毛莉華，余婷婷，吳菊蕾，石東輝

高尿酸血癥是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素[1]。Meta分析顯示，中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%[2]。高尿酸血癥的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、飲食等因素有關(guān)，其中飲食和高尿酸血癥關(guān)系緊密，飲食控制是非藥物治療的核心。然而，高尿酸血癥患者對疾病認知差，治療依從性低，是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的重要因素[3-5]。李朝霞等[6]調(diào)查顯示，63.3%的患者意識到飲食控制對高尿酸血癥控制有利，但是能夠正確掌握飲食控制知識的患者只占少數(shù)。痛風(fēng)主要在門診治療，健康教育主要通過口頭宣教及發(fā)放宣傳手冊，指導(dǎo)信息繁雜，患者易混淆和遺忘，宣教效果欠佳。思維導(dǎo)圖是幫助大腦進行發(fā)散性思考的思維工具[7]，視覺傳達理論是在大眾視覺心理基礎(chǔ)上將抽象信息借助圖片等視覺元素進行有組織的編排，從而形成具有吸引力的視覺化語言?；谝曈X傳達理論的思維導(dǎo)圖更重視色彩搭配對記憶的沖擊，以延長記憶時間，近年來被應(yīng)用于臨床護理工作中，有助于護士理清宣教思路，把握宣教重點，還可通過利用生動形象的圖畫及明艷的色彩使患者集中注意力，幫助患者形成清晰而有條理的思維[8]?；厥诜ń逃?Teach-back)是指在教育者講授健康教育內(nèi)容之后，患者用自己的語言復(fù)述或演示醫(yī)護人員提供的教育信息和技能操作要點?；厥诜ㄗ鳛殡p向的信息傳遞模式，可短時評估患者的回憶和理解能力，準確反饋患者在接受健康教育復(fù)查中存在的問題，增強患者記憶[9]。本研究采用思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法健康教育用于高尿酸血癥患者飲食管理，方法及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2021年1～12月我院風(fēng)濕科門診初次確診的高尿酸血癥患者為研究對象，報請我院倫理委員會批準[2021臨審第(036)號]。納入標準：①確診為高尿酸血癥；②年齡≥18歲；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①惡性腫瘤或并存嚴重疾病或重要臟器功能不全；②認知及精神障礙。剔除標準：研究期間病情變化，無法完成或依從性差、主動要求退出研究。將2021年1～6月53例患者設(shè)為對照組，7～12月53例患者設(shè)為干預(yù)組。對照組5例、干預(yù)組4例失訪或自動退出，共97例完成研究，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)健康教育。參照《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南2019》[3]及《美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南(2020年版)》[10]的相關(guān)內(nèi)容制訂《痛風(fēng)患者飲食手冊》，按照避免食用、限制食用、鼓勵食用將食物分為三類，寫明進食方式、每日進食量等。責任護士于入院第2天發(fā)放手冊并向患者宣教手冊內(nèi)容，住院期間強化手冊內(nèi)容并督促患者按照手冊進行飲食管理。干預(yù)組實施思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法的健康教育，具體如下。

1.2.1組建健康教育小組 小組成員包括風(fēng)濕科護士長1人(組長，負責方案制訂與質(zhì)量控制)、?？谱o士2人(護理評估、健康教育方案的制訂與調(diào)整)、責任護士4人(健康教育方案的具體落實)、營養(yǎng)科醫(yī)師1人(營養(yǎng)評估、飲食管理方案制訂與督促)及風(fēng)濕科醫(yī)生2人(評估患者病情、制訂治療方案和醫(yī)療相關(guān)問題的解答說明)。由組長及風(fēng)濕科醫(yī)生對成員進行健康教育相關(guān)知識及研究方法培訓(xùn)。

1.2.2制作思維導(dǎo)圖 健康教育小組成員通過文獻檢索及團隊會議討論，以“痛風(fēng)患者飲食指導(dǎo)”為中心關(guān)鍵詞，以限制高嘌呤飲食、少食辛辣調(diào)料、避免飲酒、忌食海鮮、多食堿性食物、烹飪方式選擇、蛋白質(zhì)攝入量及飲水攝入量共計8個二級分支，每個二級分支均設(shè)置不同顏色背景，以吸引被教育者的注意力，再由二級分支發(fā)散至三、四級分支；使用WPS Office軟件繪制思維導(dǎo)圖，見圖1；再按照飲食分為3個等級(可以進食、適當進食一點、完全不能進食)，制作成便于記憶的結(jié)構(gòu)圖。

