李向陽,劉寶玉

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 寶雞 721001)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種關(guān)節(jié)軟骨慢性退行性病變，臨床以關(guān)節(jié)腫痛、僵硬為典型癥狀，并隨著膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞，可繼發(fā)骨質(zhì)增生，嚴(yán)重者會(huì)引起下肢功能喪失，降低患者生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療終末期KOA的有效方法，該術(shù)式有助于減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，但因術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，往往會(huì)影響患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的依從性，繼而不利于術(shù)后康復(fù)。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉能加速膝關(guān)節(jié)軟骨再生，可緩解術(shù)后疼痛，但仍有部分患者效果不理想[1]。中醫(yī)認(rèn)為，KOA患者主要因素體肝腎虧虛，氣血不足，同時(shí)感受風(fēng)寒濕外邪，日久瘀血痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，使血脈經(jīng)絡(luò)滯澀，筋骨關(guān)節(jié)痹阻而發(fā)病，因此臨床多采用除濕祛瘀、活血通利關(guān)節(jié)為法治療[2]。四神煎出自《驗(yàn)方新編》，主治鶴膝風(fēng)，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利、兩膝疼痛、膝腫粗大之癥，但四神煎在KOA膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。有研究報(bào)道，炎性因子參與關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖、分化、凋亡，在KOA的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[3]。本研究觀察了KOA患者在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后應(yīng)用四神煎對(duì)運(yùn)動(dòng)能力及炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合第2版《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診；②臨床表現(xiàn)為反復(fù)性的關(guān)節(jié)疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、股四頭肌萎縮、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音；③X射線檢查顯示，正常站立或負(fù)重位下，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴軟骨下骨硬化、囊性病變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；④中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中痹證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見肢體麻木，雙膝腫痛，痿廢，胸悶多痰，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈沉澀；⑤所有患者均保守治療3個(gè)月以上，且病情仍未改善，擇期行單側(cè)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療；⑥均為單側(cè)發(fā)?。虎吣挲g50～79歲；⑧病程6個(gè)月～13年；⑨患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，下肢殘疾，膝關(guān)節(jié)骨性坍塌、變形者；③近期接受糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等其他治療方案而影響本研究結(jié)果者；④對(duì)本研究用藥過敏者；⑤合并腰椎疾病、骨腫瘤、骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)性或感染性關(guān)節(jié)疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、下肢骨折等其他骨科疾病者；⑥既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑦伴其他急慢性感染性疾病及術(shù)后感染者；⑧有精神疾病史、意識(shí)障礙者。

1.3一般資料 入選2021年2月—2022年1月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院擇期行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的86例KOA患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組43例，男23例，女20例；年齡50～78(62.7±3.1)歲；病程(7.25±1.93)年(6個(gè)月～12年)。對(duì)照組43例，男25例，女18例；年齡52～79(61.7±3.6)歲；病程(7.99±1.86)年(8個(gè)月～13年)。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組均實(shí)施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，清除炎性分泌物、炎性增生物、游離體；修整半月板及損傷的軟骨；若髁間窩狹窄則行擴(kuò)大成形術(shù)；若髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限則行松解髕外支持帶。術(shù)畢予以彈力繃帶加壓包扎，留置引流管并于48 h后拔除，并建議患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.1對(duì)照組 術(shù)后24 h穿刺膝關(guān)節(jié)腔，抽取積血后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051837，規(guī)格：2 mL∶20 mg)，2 mL/次，1次/周，連續(xù)注射4周。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組給藥方案基礎(chǔ)上加用四神煎治療，組方：生黃芪120 g,遠(yuǎn)志肉、牛膝各60 g,石斛45g,金銀花、骨碎補(bǔ)各30g,威靈仙、川芎各20 g,乳香、沒藥各15 g。隨證加減：膝關(guān)節(jié)腫脹甚者加桂枝、白芥子各12 g；濕熱甚者加薏苡仁30 g、黃柏15 g；寒虛甚者加細(xì)辛5 g、桂枝12 g；瘀血甚者加桃仁、紅花各15 g；關(guān)節(jié)疼痛甚者、發(fā)僵甚者加延胡索、沙參各15 g。用水5 000 mL，除金銀花煎煮其他味藥，煎至1 000 mL，加入金銀花，再煎至500 mL時(shí)，去渣取液，于睡前口服，服后自覺雙腿有如火之熱，蓋被出汗，待汗散后緩緩去被，期間忌風(fēng)。于術(shù)畢當(dāng)日服用，連服4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參考《骨科學(xué)》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，其中臨床控制：患肢膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀及體征均消失，功能活動(dòng)正常，X射線檢查膝關(guān)節(jié)病變明顯減輕，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：主要癥狀及體征明顯緩解，患肢膝關(guān)節(jié)偶爾疼痛，無活動(dòng)性疼痛，膝關(guān)節(jié)功能基本正常，活動(dòng)不受限，X射線檢查顯示關(guān)節(jié)病變減輕，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：患肢關(guān)節(jié)偶爾疼痛，但活動(dòng)后加劇，尚能耐受，膝關(guān)節(jié)輕度受限或跛行，不影響工作和生活，X射線檢查顯示關(guān)節(jié)病變有減輕，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2下肢運(yùn)動(dòng)能力 2組分別于治療前后采用下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)測法(下肢FMA)、骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能。下肢FMA量表包含7個(gè)維度17個(gè)條目，每個(gè)條目按不能運(yùn)動(dòng)、部分運(yùn)動(dòng)、完全運(yùn)動(dòng)分別計(jì)0，1，2分，總分0～34分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。WOMAC量表包含3個(gè)維度24個(gè)條目，分別為僵硬、疼痛、功能，每個(gè)條目采用0～4分Liket評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)0～96分，得分越高提示極度疼痛或極度功能受限，膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.5.3血清炎性因子水平 2組分別于用藥治療前后，在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前2組患者下肢FMA評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組WOMAC評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，下肢FMA評(píng)分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組此2項(xiàng)評(píng)分與同期對(duì)照組比較改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

