溫雅婷，潘詠薇，徐云，孫延山，秦德春，孫國(guó)堃，劉慶君，耿榮星

前交叉韌帶損傷是常見(jiàn)和最具破壞性的運(yùn)動(dòng)損傷之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年發(fā)生200多萬(wàn)例前交叉韌帶損傷，且大多都是中青年甚至是青少年[1-2]。前交叉韌帶損傷的治療有非手術(shù)治療和前交叉韌帶重建手術(shù)治療，無(wú)論何種治療方案，均需要系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理以避免術(shù)后出現(xiàn)韌帶粘連、膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。下肢智能負(fù)重機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練相比于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練形式，能夠?qū)崿F(xiàn)人機(jī)互動(dòng)，更加準(zhǔn)確地掌握術(shù)后負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練度，將量化指令更好地反饋給患者，使其可視自己的踩踏力度，科學(xué)逐步負(fù)重[3]。目前國(guó)內(nèi)康復(fù)機(jī)器人主要應(yīng)用在腦卒中、偏癱、全膝關(guān)節(jié)置換等領(lǐng)域[4]。由于骨科手術(shù)的特殊性，患者會(huì)因術(shù)后疼痛而拒絕早期康復(fù)訓(xùn)練，加之前交叉韌帶損傷患者整體年齡較小，相較于行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的中老年患者，其出院后重返運(yùn)動(dòng)的需求更高。而前交叉韌帶重建術(shù)后下肢早期科學(xué)負(fù)重時(shí)間窗的選擇與應(yīng)用目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究將下肢智能負(fù)重機(jī)器人應(yīng)用于前交叉韌帶損傷患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，旨在提高患者康復(fù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2021年10月在濰坊市人民醫(yī)院骨科就診患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；經(jīng)MRI確診為前交叉韌帶損傷或斷裂，均行前交叉韌帶重建手術(shù)治療；患者知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并半月板損傷或骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或下肢深靜脈血栓；感染性疾?。挥芯窦膊∈?。入選患者100例，將2019年4月至2020年4月住院的患者50例設(shè)為對(duì)照組，2020年5月至2021年10月住院的患者50例設(shè)為干預(yù)組。干預(yù)過(guò)程中干預(yù)組2例失訪(fǎng)，對(duì)照組2例轉(zhuǎn)院治療，共96例完成研究。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYLL20220825-7)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組均在全身麻醉下實(shí)施關(guān)節(jié)鏡韌帶重建術(shù)，重建材料為同側(cè)自體腘繩肌腱。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期功能訓(xùn)練，即由責(zé)任護(hù)士采用口頭與發(fā)放宣教手冊(cè)的方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，常規(guī)使用間歇加壓充氣裝置、冰袋冷敷、紅外線(xiàn)治療儀輔助治療，同時(shí)，指導(dǎo)和協(xié)助患者分步驟行踝泵鍛煉、直腿抬高、拐杖輔助下負(fù)重訓(xùn)練等[6-12]。干預(yù)組應(yīng)用下肢智能負(fù)重機(jī)器人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1組建康復(fù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員共12人，包括關(guān)節(jié)外科主任1名、主治醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名，康復(fù)醫(yī)學(xué)科及關(guān)節(jié)外科責(zé)任護(hù)士各2名、康復(fù)師1名、機(jī)器人廠(chǎng)家工程師2名、護(hù)理研究生1名。由科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究的整體管理和協(xié)調(diào);小組成員共同制訂和實(shí)施患者術(shù)后個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；康復(fù)師幫助患者了解智能負(fù)重機(jī)器人并指導(dǎo)使用；工程師負(fù)責(zé)機(jī)器人的參數(shù)調(diào)節(jié)及安裝、運(yùn)行、保養(yǎng)與維護(hù)；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理。由護(hù)士長(zhǎng)組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)鏡韌帶重建術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練方法，智能負(fù)重機(jī)器人的原理、構(gòu)造、使用及注意事項(xiàng)，共3個(gè)學(xué)時(shí)。

1.2.2實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練

1.2.2.1評(píng)估與教育 康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知、能力及應(yīng)用智能負(fù)重機(jī)器人的意向和條件，患者家庭和社會(huì)支持狀況等，主治醫(yī)師、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士共同結(jié)合患者病情制訂個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和目標(biāo)，并采用健康教育手冊(cè)、App、小視頻等途徑進(jìn)行針對(duì)性健康教育，包括術(shù)后功能訓(xùn)練的目的、必要性，智能負(fù)重機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)、使用方法及注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士做好日常健康管理，幫助患者克服不良生活及行為習(xí)慣，如吸煙、飲酒、熬夜等。