圖1 基于視覺傳達理論的思維導(dǎo)圖

1.2.3實施思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法的健康教育

1.2.3.1院內(nèi)教育 患者首次門診至2周內(nèi)，由責任護士在護理門診診室內(nèi)實施基于思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法的健康教育。①解釋：向患者講解什么是高尿酸血癥及痛風(fēng)，強調(diào)合理飲食對尿酸控制的重要性，哪些食物可多食用，哪些食物應(yīng)盡量避免；告知患者接下來將利用PPT的思維導(dǎo)圖和飲食結(jié)構(gòu)圖(見圖1)講解如何選擇食物及每日進食量的要求，吃什么有助于降尿酸，肉類究竟能不能吃，烹飪方式如何選擇等；指導(dǎo)患者選擇堿性食物，控制食鹽攝入量(每天<6 g)，多飲水并選擇白開水、礦泉水等。②評估：施教者選擇問題提問，讓患者根據(jù)思維導(dǎo)圖宣教的內(nèi)容進行復(fù)述，如選取1例患者提問“剛才的思維導(dǎo)圖中我們大概講解了飲食的哪幾個方面呢，簡單說一下吧”“日常生活中我們應(yīng)該避免食用哪些高嘌呤食物”“肉類如何選擇”“哪種烹飪方式有助于降低肉類中的嘌呤含量”。③澄清糾正：根據(jù)患者敘述，施教者評價患者飲食知識掌握情況，針對掌握較佳的患者，例如能說出3種以上高嘌呤食物和可以食用的食物及烹調(diào)方式，給予表揚，鼓勵患者居家期間按照思維導(dǎo)圖及《痛風(fēng)患者飲食手冊》科學(xué)進食；患者掌握薄弱之處，則采用回授法重復(fù)上述步驟，直至完全掌握，宣教結(jié)束。④理解：開放式問題對患者詢問，如“針對居家期間的飲食注意事項，還有什么問題嗎”，啟發(fā)患者提出不明白或疑惑，給予針對性解答和重點復(fù)習(xí)，以確?；颊邔χ攸c知識的掌握。宣教結(jié)束后將思維導(dǎo)圖發(fā)給患者，以便患者自行復(fù)習(xí)記憶。每次組織5～10例患者參與，鼓勵參加過的患者重復(fù)參與。每次活動時間約60 min，中間休息10～20 min，引導(dǎo)患者利用休息時間相互交流學(xué)習(xí)體會和日常生活中飲食管理經(jīng)驗與困惑。

1.2.3.2居家教育 患者在門診時通過掃碼加入“高尿酸/痛風(fēng)”微信群，居家期間由責任護士結(jié)合微信公眾號“痛風(fēng)病友”推文與本組患者的具體情況，編寫或轉(zhuǎn)發(fā)高尿酸疾病相關(guān)知識及患者自我管理相關(guān)知識，文章發(fā)布前均經(jīng)營養(yǎng)師與醫(yī)生把關(guān)后推送。與飲食管理相關(guān)的內(nèi)容包括每天熱量、蛋白質(zhì)、水等的攝入量，食用應(yīng)季的哪些菜品、水果有助于降低尿酸等?；颊哂嘘P(guān)飲食的相關(guān)問題可在微信群中反映，由責任護士回答或咨詢營養(yǎng)師、醫(yī)生后回答。 推送頻率為每周3次，于18:30推送，包括文字和視頻兩種形式。責任護士于患者門診后1～3個月每月1次通過微信群、語音通話、電話等形式進行一對一隨訪，指導(dǎo)患者運用思維導(dǎo)圖、飲食結(jié)構(gòu)圖記憶飲食要求，并自主記錄每日飲食情況；與患者溝通近期癥狀有無加重，是否能夠感知從飲食控制中獲益，及時解答和幫助患者解決飲食管理中的困惑。

1.3評價方法 干預(yù)前及干預(yù)1、3個月患者門診復(fù)查時，由健康教育小組收集資料。①血尿酸水平。②飲食控制知信行水平。采用李會仿等[11]編制的高尿酸血癥及痛風(fēng)患者飲食控制知信行量表測評，包括知識(12個條目)、信念(14個條目)、行為(11個條目)3個分量表，總計37個條目，每個條目采用Likert 5級計分(1～5分)，總分范圍為37～185分，得分越高表明飲食管理的知識、信念、行為能力越強，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.889。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間尿酸水平比較 見表2。

