譚雨翱 李正榮 吳阿豪 曾慶文

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌 330000）

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，僅2020年，在全球便有約109萬例新發(fā)病例和約76.9萬死亡病例，在全球發(fā)病率和死亡率中分列第五和第四［1］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療胃癌的主要術(shù)式并且寫入了《日本胃癌規(guī)約》［2-3］，但其在面臨高體脂率的患者時仍可能會導(dǎo)致過長的手術(shù)時間及大量出血等［4-5］。機器人系統(tǒng)的出現(xiàn)給這部分患者帶來了福音，有不少研究表明：機器人系統(tǒng)可以幫助外科醫(yī)生克服腹腔鏡手術(shù)在治療肥胖胃癌患者時的諸多技術(shù)限制，從而縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［6-7］。然而，關(guān)于兩種手術(shù)方式在治療不同BMI胃癌患者的安全性和臨床效果對比卻鮮有報道。本研究回顧分析2021年1月至2022年6月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外七病區(qū)收治的行手術(shù)治療胃癌患者的臨床病理資料，比較兩種微創(chuàng)方式在圍手術(shù)期療效，以探究不同BMI值下兩種微創(chuàng)方式的安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已完善相關(guān)檢查并經(jīng)胃鏡病理活檢證實為胃腺癌；（2）經(jīng)機器人或腹腔鏡行胃癌根治性切除并行D2淋巴結(jié)清掃；（3）臨床病理資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有合并新輔助放化療史；（2）既往因胃癌行胃切除術(shù)；（3）合并其他惡性腫瘤或存在轉(zhuǎn)移者；（4）中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 一般資料 篩選2021年1月到2022年6月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科七病區(qū)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者共443例作為研究對象，根據(jù)患者的BMI值將患者分為3組：消瘦組68例（BMI≤18.5 kg/m2）、正常組238例（18.5 kg/m2＜ BMI≤ 23.9 kg/m2）、超重組137例（BMI＞ 23.9 kg/m2），再根據(jù)手術(shù)方式的不同將這三組患者分為腹腔鏡手術(shù)組和機器人手術(shù)組。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方法 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、機器人輔助胃癌根治術(shù)、全腹腔鏡胃癌根治術(shù)、全機器人胃癌根治術(shù)。所有患者均行D2淋巴結(jié)清掃，在D2淋巴結(jié)清掃的范圍內(nèi)，淋巴結(jié)分為胃周組（No.1-No.6）和胃外組（No.7-No.12）。重建方式包括BI、BII、BII+Braun、Roux-en-Y胃-空腸、Roux-en-Y食管-空腸。

1.3.2 觀察指標(biāo) 記錄患者的臨床病理資料：包括術(shù)前基線資料；術(shù)中基本情況如：手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)等；術(shù)后病理結(jié)果及短期療效如術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后住院時間以及短期并發(fā)癥等。該研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理編號為：（2022）CDYFYYLK（11-006）號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行。正態(tài)分布的連續(xù)變量用（±s）來表示，組間比較用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的連續(xù)變量用M（P25，P75）表示，組間比較用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗。分類變量用例表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基線資料 在三組不同BMI患者中：兩種不同術(shù)式在年齡、性別、合并癥、腹腔內(nèi)手術(shù)史、腫瘤指標(biāo)的改變上對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。

表1 不同BMI胃癌患者行兩種術(shù)式術(shù)前基線資料對比Tab.1 Comparison of preoperative baseline data of gastric cancer patients with different BMIs undergoing two types of surgery

2.2 術(shù)中基本情況

2.2.1 正常組 與腹腔鏡組相比，機器人組患者的手術(shù)總時間更短［172（144，205）vs.215（175，259）］min，具體體現(xiàn)在其分離時間［88.5（70，110.5）vs.117（93，150）］min以及重建時間［44（31，60）vs.60（43，81）］min都更短且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。

