唐 雙,張素杰,宋嘉懿,王 強

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193；2. 云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650000；3. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上以氣流受限為特征的多發(fā)病、難治病，且呈現(xiàn)進行性加重和不完全可逆性發(fā)展，慢性氣道炎性反應(yīng)為其關(guān)鍵發(fā)病機制。COPD作為世界發(fā)病率和病死率最高的疾病之一，在我國的患病人數(shù)已達1億，并且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢[1]。COPD在中醫(yī)古典醫(yī)籍并無記載，中醫(yī)依據(jù)COPD的臨床表現(xiàn)將其歸納于 “肺脹”“咳喘”等范疇。肺脹的發(fā)生發(fā)展多責(zé)之于肺系疾患遷延不愈，致肺脾腎虧虛；又有痰濁、水飲、血瘀錯雜為患，阻礙肺氣，肺失宣肅，復(fù)加衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪侵襲而急性加重，病情反復(fù)形成本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺部疾病如哮喘和COPD，往往同時伴發(fā)有慢性胃腸道疾病，如炎癥性腸病或腸易激綜合征[2]，且腸道微生物參與肺部免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，誘發(fā)或加重COPD[3-4]，發(fā)生移位的腸道細菌會引起炎性介質(zhì)大量釋放，保持腸道穩(wěn)態(tài)對防止炎癥性疾病的發(fā)生至關(guān)重要[5]。在治肺的同`時兼以治腸，往往可以提高臨床療效，這與“肺與大腸相表里”的中醫(yī)整體觀相契合。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸在氣血津液、陰陽、經(jīng)絡(luò)等諸多方面高度相關(guān)，基于整體采取肺腸同治之法，有利于改善COPD的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和臨床療效。本文總結(jié)運用“肺腸同治”法治療COPD的有關(guān)進展，以期為今后臨床上診療COPD提供參考。

1 肺腸相關(guān)的理論研究

“肺與大腸相表里”的相關(guān)記載始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷朝歷代的完善與發(fā)展，各類醫(yī)學(xué)典籍已有諸多關(guān)于肺腸關(guān)系的記載，豐富了“肺腸同治”之法的理論依據(jù)?！鹅`樞·脈經(jīng)》言“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”肺與大腸相合；大腸為傳導(dǎo)之腑，若肺氣不達，則傳導(dǎo)失司?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言

“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”，指出了肺腸的病理相關(guān)。此觀點在后世《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導(dǎo)”以及《證因脈治》“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”中得到了再論證，均進一步闡釋了肺與大腸的生理病理相關(guān)。

生理上肺與大腸相互為用，肺居上焦，主宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)一身之水液，布津于大腸以助大腸向下傳導(dǎo)；大腸主津，傳化糟粕，大腸腑氣通暢以助肺之肅降，則肺氣得通，故肺與大腸共奏氣機運行與津液代謝之功。從經(jīng)絡(luò)理論方面，經(jīng)絡(luò)既是肺腸相互影響的渠道，也是實現(xiàn)肺腸同治的途徑[6]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系?！狈谓?jīng)循行于雙臂之內(nèi)而為里，手陽明大腸經(jīng)走于兩臂之外為表，互為表里的陰陽二經(jīng)榮損與共；楊上善在《太素》提出肺經(jīng)疾患可取其表里經(jīng)穴，即手陽明大腸經(jīng)，采取肺腸同治之法能使疾病愈趨向愈；在臨床實際操作上，《針灸甲乙經(jīng)》將肺腸表里取穴的治療方法進行了切實有效的運用，再次驗證肺腸表里相依，生理病理相互影響。從臟腑陰陽上看，肺為陰，大腸為陽，肺為表，大腸為里[9]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“四時陰陽，盡有經(jīng)紀(jì)，外內(nèi)之應(yīng)，皆有表里”，由此可見在“內(nèi)外”這一概念上“表里”與“陰陽”也是統(tǒng)一的[7]。

病理上，《素問·咳論》曰：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。”肺與大腸合則兩利，一損俱損，有腸病及肺者，“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”(《靈樞四時氣》)，“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”(《讀醫(yī)隨筆·卷三》)；有肺病及腸者，“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，大承氣湯主之”《傷寒論》；蜀地名醫(yī)唐宗海也在《血證論》中提出“肺為乾金……移熱大腸則大便難”，腸無津潤或肺氣不降均會導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

