唐賢朋 利錫貴 肖耀成 黃邵斌 舒國亮 張艷芬

南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院1超聲診斷科，3普外科（長沙 410028）；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科（南寧 530021）

直腸癌目前仍是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一［1］，且有年輕化的趨勢［2］，不僅加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］、影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命。對于早期的直腸癌可行常規(guī)手術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療［4］，而對于局部進(jìn)展期直腸癌（LARC）（即T3-4和/或N+分期的直腸癌）采用新輔助治療可使直腸癌獲得更高的病理完全緩解率［5］，從而可以選擇非手術(shù)治療，提高患者生存質(zhì)量［6］。因此，準(zhǔn)確區(qū)分LARC是制定治療方案的前提。MRI和超聲是目前應(yīng)用于臨床 T、N 分期的主要手段［7］，MRI［8-10］在T1-2分期及N分期的識別上存在一定的局限性，因此MRI對LARC的診斷可能存在一定局限；而TRUS可直接貼近病灶進(jìn)行掃查，利于區(qū)分腫瘤與腸壁的關(guān)系及直腸周圍淋巴結(jié)的探查，利于發(fā)現(xiàn)局部浸潤情況，理論上更易檢出LARC。本文旨在采用TRUS及MRI檢查技術(shù)以明確直腸癌的TN分期，比較兩者對LARC的診斷準(zhǔn)確性，對臨床制定直腸癌個性化治療方案有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集在我院經(jīng)手術(shù)病理確診并術(shù)前行TRUS及MRI檢查的159例直腸癌患者的病歷資料，其中男95例、女64例，年齡32～86歲，平均（60.08±11.59）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實為直腸癌的患者；術(shù)前經(jīng)過TRUS及MRI檢查進(jìn)行T、N分期；手術(shù)在檢查后短期內(nèi)（＜2周）進(jìn)行；獲得明確的病理T、N分期。排除標(biāo)準(zhǔn)：直腸癌治療后復(fù)發(fā)者；術(shù)前進(jìn)行輔助治療者；腫塊距離肛門＞15 cm的患者；臨床懷疑合并遠(yuǎn)處部位、器官或腹膜轉(zhuǎn)移的患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意（倫理批件號：R201813），并征得患者知情同意。

1.2 TRUS檢查方法 儀器設(shè)備：超聲儀器為Aplio500及HI VISION，選擇腔內(nèi)探頭，頻率為7.5 MHz。

患者準(zhǔn)備：TRUS檢查前2 h，患者通過灌腸清潔腸道；檢查時，患者體位為左側(cè)臥位，保持屈髖屈膝，囑其深呼吸。

TRUS檢查過程：通過直腸指檢判斷直腸通暢情況，初步了解腫瘤位置及大小；直腸內(nèi)注入50～100 mL的耦合劑充填腸腔，將套有探頭套的探頭輕柔進(jìn)入直腸，區(qū)分直腸壁的層次結(jié)構(gòu)（圖1），多方位觀察腫瘤及周邊情況。

圖1 TRUS所示正常直腸壁層次結(jié)構(gòu)Fig.1 The structure of normal rectal wall on TRUS

1.3 MRI檢查方法 儀器設(shè)備：MRI檢查采用PHILIP Ingenia 3.0T MRI磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。

患者準(zhǔn)備：無須禁食水，行MRI檢查前囑患者盡量排便；檢查時患者保持仰臥位。

序列設(shè)置：使用快速自旋回波（fastspin echo，F(xiàn)SE）序列依次行軸位、矢狀位及冠狀位T2WI掃描、軸位 T1WI-dixon 及 DWI（ b=0，1 000 s/mm2）掃描，層厚4.0 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 350 mm；矩陣256×256。掃描范圍包括整個盆腔。

