而可視軟鏡鏡體柔軟、操作要求高，不經(jīng)過長期專業(yè)訓(xùn)練難以掌握[3]。改良口咽通氣管可以在口腔內(nèi)形成有形通道，利于可視軟鏡顯露聲門，縮短插管時(shí)間、提高插管成功率[4]，但該改良裝置需要特殊改造不易獲得。因此，如何改善可視軟鏡插管條件、縮短插管時(shí)間、提高首次插管成功率，是亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2021年6月我院擇期全身麻醉氣管插管患者150例。其中男62例，女88例；年齡15～64歲。依據(jù)經(jīng)可視軟鏡氣管插管輔助方法不同，將患者隨機(jī)分為直接插管組(D組)、單手提下頜組(S組)及雙手托下頜組(B組)，每組50例。3組患者的性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(亳醫(yī)倫審-By202044)，患者簽署知情同意書。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①有全身麻醉氣管插管指征;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anes- thesiologists，ASA) 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);③患者及家屬知情，且已簽署研究書面同意材料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲頦間距<6 cm、張口度<3cm、Mallampati ⅠII或IV級(jí)；②頸髓損傷、頸部活動(dòng)受限；③既往有困難氣道病史等患者；④對(duì)麻醉用藥不耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;⑤不配合無法交流者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后開放靜脈通路、連接標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2、BIS。由同一位精通超聲氣道評(píng)估的麻醉醫(yī)師采用低頻(3～5 HMz)凸陣超聲探頭(Navi S，深圳)進(jìn)行氣道超聲評(píng)估，測量舌厚度和舌縱截面積。麻醉誘導(dǎo)前，患者取去枕平臥位，閉嘴舌尖輕觸門齒放松不發(fā)聲,超聲探頭在頦下部位進(jìn)行掃查，正中矢狀位掃查舌的縱切面，可見下頜骨和舌骨后方的空白聲影，及舌背面黏膜與空氣界面呈弧形的高亮影，通過描繪軌跡法測量正中矢狀位的舌縱截面積及從舌面到頦下皮膚的最大尺寸的舌厚度。麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前，由同一位麻醉醫(yī)師在相同的位置分別測量3組患者的舌厚度和舌縱截面積；D組患者直接在去枕平臥位下測量，S組患者在助手單手提起下頜后測量，B組患者在助手雙手托起下頜后測量。

麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 S后待肌肉松弛效果滿意、BIS值< 60后開始?xì)夤懿骞?。兩次嘗試插管不成功即為插管失敗，剔除本研究，并更換可視喉鏡完成氣管插管；操作過程中若患者SpO2<90%，則立即面罩正壓通氣，待氧飽和度正常后再行插管。

物品準(zhǔn)備及操作過程：(1)物品準(zhǔn)備：UE可視軟鏡(TIC-13，浙江臺(tái)州)、7.0#～7.5#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管、吸引裝置、吸痰管、石蠟棉球；(2)插管方法：全身麻醉后所有患者取去枕平臥位，充分吸引口腔內(nèi)分泌物后，D組使用軟鏡直接插管，S組助手將左手大拇指從患者左側(cè)口角伸入口腔內(nèi)提起下頜和舌體后再經(jīng)軟鏡插管，B組助手站在患者左側(cè)雙手向前向上托起下頜后再經(jīng)軟鏡插管；(3)插管過程：軟鏡前端過門齒后即通過軟鏡顯示屏觀察并依次識(shí)別舌體、懸雍垂、會(huì)厭、聲門，將軟鏡置入氣管內(nèi)并固定于隆突上2～3 cm處；(4)置管過程：置管過程遇到阻力，將氣管導(dǎo)管向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°再嘗試，若仍未置管成功則向同樣的方向再次旋轉(zhuǎn)90°，勿左右方向反復(fù)旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管[5]。插管成功連接麻醉機(jī)，雙肺聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置后放置牙墊，并妥善固定氣管導(dǎo)管?？梢曑涚R氣管插管和輔助提下頜分別由同一位麻醉科醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄3組軟鏡顯露聲門時(shí)間(從軟鏡進(jìn)入口腔到軟鏡清晰顯露聲門的時(shí)間)、氣管插管時(shí)間(從軟鏡進(jìn)入口腔到氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)并固定在隆突上2～3 cm的時(shí)間)、首次插管成功率、可視軟鏡顯露分級(jí)(根據(jù)可視軟鏡進(jìn)入口腔后，操作空間大小及觀察到的不同解剖結(jié)構(gòu)，并借鑒可視軟鏡下聲門Cormack-Lehane分級(jí)[6-7]，將可視軟鏡顯露分級(jí)分為4級(jí)：1級(jí)：操作空間良好，可窺見聲門；2級(jí)：操作空間一般，可窺會(huì)厭但聲門被會(huì)厭遮擋；3級(jí)：操作空間小，僅可窺見舌體；4級(jí)：無操作空間，不能窺見有效的氣道解剖結(jié)構(gòu))。見圖1。(2)記錄3組患者在麻醉誘導(dǎo)前、不同手法輔助后超聲測量的舌厚度及舌縱截面積。(3)記錄3組牙齦、牙齒損傷、術(shù)后咽痛和聲嘶情況等并發(fā)癥的情況。