2 肺腸相關(guān)的基礎(chǔ)研究

近來有學(xué)者研究提出了“腸—肺”軸理論，他們認(rèn)為腸道菌群在某些因素的刺激會通過一定的途徑影響到肺，肺腸之間存在著雙向調(diào)節(jié)作用，這與中醫(yī)提出的肺與大腸相表里的理論相合[8]。通過大鼠研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎時期，肺和腸在結(jié)構(gòu)來源上具有統(tǒng)一性，即肺器官、呼吸道上皮分化自原腸的前腸和內(nèi)胚層，且在不同的發(fā)育階段，肺與腸均有a-action、CD3+、CD4+、CD8+等陽性細胞表達[9-10]。季幸姝等[11]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸表面能檢測出與肺基因序列一致的SP-A呈陽性表達，并得出SP-A蛋白應(yīng)是肺腸擁有共同胚胎來源物質(zhì)的基礎(chǔ)這一結(jié)論。在肺腸的信號通路研究上，動物實驗研究發(fā)現(xiàn)肺病(哮喘)大鼠的結(jié)腸組織ERK mRNA水平的升高，腸病(便秘)大鼠的肺組織ERK mRNA水平同樣升高，這一實驗從信號通路研究上為“肺與大腸相表里”提供了實驗支持；此外，肺腸在ERK、TGF-B1/Smads等信號通路方面的相關(guān)性也得到了研究論證[12-13]。在經(jīng)絡(luò)研究上，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)的相關(guān)性在免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多方面也得到了分析與證明[14]。

通過臟腑證候研究發(fā)現(xiàn)，與肺系證候相關(guān)性最強的是大腸，例如肺氣虛證與腸熱腑實證、痰熱壅盛證與腸熱腑實證或腸燥津虧證相關(guān)性強，肺腸證候相關(guān)結(jié)論符合“肺與大腸表里”的相關(guān)理論，豐富了肺腸相關(guān)的理論內(nèi)涵，拓展了臨床上 “肺腸同治”法的理論依據(jù)[15]。COPD常與胃腸道疾病共同發(fā)生[16-17]，并且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[18]。 Trompette等[19]證明來自腸道的SCFAs通過降低DCs促進T細胞Th2增殖的能力來影響肺的局部免疫反應(yīng)。增加腸道SCFAs水平可以抑制肺部炎癥反應(yīng)，從而減輕彈性蛋白酶引起的肺氣腫[20]。 COPD以老年患者居多，由于機體免疫力及腸道黏膜屏障作用的削弱，更加容易出現(xiàn)繼發(fā)性感染，加上長期缺乏營養(yǎng)引起腸道黏膜萎縮，導(dǎo)致大腸桿菌易位感染，誘發(fā)COPD急性發(fā)作，因此大多數(shù)COPD患者的腸道微生物群發(fā)生了改變[21-22]，腸道微生態(tài)失衡與COPD急性發(fā)作頻率密切相關(guān)，腸道微生物群可以在增強對腸內(nèi)病原體局部防御的同時也對全身免疫系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)失衡后產(chǎn)生腸源性內(nèi)毒素，入血后導(dǎo)致炎性遞質(zhì)釋放增加，破壞了COPD穩(wěn)定期患者肺的微生態(tài)系統(tǒng)平衡，引起肺的免疫變化并破壞肺臟微結(jié)構(gòu)，如肺泡、終末支氣管等，氣道炎癥持續(xù)存在的情誘發(fā)氣道重塑和肺功能下降[23]。因此，在治肺的同時調(diào)節(jié)腸道微生物群落是具有一定潛在治療意義的[24]。

3 肺腸相關(guān)的臨床實踐

COPD主要劃分為兩期(穩(wěn)定期、急性加重期)，中醫(yī)內(nèi)外治法在COPD穩(wěn)定期和急性期得到了廣泛的應(yīng)用，且與單純西醫(yī)治療相比，療效更加顯著。