表2 兩組不同時間尿酸水平比較

2.2兩組飲食控制知信行水平比較 見表3。

表3 兩組飲食控制知信行水平比較 分，

3 討論

3.1思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法教育能有效提高患者飲食管理的能力 視覺傳達理論認為將抽象信息使用視覺符號傳遞，通過圖像、圖形、圖案等的視覺傳達獲得理解與互動。視覺傳達使得信息傳遞更具直觀性和生動性，從而吸引信息接受者的注意，促進其理解與接受，具有提升傳播效果的作用[12]。思維導(dǎo)圖能夠通過關(guān)鍵詞、曲線、圖像等形式將繁雜的護理內(nèi)容進行有條理的歸納與展現(xiàn)，突出思維的層次與中心[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后飲食控制的知識、信念、行為評分比較及兩組時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。提示基于視覺傳達理論的思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法相比常規(guī)健康教育更有助于提高高尿酸血癥患者的飲食管理能力。原因可能在于結(jié)合視覺傳達理論的邏輯思維導(dǎo)圖采用啟發(fā)導(dǎo)引式創(chuàng)作的教學(xué)模式，將高尿酸血癥患者需要掌握的飲食控制知識通過8個關(guān)鍵詞呈現(xiàn)，并按照邏輯規(guī)律進行分支，有助于患者在宣教過程中盡快掌握重點。此外基于視覺傳達理論的思維導(dǎo)圖相比常規(guī)思維導(dǎo)圖更加重視視覺化元素，如采用不同顏色的關(guān)鍵詞背景時添加能夠體現(xiàn)關(guān)鍵詞的圖片，以吸引患者對關(guān)鍵詞的記憶。既往研究顯示，高尿酸血癥及痛風(fēng)患者高中及以上學(xué)歷占比較高，且文化程度是影響飲食控制知識掌握水平的重要因素[14-15]。文化程度較高者自我飲食管理能力較強，更善于利用各種途徑獲取飲食控制相關(guān)知識，而思維導(dǎo)圖作為具備邏輯性與視覺化的飲食知識呈現(xiàn)工具，可提高患者接受與掌握的速度、程度[16]。但既往的健康教育模式顯示，宣教人員過于高估患者對健康信息的理解，60%以上的患者并不能對一次宣教的內(nèi)容完全理解，僅有21%的患者對醫(yī)護之間的溝通感到滿意[17]?；诖?，本研究在思維導(dǎo)圖宣教后聯(lián)合回授法以增強患者對飲食知識的理解與掌握，兼顧了文化程度偏低、理解力較差的患者。該方法通過提問方式評估患者對飲食知識的掌握并進行再教育，能夠增加患者與宣教人員的互動，雙向反饋不僅有利于醫(yī)護人員了解患者飲食管理相關(guān)知識與信念感方面的缺失，從而為患者提供更具針對性的幫助，增強克服困難的信心。還有助于發(fā)揮患者的主觀能動性，引導(dǎo)患者積極參與自身的飲食管理，提高飲食行為的依從性[18]。思維導(dǎo)圖生動形象的展現(xiàn)結(jié)合回授法循環(huán)往復(fù)的“評估-教育”，可使患者快速精準的掌握飲食信息，從而提高合理飲食知識，改善飲食控制的態(tài)度與行為。

3.2思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法教育可提升患者尿酸控制水平 飲食控制是高尿酸血癥及痛風(fēng)非藥物治療的核心措施[19]，尿酸控制水平可體現(xiàn)患者自我飲食管理效果。本研究顯示，兩組干預(yù)后尿酸水平比較及兩組時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。提示基于視覺傳達理論的思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法相比常規(guī)的健康教育更有利于提高患者自我飲食管理能力，進而提高尿酸控制效果。本研究通過思維導(dǎo)圖視覺化呈現(xiàn)科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)，如在思維導(dǎo)圖中呈現(xiàn)高嘌呤的食物即動物內(nèi)臟、肉湯、部分魚類，并標明限制食用。針對不易升高尿酸水平的食物如肉類、菌類，講解適宜的烹飪方式。飲食控制雖能降低血尿酸水平，但過度控制會導(dǎo)致機體熱量攝入不足，脂肪代謝過程中產(chǎn)生的酸性物質(zhì)可抑制尿酸排泄，因此飲食控制同時應(yīng)兼顧營養(yǎng)均衡[20]。研究表明，通過蒸、煮的方式可以明顯降低豬肉、雞肉、牛肉中的嘌呤含量[21]。針對能夠降低尿酸水平的食物，如芹菜、蔬菜、水果等，建議患者多食用，同時向患者強調(diào)多飲水，有助于尿酸排出。此外在患者出院后通過微信實施持續(xù)性回授，幫助患者強化對思維導(dǎo)圖的記憶，有助于提高患者出院后的飲食控制依從性。

4 小結(jié)

采用思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法的健康教育將繁雜的飲食控制知識可視化、系統(tǒng)性呈現(xiàn)，有利于增強患者對相關(guān)知識的記憶，從而提高飲食管理能力，降低血尿酸水平。本研究為單中心、小樣本研究，且僅觀察干預(yù)3個月的尿酸控制效果，因此結(jié)果可能存在一定偏倚。有待于進一步擴大樣本量觀察干預(yù)的長期效果。