黃曉東 陳昌紅

南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院骨傷科（江蘇江陰 214400）

骨質(zhì)疏松癥屬于臨床常見的代謝性骨病，老年人是發(fā)病主要群體，隨著我國社會(huì)人口老齡化的趨勢逐年上升。有臨床研究［3］發(fā)現(xiàn)，我國老年人群體中，約有50%患者有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，臨床發(fā)生胸腰骨折風(fēng)險(xiǎn)高［1-2］。目前，椎弓根內(nèi)固定術(shù)可有效的穩(wěn)定脊柱，取得較為理想的復(fù)位效果，是臨床用于胸腰椎骨折治療主要方法，但是相比于正常人群，骨質(zhì)疏松患者骨量不斷下降，骨密度小，若采用椎弓根螺釘骨，可能會(huì)因釘界面強(qiáng)度不夠，而發(fā)生退釘和松動(dòng)，影響手術(shù)效果［4］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebral plasty，PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（per-cutaneous kyphoplasty，PKP）具有操作相對(duì)簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已逐漸成為臨床用于骨病治療首選。從臨床實(shí)踐情況來看，部分患者可能存在椎管狹窄，導(dǎo)致單純PVP或PKP術(shù)無法開展，因此臨床需給予椎管減壓或是強(qiáng)化椎弓根釘固定。有研究［5-6］發(fā)現(xiàn)通過骨水泥滲透作用，穩(wěn)定螺釘和骨折塊間的穩(wěn)固性，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。為此，本研究通過椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合骨水泥對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年3月至2020年4月南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院收治的90例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者。男52例，女38例。隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組各45例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。見表1。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其近親屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients ±s

組別 對(duì)照組（n=4 5）聯(lián)合組（n=4 5）t/χ 2值P值男/女（例）平均年齡（歲）骨質(zhì)疏松病程（年）骨密度測量T值（S D）骨折時(shí)間（d）胸腰椎骨折部位（例）2 7/1 8 6 4.2 8±5.1 2 8.5 2±1.7 4-3.5 1±0.2 2 4.5 1±1.2 4 2 5/2 0 6 5.0 2±6.2 2 8.4 8±1.6 9-3.4 8±0.3 1 4.8 9±1.4 1 0.1 8 2 0.6 1 6 0.1 1 1 0.5 2 9 1.3 5 8 0.0 5 1 0.6 7 0 0.5 3 9 0.9 1 2 0.5 9 8 0.1 7 8 0.8 2 2 T 1 2 T 1 L 2 L 4 1 4 1 2 1 0 7 1 5 1 1 1 1 8 A O分型（例）A型B型C型椎體后緣骨塊入侵椎管占椎管矢狀徑（%）0.0 5 1 0.8 2 2 3 1 3 0 8 6 8 7 4 1.6 5±3.2 8 4 1.4 7±3.0 9 0.2 6 8 0.7 8 9