3.1中藥湯劑治療COPD “肺腸同治”法既強調(diào)了中醫(yī)的整體觀念，又體現(xiàn)了臟腑功能的生理相依及病理的內(nèi)在交叉影響，基于“肺與大腸相表里”理論和中醫(yī)整體觀分析COPD的病因病機，辨證施以宣肺通腑之法可在保持大腸腑氣得通的同時，顯著緩解咳嗽、氣急等呼吸道癥狀，則肺宣發(fā)肅降功能得調(diào)。宣白承氣湯是在中醫(yī)“肺與大腸相表里”臟腑相關(guān)理論指導(dǎo)下創(chuàng)立的宣肺通腑的代表方劑，具有抗炎提高免疫力，減少腸毒素吸收等作用[25]。臨床上多有兼見痰熱閉阻于肺、痰熱滯于大腸者，采用宣白承氣湯加減通腑宣肺，達到肺腸同治之效。付月蕭等[26]應(yīng)用宣白承氣湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(痰熱壅肺證)患者，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)白承氣湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療后效果確切，對肺功能的改善效果明顯優(yōu)于對照組。大承氣湯源于張仲景《傷寒論》，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯能減少肺滲出，減輕肺損傷，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生、吸收以及積聚，降低病死率和減少并發(fā)癥的發(fā)生[27]。邵娜[28]在治療組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合用加味大承氣湯治療COPD急性加重(肺熱腑實證)患者，結(jié)果顯示治療組患者的臨床癥狀顯著得到改善，炎癥反應(yīng)減輕、抗生素的使用天數(shù)減少。隨著臨床腸道菌群研究的不斷發(fā)展，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)復(fù)方蒼術(shù)方能夠調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制炎性反應(yīng)、提高肺功能和免疫功能，從而改善COPD的癥狀，提高生活質(zhì)量[29]。

3.2自擬方治療COPD進展 諸多醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗，隨證加減，從肺腸同治，臟腑同調(diào)這一角度入手，自擬方藥診治COPD，療效確切。曾煥清[30]采用肺腸同治聯(lián)合西藥治療痰熱阻肺或肺腎陰虛型COPD患者，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運用清熱化痰方、滋腎補肺方治療，其p(O2)、p(CO2)及pH值及FEV1、FVC、FEEV1%等肺功能指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組，治療組總有效率為95.65%，明顯高于對照組的70.43%，療效滿意。程茹等[31]選取114例老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者，治療組予通腑平喘湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，方中杏仁、桃仁、大黃等通利大腸，配合枳實、蘇子化痰平喘之功，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，治療組臨床癥狀消失時間以及住院治療的時間顯著縮短，且血氣指數(shù)及肺功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，且安全性高，值得臨床借鑒。李喬南等[32]采用益氣滌痰通腑湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD，服用中藥之后患者減少了呼吸機依賴，脫機率顯著提高，且淺快呼吸指數(shù)、自主潮氣量、最大吸氣負(fù)壓等指標(biāo)得到了顯著改善，療效顯著。姚永華[33]選用瀉肺活血通腑湯治療COPD急性加重患者，方中大黃、芒硝導(dǎo)滯通便，黃芩、川芎以清熱活血，再配以葶藶子祛痰平喘之功，緩解了病情惡化，顯著突出表現(xiàn)在動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)，切實提高了患者生活質(zhì)量。李建真[34]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對于COPD急性加重伴有便秘患者，養(yǎng)血潤腸宣肺通便方療效顯著，方中當(dāng)歸、牛膝養(yǎng)血溫陽，并輔以大黃、枳實降氣通便，杏仁、紫菀宣肺降氣，體現(xiàn)了肺腸同治之法，效果顯著。

3.3中成藥治療COPD 中成藥在COPD各個階段出現(xiàn)適應(yīng)證時可以結(jié)合使用，并且療效和安全性值得肯定，中成藥不僅可以緩解COPD的臨床癥狀，也能預(yù)防急性發(fā)作，維持腸道微生態(tài)平衡，改善患者咳嗽氣喘等癥狀，提高機體免疫力，改善生活質(zhì)量。Yong等[35]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，健脾化痰通腑顆粒可顯著緩解COPD急性加重患者的炎癥反應(yīng)，提高了臨床療效，這可能與健脾化痰通腑顆粒對肺部和大腸起作用，調(diào)節(jié)腸道菌群等有關(guān)，從而達到了較好的治療效果。薛佳茜[36]發(fā)現(xiàn)清源化痰顆粒能通過影響HMGB1-RAGE通路，導(dǎo)中性粒細胞為主的炎癥細胞凋亡，明顯減輕了COPD急性加重小鼠肺組織炎癥反應(yīng)，具有“治肺”的作用，同時可調(diào)節(jié)腸道菌群的結(jié)構(gòu)和豐度，糾正腸道菌群和代謝產(chǎn)物的紊亂，具有“調(diào)腸”的特點，體現(xiàn)了中醫(yī) “肺腸同調(diào)”的特色。張露[37]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用車前子粗多糖膠囊治療老年COPD穩(wěn)定期患者，最后治療組總有效率(91.67%)高于對照組(81.58%)，臨床療效更加明顯，治療組治療后IL-10、CRP、LTB4等炎癥指標(biāo)水平及臨床癥狀和腸道細菌基因相對表達量改善情況明顯優(yōu)于對照組。