2.32組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前2組患者血清IL-1 、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血清IL-1 、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

表2 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能各量表評(píng)分比較分)

表3 2組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清炎性因子水平比較

3 討 論

KOA是一種臨床常見的退行性無菌性關(guān)節(jié)炎，約占退行性關(guān)節(jié)炎的30%，主要表現(xiàn)為患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能減退，并隨著病情進(jìn)展，可引起膝關(guān)節(jié)骨端變形，致使完全喪失膝關(guān)節(jié)功能[8]。該病發(fā)生病機(jī)尚未完全明確，可能與骨內(nèi)高壓、高齡、代謝異常、炎癥、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等因素關(guān)系密切[9]。臨床對(duì)KOA多采用非甾體類抗炎藥、激素等保守治療，對(duì)保守治療無效者采用手術(shù)治療，其中關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為治療保守治療無效KOA患者的首選方案。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可消除致病因子，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)關(guān)節(jié)面光滑、平整，減輕關(guān)節(jié)磨損，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，抑制關(guān)節(jié)退行性改變及骨質(zhì)增生[10]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后需要早期進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但術(shù)后常因肢體腫脹、疼痛而使患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性較差，繼而影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，因此術(shù)后如何有效干預(yù)亦非常重要。

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬于“骨痹”“筋痹”“膝痛”等范疇，因患者年齡漸增，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，加之體感風(fēng)寒，風(fēng)寒濕邪入體，侵犯筋脈，使脈絡(luò)受阻，流注關(guān)節(jié)，使筋骨關(guān)節(jié)攣縮，肢體活動(dòng)不利，同時(shí)風(fēng)寒濕瘀相互膠結(jié)成毒，痹阻脈絡(luò)，阻滯氣機(jī)，不通則痛，并可引起運(yùn)化輸布失常，致使水液內(nèi)停留滯于關(guān)節(jié)，繼而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹[11]。由此可見，肝腎虧虛為本，寒濕瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，因此臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)、清熱解毒為治療原則[12-13]。本研究采用四神煎治療，方中黃芪為補(bǔ)氣圣藥，扶助正氣，使氣旺血行，蠲痹除滯，又善祛大風(fēng)，祛邪外出，還可增強(qiáng)脾臟輸布能力；石斛養(yǎng)陰補(bǔ)腎，生津清熱；遠(yuǎn)志補(bǔ)益心腎，解毒消腫；牛膝強(qiáng)健筋骨，通經(jīng)活血，可引血下行；金銀花清熱解毒，減輕因瘀而化熱所致的關(guān)節(jié)腫痛；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)筋止痛；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，緩解筋脈拘攣、屈伸不利；川芎、乳香、沒藥活血行氣祛瘀。全方配伍共奏扶正祛邪、活血化瘀、祛濕通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪可擴(kuò)張血管，抗自由基，調(diào)節(jié)免疫功能[14]；牛膝、川芎能擴(kuò)張血管，改善局部微循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)腫脹和屈伸不利癥狀，還可調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，促進(jìn)骨細(xì)胞增殖分化，抑制破骨細(xì)胞增殖[15-16]；骨碎補(bǔ)可調(diào)控機(jī)體骨代謝，延緩軟骨退變，修復(fù)凹凸不平的骨面，緩解關(guān)節(jié)腫脹[17]；金銀花中的有效成分可激活磷酸化細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白酶表達(dá)，可抗多種病原微生物，調(diào)節(jié)炎性因子水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥病灶吸收[18]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，KOA會(huì)使受損的軟骨細(xì)胞、脫落的滑膜細(xì)胞釋放大量炎癥因子，進(jìn)一步破壞軟骨，引發(fā)骨破壞和軟骨基質(zhì)降解，其中IL-1是破壞關(guān)節(jié)軟骨的重要炎性細(xì)胞因子，可上調(diào)金屬蛋白酶表達(dá)，促進(jìn)Ⅰ型膠原生成，損傷關(guān)節(jié)軟骨；IL-6可促進(jìn)纖維合成，促使滑膜細(xì)胞活化破骨細(xì)胞，抑制軟骨細(xì)胞增殖，加重軟骨關(guān)節(jié)損壞，并促進(jìn)IL-1釋放；TNF-α可降解軟骨基質(zhì)，破壞骨組織，并在IL-6等促炎性細(xì)胞因子協(xié)同作用下加速關(guān)節(jié)軟骨損傷[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后應(yīng)用四神煎治療可顯著抑制炎性反應(yīng)，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。

下肢FMA評(píng)分可評(píng)估膝關(guān)節(jié)損傷后各方面功能恢復(fù)情況，可全面反映患者下肢運(yùn)動(dòng)功能狀況[20]。WOMAC量表是一種評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎功能的量化評(píng)估量表，可從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能方面深入評(píng)估關(guān)節(jié)功能[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率及下肢FMA評(píng)分高于對(duì)照組，WOMA評(píng)分低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)治療，結(jié)合四神煎治療能提高治療效果，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，四神煎應(yīng)用于KOA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后能獲得滿意效果，可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，改善膝關(guān)節(jié)功能，分析與明顯下調(diào)促炎性細(xì)胞因子水平，抑制炎性損傷有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。