1.2.2.2康復(fù)訓(xùn)練 采用法羅適(上海)公司生產(chǎn)的法智邁下肢智能負(fù)重機(jī)器人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括人機(jī)交互界面、助行支架、康復(fù)鞋三大部分，通過(guò)無(wú)線(xiàn)藍(lán)牙技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸。①使用前主治醫(yī)師、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士再次向患者說(shuō)明使用目的及方法，教會(huì)患者在使用過(guò)程中自我監(jiān)測(cè)心率、脈搏及膝關(guān)節(jié)適應(yīng)性，若出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的異響、紅腫、刺痛、出血或不間斷增強(qiáng)的不適癥狀應(yīng)及時(shí)告知。②首次使用負(fù)重機(jī)器人時(shí)由責(zé)任護(hù)士幫助患者進(jìn)行注冊(cè)，輸入個(gè)人基本信息，綁定主治醫(yī)師與康復(fù)師信息，選擇個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，連接能夠調(diào)節(jié)大小的康復(fù)鞋，設(shè)置負(fù)重參數(shù)，即可開(kāi)始訓(xùn)練。每次下床訓(xùn)練前，分別臥位、坐位、直立位各30 s，無(wú)頭暈不適方可開(kāi)始。③術(shù)后第1天在醫(yī)護(hù)人員幫助下先下地站立3～5 min，患者無(wú)任何不適后應(yīng)用智能負(fù)重康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行部分負(fù)重行走，指導(dǎo)患者軀干略微前傾，增肌腘繩肌收縮來(lái)減少前交叉韌帶的負(fù)荷，雙手抓緊兩側(cè)的助行器，支具屈伸鎖定0°，當(dāng)患者踩康復(fù)鞋時(shí)，頁(yè)面指針會(huì)根據(jù)設(shè)定的負(fù)重力度變動(dòng)，指針變動(dòng)到綠色區(qū)域，記為1次有效。指針變動(dòng)到紅色區(qū)域時(shí)會(huì)有相對(duì)應(yīng)的消息提示，提示患者不要用力太大。使用機(jī)器人訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)患者當(dāng)天情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)節(jié)，首次負(fù)重設(shè)置為不超過(guò)本人體質(zhì)量的1/3，循序漸進(jìn)調(diào)整。負(fù)重量按患者體質(zhì)量15%～30%逐步增加，干預(yù)頻次為15～30 min/次，2次/d，直至出院，在出院當(dāng)天至少達(dá)到患膝負(fù)重50%體質(zhì)量。④患者訓(xùn)練完成后數(shù)據(jù)由云平臺(tái)上傳至電子病歷，在每次鍛煉開(kāi)始前主治醫(yī)師或康復(fù)師查看前1 d患者訓(xùn)練計(jì)劃與實(shí)際完成水平，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤。按照內(nèi)置評(píng)估量表對(duì)患者訓(xùn)練情況進(jìn)行評(píng)估，包括訓(xùn)練次數(shù)、時(shí)長(zhǎng)、負(fù)重力度等，對(duì)于未能達(dá)標(biāo)的患者提出警示和重復(fù)教育，督促患者落實(shí)。訓(xùn)練期間責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者喜好選擇背景音樂(lè)和調(diào)節(jié)音量，密切觀(guān)察患者訓(xùn)練過(guò)程中的主訴，每日總步數(shù)不作硬性規(guī)定，以患者當(dāng)天的耐受情況、疼痛評(píng)分、患側(cè)肢體腫脹程度、鍛煉依從性等適當(dāng)增加或減少。評(píng)估患膝腫脹和疼痛(疼痛視覺(jué)模擬量表<5分)下實(shí)施漸進(jìn)性負(fù)重，每次訓(xùn)練完成后用冰袋進(jìn)行冷敷消腫。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)。該量表包含7個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛30分，運(yùn)動(dòng)功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，還包括部分減分項(xiàng)目如內(nèi)外翻、單拐杖、伸直障礙等。該量表總分為100分，由骨科專(zhuān)科護(hù)士觀(guān)察并詢(xún)問(wèn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越高代表患者膝關(guān)節(jié)功能越好[13]。②主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of Motion， ROM)?；颊咦粻顟B(tài)下自然放松，將醫(yī)用量角器的軸心置于患者股骨外側(cè)髁,然后將固定臂置于股骨中線(xiàn),與股骨大轉(zhuǎn)子保持同一水平,將測(cè)量臂置于腓骨中線(xiàn)處,與患者外踝中線(xiàn)方向?qū)R,將量尺固定于患肢，同時(shí)讓患者膝關(guān)節(jié)在自然狀態(tài)下最大限度地屈伸并進(jìn)行測(cè)量，取3次測(cè)量的平均值。③視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)。評(píng)分0～10分，≤3分為無(wú)或輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。④改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(Modified Barthel Index，MBI)。包括進(jìn)食、步行、洗澡、穿衣、上下樓等共10個(gè)項(xiàng)目，總分為0～100分，得分越高表明患者日常生活自我管理能力越好[14]。由康復(fù)小組于干預(yù)前(入院當(dāng)天)后(出院當(dāng)天)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，VAS在患者住院當(dāng)天及術(shù)后24 h、48 h測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后HSS評(píng)分和ROM比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后HSS評(píng)分和ROM比較