3.4其他中醫(yī)療法 除了中醫(yī)內(nèi)治法之外，艾鹽包熱熨、中藥熱敷、耳穴、中藥灌腸、針灸、中藥霧化吸入等中醫(yī)外治法在治療COPD急性加重時也取得了滿意的療效，值得臨床推廣。董玉紅等[38]運用艾鹽包熱熨局部穴位(神闕、天樞等)輔助治療COPD急性加重(痰濁壅肺型)患者，相比西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組患者的p(O2)、p(CO2)、中醫(yī)癥狀積分、便秘癥狀評分方面改善情況明顯優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了“肺腸同治”法臨床指導(dǎo)意義。周琳等[39]將熱敷與耳穴結(jié)合，并聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，利用中藥熱敷肺腧穴及耳穴貼壓大腸穴、脾、胃等穴位治療COPD急性加重患者，最后觀察組患者肺功能顯著改善，且炎癥指標(biāo)(TNF-α、IL-6、hs-CRP等)顯著低于對照組，這是“肺腸同治”法的又一有效驗證。趙擘等[40]運用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療COPD急性加重患者，與對照組比較觀察組臨床癥狀持續(xù)時間顯著縮短，患者肺功能、血清生化指標(biāo)及腸道屏障功能顯著改善，值得臨床推廣。除此之外，有學(xué)者采用加味小承氣湯灌腸輔助治療COPD急性加重患者，同樣取得了滿意效果[41]。針灸治療肺胃疾病歷史悠久，具有較好的通調(diào)腑氣、改善胃腸功能的作用，葛凱杰等[42]利用針刺聯(lián)合新斯的明足三里穴位注射治療COPD急性加重期機械通氣并發(fā)胃腸功能障礙的患者，對照組予新斯的明足三里穴位注射，試驗組在對照組基礎(chǔ)上行針刺治療，選取胃三針(中脘、足三里、內(nèi)關(guān))、腸三針(天樞、關(guān)元、上巨虛)，2組均給予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)其胃腸激素水平。崔金玲等[43]運用中藥霧化吸入(藥物組成：法半夏、苦杏仁、浙貝母、梔子、白頭翁、桑白皮、橘紅、黃芩、麥冬、魚腥草、冬瓜仁、瓜蔞、甘草)治療COPD急性加重伴呼吸衰竭患者，結(jié)果霧化組的總有效率為92.45%，明顯高于對照組的83.02%，肺與大腸相表里，方中苦杏仁、冬瓜仁、瓜蔞可潤腸通便，使腑氣通，故肺氣得降。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論從整體觀念、協(xié)同治療的角度認(rèn)識COPD發(fā)病的誘因、機制。筆者認(rèn)為，采取“肺腸同治”之法，既可以拓寬診療和研究思路，又能對COPD等呼吸疾病尤其是急性加重期迅速改善癥狀、穩(wěn)定生命體征，具有重要的臨床意義和長遠的應(yīng)用價值。傳統(tǒng)中醫(yī)藥是一個偉大的寶庫，系列臨床試驗證明了中醫(yī)治療此病療效確切，但需在辨證論治的基礎(chǔ)上才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，方能達到最佳的療效；同時，“肺腸同治”法治療COPD在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中具有更加深刻的內(nèi)涵，現(xiàn)代的深入研究使得腸道菌群與COPD以及“腸-肺”軸之間的關(guān)系也逐漸變得明朗，這可能為將來研究COPD發(fā)病機制和疾病因素研究提供重要助力，同時為疾病診療提供新的策略。不足的是，大腸病變與COPD之間的因果關(guān)系還存在疑問，從“肺腸同治”角度辨治COPD或者其他肺部疾病的研究不夠深入，且“肺腸同治”法治療COPD的具體作用機理尚未完全明朗，這需要更多實驗研究支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。