1A 1級(jí)，操作空間良好，可窺見聲門 1B 2級(jí)，操作空間一般，可窺會(huì)厭但聲門被會(huì)厭遮擋 1C 3級(jí)，操作空間小，僅可窺見部分舌體 1D 4級(jí)，無操作空間，不能窺見有效的解剖結(jié)構(gòu)。圖1 可視軟鏡顯露分級(jí)

2 結(jié)果

2.1 3組患者插管情況及軟鏡顯露分級(jí)比較 S組和B組首次插管成功率更高、聲門顯露時(shí)間及氣管插管時(shí)間短于D組，軟鏡顯露效果優(yōu)于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。S組氣管插管時(shí)間短于B組，軟鏡顯露效果優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者插管情況及軟鏡顯露分級(jí)比較

2.2 3組患者的舌厚度及舌縱截面積比較 3組患者麻醉誘導(dǎo)前舌厚度、舌縱截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉誘導(dǎo)后S組和B組舌厚度及舌縱截面積小于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。麻醉誘導(dǎo)后S組和B組舌厚度及舌縱截面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組患者術(shù)后咽喉黏膜損傷、牙齒牙齦損傷、術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 3組患者舌厚度及舌縱截面積比較

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

可視軟鏡氣管插管不受張口度和頸部活動(dòng)度的影響，插管成功率高、組織損傷小，是常用的氣管插管工具[8-10]，但因鏡體細(xì)長、柔軟、易曲折，必須經(jīng)過專業(yè)性訓(xùn)練才能掌握。全身麻醉后患者由于肌肉松弛和重力的雙重影響，很容易出現(xiàn)舌后墜，導(dǎo)致咽喉腔變窄，使可視軟鏡插管更加困難。因此，如何增加口腔內(nèi)操作空間、改善可視軟鏡插管條件是亟待解決的臨床問題。

體位調(diào)整和輔助操作是改善口腔內(nèi)空間，降低可視軟鏡插管難度的常用方法。李泉等[11]發(fā)現(xiàn)在側(cè)臥位下，可視軟鏡插管成功率更高、插管時(shí)間更短。另有研究[12]采用仰臥位時(shí)肩下墊枕方式利用可視軟鏡在困難氣道患者經(jīng)鼻插管得到類似結(jié)果，說明利用肌肉松弛和重力的雙重作用，在側(cè)臥位或肩下墊枕仰臥位下使患者的舌體偏離咽喉腔正中位置，利于可視軟鏡顯露聲門。本研究中單手提下頜和雙手托下頜，通過助手的輔助操作提起下頜和舌體，開放氣道使聲門顯露更容易且更充分，因此插管效果明顯優(yōu)于直接插管組。這與郭小強(qiáng)等[5]在有門齒松動(dòng)的老年患者中，通過雙手托下頜提高纖支鏡插管安全率的原理一致。助手將其左側(cè)大拇指從患者左側(cè)口角伸入口腔內(nèi)，單手直接提起下頜和舌體，可以開放氣道、顯露聲門，縮短插管時(shí)間；而雙手托下頜技巧性強(qiáng)，需要專門培訓(xùn)和多次練習(xí)才能熟練掌握。因此，相對(duì)于雙手托下頜，單手提下頜輔助操作更簡單、實(shí)用、易實(shí)施。

氣道重要的解剖結(jié)構(gòu)是連續(xù)變化的，當(dāng)我們依次顯露并辨認(rèn)出舌體、舌體根部、懸雍垂及會(huì)厭后，那么聲門自然就在前上方[13]。因此，可視軟鏡插管時(shí)為了提高插管成功率，一般建議從口腔正中位置進(jìn)入，并依次識(shí)別上述重要的氣道解剖結(jié)構(gòu)，完成氣管插管。本研究中，通過單手提下頜和雙手托下頜操作，提起下頜和肌松后下墜的舌體，顯露原有的口腔通氣道以利于可視軟鏡插管。而單手提下頜直接作用于下頜和舌體，牽拉舌體更充分，聲門顯露分級(jí)及插管效率明顯優(yōu)于雙手托下頜。

舌厚度是困難氣道的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[14-15]，鄭鎮(zhèn)偉等[16]發(fā)現(xiàn)舌縱截面積的大小和插管難度直接相關(guān)，較厚的舌厚度和較大的舌縱截面積患者更容易發(fā)生困難氣管插管。本研究中通過超聲測量不同輔助方法后的舌厚度和舌縱截面積發(fā)現(xiàn)，單手提下頜和雙手托下頜均直接或間接地提起了舌體，使舌厚度變薄、舌縱截面積變小，口腔插管空間更大，使可視軟鏡插管更容易。研究[2]表明，可視軟鏡引導(dǎo)插管可避免喉鏡操作對(duì)咽部、舌根和會(huì)厭的機(jī)械刺激，顯著減少插管后并發(fā)癥。本研究中3組患者均是在可視軟鏡完成氣管插管，盡管插管時(shí)間有不同，但插管后并發(fā)癥發(fā)生率比較卻沒有差異。

本研究存在以下不足之處：首先，本研究納入的是非肥胖患者，而肥胖患者由于舌體肥厚[17]，單手提下頜和雙手托下頜的有效性有待進(jìn)一步研究；其次，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎等顳下頜關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限的患者[18]，單手提下頜和雙手托下頜的臨床效果也并不明確。

綜上所述，可視軟鏡經(jīng)口氣管插管時(shí)，助手單手提下頜和雙手托下頜均可以改善插管條件、縮短插管時(shí)間；其中單手提下頜操作更簡單、實(shí)用、易學(xué)，值得臨床推廣。