1.4 T、N分期標(biāo)準(zhǔn)及LARC定義 直腸癌術(shù)后病理分期作為金標(biāo)準(zhǔn)，病理T分期（pT）［11］：pT1，腫瘤浸潤但未突破黏膜下層；pT2，腫瘤浸潤但未突破固有肌層；pT3，腫瘤穿透固有肌層達(dá)直腸周圍組織；pT4，腫瘤侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)。

TRUS判斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（uN+）的征象（圖2）：呈類圓形；內(nèi)部呈低回聲；和（或）徑向≥5 mm。MRI診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（mN+）的征象：形態(tài)不規(guī)則；邊緣模糊；內(nèi)部信號不均勻；和（或）徑向≥5 mm。

圖2 TRUS所示直腸周邊轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（LN）Fig.2 Metastatic lymph nodes（LN）around the rectum on TRUS

局部進(jìn)展期直腸癌（LARC），即T分期為T3-4和（或）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以例（%）表示；通過計算準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比，評估TRUS及MRI對直腸癌TN分期及LARC的診斷準(zhǔn)確性。采用Kappa檢驗分析TRUS及MRI與術(shù)后病理分期的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；通過卡方檢驗分析TRUS與MRI對直腸癌TN分期及LARC診斷準(zhǔn)確性的差異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TRUS及MRI對直腸癌T分期的診斷準(zhǔn)確性 術(shù)前TRUS及MRI與術(shù)后病理診斷T分期各期分布分別見表1。術(shù)前TRUS及MRI的T分期準(zhǔn)確率分別為83.02%（132/159）、82.40%（131/159），均與術(shù)后病理分期一致性較高，Kappa值分別為0.73、0.72，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。TRUS及MRI對T分期各期、T3-4的診斷準(zhǔn)確性見表2。TRUS及MRI診斷T4期的靈敏度分別為46.67%、93.33%，兩者差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 TRUS、MRI與病理T分期各期分布Tab.1 The distribution of TRUS，MRI and pathological T stage 例

表2 TRUS與MRI對T分期各期的診斷準(zhǔn)確性Tab.2 Diagnostic accuracy of TRUS and MRI for T stage %

2.2 TRUS及MRI對直腸癌N分期的準(zhǔn)確性 術(shù)前TRUS及MRI與術(shù)后病理診斷N分期分布見表3。TRUS對N分期的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為81.13%、79.73%、82.35%、4.52、0.25；MRI對 N 分期的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為75.47%、90.54%、63.35%、2.4、0.17。兩者的靈敏度和特異度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TRUS較MRI獲得更高的特異度，而MRI的靈敏度優(yōu)于TRUS。

表3 TRUS、MRI與病理N分期分布Tab.3 The distribution of TRUS，MRI and pathological N stage 例

2.3 TRUS及MRI對LARC的診斷準(zhǔn)確性 與術(shù)后病理分期相比較，術(shù)前TRUS診斷LARC（T3-4和（或）N+）的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為92.45%、95.08%、83.78%、5.86、0.06；MRI診斷LARC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為83.64%、92.62%、54.05%、2.02、0.14。TRUS較MRI獲得更高的準(zhǔn)確率及特異度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，在2020年全球常見的36種腫瘤的新發(fā)病例數(shù)及死亡病例數(shù)中，直腸癌均位于前十［1］。直腸癌的治療主要是根據(jù)臨床分期制定個性化治療方案，從而獲得最佳的療效［12-13］。LARC的治療策略是在全腸系膜切除術(shù)（TME）前進(jìn)行新輔助治療［14-15］，正確區(qū)分出LARC顯得尤為重要。直腸癌的發(fā)現(xiàn)、檢測、分期、治療均較依賴影像學(xué)檢查，比如增強(qiáng)CT的三維可視化重建可指導(dǎo)手術(shù)實施［16］，而MRI及TRUS在TN分期上更具優(yōu)勢。MRI在T1-2分期及N分期的識別上存在不足［8-10］，本研究是利用TRUS在區(qū)分腫瘤與腸壁的關(guān)系及直腸周圍淋巴結(jié)上的優(yōu)勢，可能更有利于LARC的診斷，通過比較MRI及術(shù)后病理診斷來驗證TRUS對LARC的診斷價值。

