宋亮亮，史棟梁，任博文，劉兆含，王振濤

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003；2. 河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤長期反復(fù)的在慢性勞損作用下纖維環(huán)發(fā)生部分或全部破裂，炎癥因子刺激椎間盤周圍竇椎神經(jīng)引起腰痛，或者突出的組織壓迫、刺激硬膜囊產(chǎn)生硬膜痛，同時(shí)神經(jīng)根受壓引起坐骨神經(jīng)痛、馬尾綜合征等一系列神經(jīng)功能障礙的一種疾病[1]。該病好發(fā)于L4～5、L5～S1節(jié)段[2]，隨著電子產(chǎn)品的普及、工作方式的改變，該病的發(fā)病年齡逐漸年輕化，隨之帶來的腰腿痛逐漸影響著人們的生活。該病治療方法較多，包括應(yīng)用止痛劑、中藥外敷、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療等，其中射頻及針刺等微創(chuàng)治療以見效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢在臨床中應(yīng)用較為廣泛。史棟梁教授將射頻技術(shù)與針刀技術(shù)相結(jié)合，研發(fā)了射頻針刀技術(shù)(專利號：ZL 201520124260.X)，用于治療腰椎間盤突出癥取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡25～60周歲；②符合《臨床診療指南·骨科分冊》[3]腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③在進(jìn)行此項(xiàng)研究前1個(gè)月未經(jīng)過任何其他項(xiàng)目治療干預(yù)；④患者能夠正常溝通、交流，且簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①配合度差的患者；②伴有糖尿病、嚴(yán)重心血管疾病、凝血及肝腎功能異常的患者；③脫出型、游離型等符合手術(shù)指征椎間盤突出患者；④妊娠期婦女。

1.3一般資料 選取河南省中醫(yī)院骨病一科2020年3月—2021年3月診治并符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的80例腰椎間盤突出癥患者，年齡25～60歲。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例，2組間性別、年齡、病程、椎間盤突出節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019-1110)。

1.4治療方法 2組均采用健康教育和腰背肌功能鍛煉為基礎(chǔ)治療。①健康教育。減少久坐，注意保暖，平時(shí)下床可佩戴腰圍，較少油膩飲食，改善不良的生活作息等。②功能鍛煉。第一式：仰臥位，踝關(guān)節(jié)背伸，雙下肢伸直向上抬起30°，堅(jiān)持30～60 s，放松，然后依次以60°、最大幅度堅(jiān)持；第二式：仰臥位，雙下肢交替著以斜角40°～60°緩慢地空蹬自行車，堅(jiān)持30～60 s；第三式：仰臥位，雙腳與肩同寬，屈膝、屈肘，頭、雙肘、雙腳頂于床上發(fā)力使腰緩慢抬起，最大幅度堅(jiān)持30～60 s，放松、抬起依次進(jìn)行；第四式：仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)極度屈曲，雙手貼合于膝關(guān)節(jié)上，最大幅度地坐起、躺下，堅(jiān)持30～40次；第五式：俯臥位，雙手貼于身體兩側(cè)，雙下肢繃緊，上身與下肢共同抬起，堅(jiān)持30～60 s，放松、抬起依次進(jìn)行。以上動作均以肌肉酸困為度。③若患者疼痛明顯，在不影響實(shí)驗(yàn)有效性的基礎(chǔ)上給予雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10980297，75 mg/片)口服以緩解疼痛。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

1.4.1對照組 射頻消融治療。器材：北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的 R-2000B D1型射頻控溫?zé)崮?。方潤醫(yī)藥器械科技(上海)有限公司生產(chǎn)的射頻消融刀頭，規(guī)格型號：FS 01。操作方法：患者取俯臥位，下腹部及恥骨下墊枕使腰椎屈曲，充分暴露腰部；C臂機(jī)X射線透視下定位擬穿刺椎間隙(選擇安全入路“安全三角”透亮區(qū)域，L5～S1椎間盤選擇“倒三角形”透亮區(qū)域[4])，并于對應(yīng)體表處標(biāo)記；常規(guī)碘伏消毒，穿手術(shù)衣、無菌手套，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。術(shù)者取一射頻熱凝穿刺針沿標(biāo)記處穿刺，向著椎板間隙處進(jìn)針(L5～S1需避開髂嵴)，并逐步通過棘突左側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面(可分次調(diào)整針頭前進(jìn)方向)，直至在C臂X射線引導(dǎo)下，正、側(cè)透視示針尖分別位于靠近相應(yīng)椎間盤突出位置和其中后 1/3 處。將穿刺針接通射頻儀，測定阻抗，分別給予運(yùn)動、感覺神經(jīng)電刺激證明無相應(yīng)神經(jīng)的存在。從60 ℃由低到高緩慢逐漸升溫至85 ℃，在患者感到輕度溫?zé)岣?、不出現(xiàn)疼痛的最高耐受度時(shí)，維持4～5個(gè)周期，每個(gè)周期60 s。治療完畢，溫度降至常溫后拔出穿刺針，加壓包扎，1次/周，連續(xù)治療2周。