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］；（2）所有患者骨折均為7 d內(nèi)；（3）單節(jié)段骨折；（4）患者為老年人；（5）患者及其家屬同意接受此研究方案；（6）均無神經(jīng)損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦血管、肺功能異常者；（2）手術(shù)禁忌證者；（3）強(qiáng)直性脊柱炎者；（4）患者有類風(fēng)濕性疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組接受經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。取俯臥位，全麻，以傷椎為中心行后正中切開皮膚、筋膜，暴露傷椎上下關(guān)節(jié)突，C臂X線機(jī)透視下，確定椎弓根螺釘進(jìn)入位置，傷椎和椎體兩側(cè)置入椎弓根螺釘，緩慢撐開復(fù)位傷椎，鎖緊螺母。椎管受壓傷椎行部分椎板切除減壓，然后使用固定棒進(jìn)行固定復(fù)位，傷口清洗、消毒、包扎。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化治療。傷椎兩側(cè)置于空心側(cè)孔椎弓根螺釘，在C型臂X線機(jī)透視下，緩慢注入骨水尼，凝固后，使用連接棒，按照人體生理曲度預(yù)彎，撐開復(fù)位傷椎，旋緊固定。術(shù)后處理同對(duì)照組，兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)服用塞來昔布膠囊（青島白洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203324），每天2次，每次200 mg，以緩解疼痛；另外均繼續(xù)服用阿侖磷酸鈉片（萬特制藥（海南）有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20083481），每周1次，1次70 mg，用于治療骨質(zhì)疏松。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較術(shù)后兩組的疼痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。（2）比較術(shù)后1、7、14、30 d，兩組患者疼痛情況。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，共10分，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。出院后，疼痛評(píng)估由于家屬負(fù)責(zé)完成，電話隨訪記錄VAS評(píng)分結(jié)果。（3）取兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年的胸腰椎側(cè)位X線片，測量Cobb角、傷椎上位椎體前緣高度、傷椎下位椎體前緣高度和傷椎前緣高度并計(jì)算傷椎椎體前緣高度壓縮率。（4）比較兩組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年腰椎功能。腰椎功能評(píng)估由功能障礙指數(shù)（oswestry dability index，ODI）進(jìn)行評(píng)估，最終得出分?jǐn)?shù)越高表示腰椎功能障礙越重。（5）并發(fā)癥：兩組均術(shù)后均隨訪12個(gè)月，對(duì)照組患者可能會(huì)出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有螺釘松動(dòng)、斷裂、脫落，椎體塌陷等；聯(lián)合組可能出現(xiàn)并發(fā)癥有骨水泥滲漏、螺釘松動(dòng)、斷裂、脫落，椎體塌陷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)本組內(nèi)比較。重復(fù)測量的計(jì)量資料以重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效指標(biāo)變化情況 聯(lián)合組術(shù)后患者疼痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間Tab.2 Postoperative pain relief time，ambulation time，hospital stay and fracture healing time in the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)后疼痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間Tab.2 Postoperative pain relief time，ambulation time，hospital stay and fracture healing time in the two groups ±s

組別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值疼痛緩解時(shí)間（d）8.76±0.53 9.25±0.87 3.227 0.002下床活動(dòng)時(shí)間（d）11.15±2.71 12.51±2.94 2.282 0.025住院時(shí)間（個(gè)月）14.35±2.15 15.61±3.21 2.188 0.031骨折愈合時(shí)間（d）70.38±10.25 83.16±9.99 5.990＜0.001

2.2 對(duì)比兩組手術(shù)前后疼痛程度 兩組不同時(shí)間的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組術(shù)后不同時(shí)刻的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組的VAS評(píng)分變化趨勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分Tab.3 VAS scores of patients before and after surgery ±s，分

表3 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分Tab.3 VAS scores of patients before and after surgery ±s，分

注：與本組術(shù)后1 d比較，①P＜0.05；與本組術(shù)后1周比較，②P＜0.05；與本組術(shù)后2周比較，③P ＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值VAS評(píng)分術(shù)后1 d 6.35±1.52 7.21±1.47 4.015 0.001術(shù)后1周5.76±1.23①6.33±1.41①5.001 0.004術(shù)后2周2.85 ± 0.81①②4.02 ± 0.79①②6.287 0.002術(shù)后1個(gè)月1.36 ± 0.37①②③2.84 ± 0.63①②③4.150 0.001

2.3 對(duì)比兩組患者手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度壓縮率和Cobb角 椎體前緣高度壓縮率和Cobb角采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析：兩組不同時(shí)間的椎體前緣高度壓縮率和Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間的椎體前緣高度壓縮率和Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組術(shù)后不同時(shí)刻的椎體前緣高度壓縮率和Cobb角均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組的椎體前緣高度壓縮率和Cobb角變化趨勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 手術(shù)前后患者傷椎椎體前緣高度壓縮率和Cobb角Tab.4 The anterior vertebral height compression ratio and Cobb angle of the injured vertebra before and after surgery ±s

表4 手術(shù)前后患者傷椎椎體前緣高度壓縮率和Cobb角Tab.4 The anterior vertebral height compression ratio and Cobb angle of the injured vertebra before and after surgery ±s