本研究159個病例中TRUS及MRI診斷T分期的準(zhǔn)確率分別為83.02%（132/159）、82.40%（131/159），差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩者與病理分期一致性高，Kappa值分別為0.73、0.72，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TRUS對T1-T4期診斷準(zhǔn)確率分別為97.48%、92.45%、85.53%、90.57%，診斷準(zhǔn)確率均較高，這與既往文獻(xiàn)報道的結(jié)果相一致［17-18］。本組數(shù)據(jù)顯示TRUS在T1、T2期診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于MRI，但兩者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TRUS及MRI分別診斷T3、T4期的準(zhǔn)確率均較高，但兩者比較無統(tǒng)計學(xué)意義；兩者在T4期診斷的靈敏度有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MRI明顯高于TRUS。對于LARC的準(zhǔn)確檢出，T分期中需要重點(diǎn)區(qū)分的是T3-4與T1-2期的病灶。有研究表明不同的超聲檢查者之間對T3-4與T1-2的診斷準(zhǔn)確率一致性較高［19］，本組數(shù)據(jù)顯示TRUS與MRI診斷T3-4的準(zhǔn)確性均較高，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)意義。TRUS及MRI在T分期中均存在誤判，可能是因為腸壁水腫、慢性纖維化等炎性改變，不易與腫瘤的浸潤相鑒別而造成的［20］。

診斷LARC的另一關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷直腸系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（N+），不同的研究者判斷N+的標(biāo)準(zhǔn)有所不同［21-23］，可能得出差別較大的研究結(jié)果［24］。既往Meta分析報道超聲N分期準(zhǔn)確率優(yōu)于MRI［25］，本研究中 TRUS 診斷 N+的準(zhǔn)確率高于MRI，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而MRI的靈敏度優(yōu)于TRUS，TRUS的特異度高于MRI，兩者的靈敏度、特異度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。造成錯誤N分期的原因可能是因為TRUS及MRI難以區(qū)分反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；另外可能是因為徑向＜5 mm的淋巴結(jié)未被列入N+的觀察范圍，但其中部分淋巴結(jié)于術(shù)后病理被證實存在轉(zhuǎn)移，因此也造成一定數(shù)量的漏診［26］。

精確的診斷T3-4期和N+分期的病灶是正確檢出LARC的前提，將本組數(shù)據(jù)中T3-4分期與N+分期結(jié)果相結(jié)合，TRUS檢出LARC的準(zhǔn)確性優(yōu)于MRI，其中準(zhǔn)確率、特異度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，TRUS診斷LARC的準(zhǔn)確率、特異度分別為92.45%、83.78%，MRI的準(zhǔn)確率、特異度分別為83.64%、54.05%。同時TRUS準(zhǔn)確區(qū)分出非LARC的概率也很高，其陰性似然比為0.06，小于MRI的0.14。準(zhǔn)確的分期可使患者獲得個性化治療方案，促進(jìn)器官保存，提高患者生存質(zhì)量。

本研究也存在一定的局限性：首先，本文是回顧性研究分析，在病例選取上可能存在一定偏倚；其次，總體病例數(shù)不多，T1及T4期的病例數(shù)相對更少，可能會影響統(tǒng)計結(jié)果；再者，N分期中將N1和N2期列為N+期，未對N分期的N0、N1、N2各級分期做統(tǒng)計及討論。這些都還需在后續(xù)研究中進(jìn)行跟進(jìn)，同時對如何提高T、N分期的準(zhǔn)確性還需作進(jìn)一步研究。

綜上所述，TRUS及MRI對直腸癌T、N分期準(zhǔn)確性均較高，與病理分期有較好的一致性，兩者能為臨床制定治療方案提供有力的依據(jù)；但對于T4期病灶的檢出，MRI優(yōu)于TRUS，而TRUS在LARC的區(qū)分上優(yōu)于MRI。