1.4.2治療組 射頻針刀治療。器材：北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的 R-2000B D1型射頻控溫?zé)崮?。射頻針刀(專利號：ZL 201520124260.X)。操作方法：體位、定位、無菌操作及局部麻醉方法同對照組，然后術(shù)者取一射頻針刀沿標(biāo)記處穿刺，向著椎板間隙處進(jìn)針(L5～S1需避開髂嵴)，并逐步通過棘突左側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面(可分次調(diào)整針頭前進(jìn)方向)，X射線透視下針尖到達(dá)病變神經(jīng)根出口位置并對卡壓神經(jīng)的韌帶等組織進(jìn)行松解剝離[5]。調(diào)整針尖位置，直至在C臂X射線引導(dǎo)下，正、側(cè)透視示針尖分別位于靠近相應(yīng)椎間盤突出位置和其中后1/3處。將穿刺針接通射頻儀，測定阻抗，分別給予運(yùn)動、感覺神經(jīng)電刺激證明無相應(yīng)神經(jīng)的存在。從60 ℃由低到高緩慢逐漸升溫至85 ℃，在患者感到輕度溫?zé)岣?、不出現(xiàn)疼痛的最高耐受度時(shí)，維持4～5個(gè)周期，每個(gè)周期60 s。治療完畢，溫度降常溫后拔出穿刺針，加壓包扎，1次/周，連續(xù)治療2周。

1.5觀察指標(biāo) ①疼痛情況：2組治療前后及隨訪7個(gè)月后采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估。②腰椎功能：2組治療前后及隨訪7個(gè)月后采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行評估，包括10項(xiàng)問題，分值越高則對日常生活影響越嚴(yán)重。③炎癥指標(biāo)：治療前后抽取靜脈血，采用免疫散射比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④臨床療效：參照《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評估2組臨床療效。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；有效：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效：癥狀、體征無改善。⑤不良反應(yīng)：記錄2組治療及隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1疼痛及功能評分比較 2組患者治療前VAS評分、ODI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后及隨訪時(shí)2組VAS評分、ODI較治療前均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2及表3。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者VAS評分比較分)

表3 2組腰椎間盤突出癥患者ODI比較分)

2.2炎癥指標(biāo)比較 2組治療前血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組血清CRP、TNF-α、IL-1β水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表4。

2.3臨床療效比較 治療組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組腰椎間盤突出癥患者血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比較

表5 2組腰椎間盤突出癥患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者治療及隨訪期間均未出現(xiàn)感染、疼痛、出血等不良反應(yīng)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇。《外科證治全書》曰：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致。”中醫(yī)認(rèn)為該病多為外感風(fēng)寒濕邪，正氣不足、氣血運(yùn)行不暢所致，不通則痛，故以腰腿痛為主要表現(xiàn)。現(xiàn)代研究表明，腰椎間盤突出引起的腰腿痛與椎間盤突出物壓迫硬膜囊、刺激神經(jīng)根等使其產(chǎn)生炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂及疼痛等致敏反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)椎間盤纖維環(huán)破裂產(chǎn)生的抗原成分導(dǎo)致人體發(fā)生免疫反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)一系列癥狀體征[7]。針刀切割治療可以松解周圍軟組織粘連，改善血液循環(huán)及神經(jīng)根口處周圍韌帶的代謝，進(jìn)而減輕對神經(jīng)根的刺激和卡壓，有助于控制疾病惡化[8]。同時(shí)通過射頻調(diào)控輸出高頻電流產(chǎn)生高溫作用于椎間盤組織，讓其膠原蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，產(chǎn)生固縮，進(jìn)而減輕了椎間盤形成的壓力[9-10]。射頻消融治療作用過程中可通過觀察患者神經(jīng)運(yùn)動的相關(guān)感覺變化，從而辨別神經(jīng)組織的性質(zhì)，控制射頻溫度及距離，治療過程較為安全，并發(fā)癥少[11]。本研究采用的射頻針刀技術(shù)取中西醫(yī)之長，將射頻消融與傳統(tǒng)的針刀聯(lián)合起來，由此充分發(fā)揮其治療效果。射頻針刀技術(shù)通過針刀切割結(jié)合射頻的神經(jīng)調(diào)控功能，能夠有效打破炎癥的循環(huán)，并最大限度地抑制機(jī)體中炎性因子的釋放，緩解椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，減輕患者病痛。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的ODI、VAS評分均低于對照組，臨床總有效率高于對照組，表明射頻針刀治療效果更顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，血清CRP是一種炎癥因子，能夠促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，刺激影響腰脊神經(jīng)根，CRP的含量增加會導(dǎo)致椎間盤組織破壞，從而引起腰腿痛等癥狀[12]；IL-1β和TNF-α是重要的致炎因子，在突出的椎間盤組織中比正常椎間盤內(nèi)表達(dá)更高[13-14]。IL-1β可促進(jìn)細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2，加重對椎間盤組織的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫。TNF-α與神經(jīng)性疼痛有密切聯(lián)系，它能夠促使細(xì)胞外基質(zhì)降解，從而使得椎間盤中相關(guān)組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)神經(jīng)痛覺過敏，使患者產(chǎn)生劇烈疼痛[15-16]。本研究中，接受射頻針刀治療患者血清CRP、IL-1β和TNF-α水平較對照組更低，說明射頻針刀療法能夠明顯減少腰椎間盤突出癥患者炎性因子的釋放，從而減輕疼痛。

綜上所述，射頻針刀療法能夠明顯改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，減少炎性因子釋放，療效較射頻消融治療好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。