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05，與手術(shù)后1周相比，②P＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值椎體前緣高度壓縮率（%）Cobb角術(shù)前38.05±6.31 38.11±6.02 1.023 0.247術(shù)后1周23.63±4.71①25.22±3.71①4.012 0.031術(shù)后3個(gè)月17.85 ± 2.41①②19.02 ± 2.42①②5.157 0.022術(shù)后1年18.36 ± 1.63①②19.90 ± 2.11①②4.221 0.029術(shù)前（32.08±3.15）°（32.14±3.52）°1.058 0.254術(shù)后1周（18.54 ± 3.46）°①（20.32 ± 4.11）°①6.158 0.021術(shù)后3個(gè)月（5.31 ± 0.92）°①②（7.14 ± 1.02）°①②5.110 0.025術(shù)后1年（5.43 ± 0.74）°①②（7.22 ± 1.11）°①②6.110 0.023

2.4 對(duì)比兩組患者手術(shù)前后腰椎功能變化 聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月和1年ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1年ODI評(píng)分均低于本組術(shù)后3個(gè)月，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 手術(shù)前后患者ODI評(píng)分Tab.5 ODI scores of patients before and after surgery ±s，分

表5 手術(shù)前后患者ODI評(píng)分Tab.5 ODI scores of patients before and after surgery ±s，分

組別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值ODI評(píng)分術(shù)后3個(gè)月30.12±5.14 33.21±6.33 2.542 0.013術(shù)后1年23.51±4.71 26.13±5.02 2.553 0.012

2.5 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 聯(lián)合組：術(shù)后隨訪未見相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)照組：螺釘松動(dòng)3例，螺釘脫落2例，螺釘斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（6/45），兩組術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=4.464，P=0.035）。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥患者常會(huì)因外力作用下，造成患者出現(xiàn)胸腰椎骨折，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)和生存質(zhì)量［10-11］。骨質(zhì)疏松患者由于骨質(zhì)密度不夠，導(dǎo)致椎弓根螺釘支持強(qiáng)度不足，使得術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)脫落和松動(dòng)的情況，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利的影響［12-14］。因此，探索新的治療方案，已成為臨床急需解決的課題［14-16］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)合組在疼痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方案可有效促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，臨床療效確切；院內(nèi)和出院后經(jīng)VAS評(píng)估，兩組患者VAS評(píng)分隨著治療時(shí)間延長逐漸降低，聯(lián)合組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方案可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度；與術(shù)前相比，術(shù)后的兩組不同時(shí)間的傷椎椎體前緣高度壓縮率和Cobb角均顯著降低，聯(lián)合組低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可顯著改善患者脊柱畸形；術(shù)后3、6個(gè)月ODI評(píng)分，聯(lián)合組低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方案可促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折進(jìn)行經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定后，椎體高度得以恢復(fù)，但骨質(zhì)疏松的老年人，椎體骨量丟失嚴(yán)重，椎體內(nèi)部空殼樣變，如不能重建其完整性，則無法給予椎弓根螺釘牢固的定點(diǎn)和支持，椎弓根釘把持力較弱，提供的骨折愈合條件較差，術(shù)后出現(xiàn)再塌陷和矯正度丟失的風(fēng)險(xiǎn)較高，最終導(dǎo)致椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)以失敗告終。傷椎椎體前緣高度壓縮率和Cobb角，是臨床用于脊椎骨白評(píng)估指標(biāo)［17-20］，當(dāng)經(jīng)治療后，患者上述兩種指標(biāo)降低，可以表明手術(shù)治療具有一定效果，改善腰椎功能［21-23］。椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合骨水泥進(jìn)一步強(qiáng)化了骨界面與椎弓根螺釘間的強(qiáng)度，尤其在抗曲強(qiáng)度方面得到顯著改善［24-26］。因此，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)之上，使用骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化，不僅能夠提高脊柱抗壓性，同時(shí)還能夠更好提升椎體穩(wěn)定性，改善患者術(shù)后疼痛癥狀，有助于更好促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究顯示，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了骨水泥強(qiáng)化可以降低老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)使椎體高度恢復(fù)后，產(chǎn)生較好的支撐效果，從而避免螺釘松動(dòng)、脫落等現(xiàn)象的發(fā)生。本次研究納入病例較少、遠(yuǎn)期隨訪未研究是本次研究的局限性，今后將開展更多病例、更長時(shí)間的研究。

綜上所述，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致胸腰椎骨折患者治療時(shí)，尤其是老年患者需在椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合骨水泥，可明顯縮短椎體骨折時(shí)間，緩解患者手術(shù)帶來的疼痛，且不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。