2.2兩組不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 分，

2.3兩組日?；顒?dòng)能力得分比較 干預(yù)前對(duì)照組、干預(yù)組日常活動(dòng)能力得分分別為53.56±8.23、56.21±6.89，兩組比較，t=1.708、P=0.091。干預(yù)后分別為78.77±6.33、82.21±4.33，兩組比較，t=3.105、P=0.003。

3 討論

3.1實(shí)施下肢智能負(fù)重機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練能提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝關(guān)節(jié)功能 前交叉韌帶重建術(shù)后早期正確負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)軟骨，促進(jìn)愈合期間的膠原蛋白重組，使膝關(guān)節(jié)的骨骼和軟組織恢復(fù)正常生理負(fù)荷[15]。但部分患者因恐懼術(shù)后疼痛而出現(xiàn)延遲負(fù)重、下床時(shí)患側(cè)肢體肌群不敢或不能正確用力導(dǎo)致患肢腫脹等問(wèn)題，是臨床康復(fù)護(hù)理的難點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、主動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示實(shí)施機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練能有效提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝關(guān)節(jié)功能，與相關(guān)的研究結(jié)果[16]一致。分析可能的原因?yàn)椋菏紫?，康?fù)師、主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者耐力情況與病情評(píng)估制訂的功能訓(xùn)練方案具有個(gè)體化、漸進(jìn)性特點(diǎn)，患者按步驟循序漸進(jìn)實(shí)施，接受度高；其次，機(jī)器人根據(jù)患者下肢運(yùn)動(dòng)能力選擇不同的負(fù)重引導(dǎo)力，如果偏離最佳的力量與位置，系統(tǒng)做出相應(yīng)的引導(dǎo)與提示，患者更容易理解，改變了以往醫(yī)護(hù)人員灌輸式講解、針對(duì)性差等弊端。機(jī)器人內(nèi)置應(yīng)力與步態(tài)傳感器可根據(jù)提前預(yù)置的負(fù)重大小幫助患者進(jìn)行鍛煉，改變了傳統(tǒng)模式憑借主觀(guān)判斷、不能量化的缺點(diǎn)。當(dāng)患者的發(fā)力點(diǎn)、負(fù)重重量、步態(tài)錯(cuò)誤時(shí)會(huì)通過(guò)慣性測(cè)量單元與壓敏傳感器識(shí)別并出現(xiàn)紅色警示，幫助患者進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，通過(guò)腘繩肌與股四頭肌的共同收縮減少脛骨股骨剪切力，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪饨M織力量。且每天的訓(xùn)練目標(biāo)與實(shí)際情況由藍(lán)牙傳輸，幫助主治醫(yī)師和康復(fù)師進(jìn)行量化評(píng)估和調(diào)整，保證了康復(fù)訓(xùn)練的效果。

3.2實(shí)施下肢智能負(fù)重機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練能減輕患者術(shù)后疼痛，提高日常生活活動(dòng)能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。究其原因在于：干預(yù)組在訓(xùn)練過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員可對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃與目標(biāo)進(jìn)行追蹤，對(duì)于疼痛耐受度低的患者及時(shí)調(diào)整負(fù)重力度和訓(xùn)練時(shí)間，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者喜好放送背景音樂(lè)等非藥物鎮(zhèn)痛措施，分散患者注意力；機(jī)器人主屏幕還能根據(jù)患者需求進(jìn)行虛擬的互動(dòng)場(chǎng)景提示，增加患者負(fù)重訓(xùn)練過(guò)程中的趣味性，從而減輕了患者早期訓(xùn)練的疼痛程度。機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練使患者在術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行漸進(jìn)式與被動(dòng)式部分負(fù)重活動(dòng)，包括部分負(fù)重站立訓(xùn)練、部分負(fù)重站立位下感覺(jué)訓(xùn)練、步態(tài)(步幅)訓(xùn)練等，有針對(duì)性地改善早期膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)了患者日常生活活動(dòng)能力的提升，與相關(guān)研究的結(jié)果[17-18]一致。

4 小結(jié)

下肢智能負(fù)重機(jī)器人在前交叉韌帶重建患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用，能改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的提升。本研究的局限性在于：樣本量較少，且集中于同一所醫(yī)院，也未進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤與隨訪(fǎng)；實(shí)施過(guò)程中部分參數(shù)的調(diào)節(jié)還有待完善，將在臨床中進(jìn)一步應(yīng)用和完善。