2.2.2 超重組 與腹腔鏡組相比，機器人操作同樣減少了患者的手術(shù)總時間［190（170，237）vs.240（192，297）］min，分離時間［97（85，118）vs.130（103，170）］min以及重建時間［44（32，65）vs.63（50，90）］min（P ＜ 0.05）。消瘦組術(shù)中各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05，表2）。

表2 不同BMI的胃癌患者行兩種術(shù)式的術(shù)中情況對比Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of gastric cancer patients with different BMIs undergoing two surgical procedures M（P25，P75）

2.3 術(shù)后短期療效

2.3.1 消瘦組 與腹腔鏡相比，機器人組的術(shù)后進(jìn)食時間要更短［3（2，3）vs.3（3，4）］d（P ＜ 0.05，表3）。

2.3.2 正常組 與腹腔鏡組相比，進(jìn)食流質(zhì)的時間［3（3，4）vs.3（3，5）］d，引流管拔除的時間［6（6，8）vs.7（6，8）］d，以及術(shù)后住院時間［8（7，10）vs.7（7，9）］d都更短（P ＜ 0.05，表3）。

2.3.3 超重組 與腹腔鏡組相比，機器人組引流管拔除的時間更短［6（6，7）vs.6（5，6）］d，術(shù)后住院時間更短［7（7，8）vs.7（6，7）］d（P ＜ 0.05，表3）。

2.4 術(shù)后病理資料 超重組與腹腔鏡組相比，機器人組能夠清掃更多的胃外站淋巴結(jié)［（14.3±10.6）vs.（10.6± 6.9）］（P ＜ 0.05，表4）。就所有患者而言，機器人組的總費用比腹腔鏡組約貴13 000元，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05，表4）。

2.5 術(shù)后短期并發(fā)癥 與腹腔鏡組患者相比，機器人組患者的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4），發(fā)生率最高的為麻痹性腸梗阻為16例，還包括吻合口瘺6例，消化道出血5例，腹腔積液合并感染5例，胃癱4例，胰瘺4例，十二指腸殘端瘺2例，腹腔內(nèi)出血1例，切口感染1例，淋巴乳糜漏1例（表3、5）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)治療后康復(fù)，無死亡病例。

表3 不同BMI的胃癌患者行兩種術(shù)式術(shù)后短期療效對比Tab.3 Comparison of short-term efficacy after two surgical procedures for gastric cancer patients with different BMI M（P25，P75）

表4 不同BMI的胃癌患者行兩種術(shù)式術(shù)后病理資料對比Tab.4 Comparison of postoperative pathological data of gastric cancer patients with different BMI after two surgical procedures ±s

表4 不同BMI的胃癌患者行兩種術(shù)式術(shù)后病理資料對比Tab.4 Comparison of postoperative pathological data of gastric cancer patients with different BMI after two surgical procedures ±s

術(shù)后病理資料總淋巴清掃數(shù)目（枚）胃周站淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）胃外站淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）TNM分期（例）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期分化程度（例）消瘦組（n=68）腹腔鏡組（n=51）40.7±15.1 25±12.7機器人組（n=17）38±12.7 21.5±10.5 P值0.51 0.31正常組（n=238）腹腔鏡組（n=196）38.4±15.4 23.1±12.2機器人組（n=42）41.5±15.6 23.3±11.9 P值0.24 0.24超重及肥胖組（n=137）腹腔鏡組（n=109）31.8±16.1 21.3±12.5機器人組（n=28）36.6±14.9 22.3±11.5 P值0.14 0.66 15.7±9.716.5±13.20.7815.3±9.918.3±9.60.0710.6±6.914.3±10.5＜0.05 16377183713 1120.313970.882460.4 2412 8017489 7 0 18373 1340.2972160.93180.7 3113106237117 3011129237119 1 00.83420.22010.1 206 2317388 2150.5698200.8645150.2 301298226413 203179224313 3高中低病理分型（例）管狀腺癌乳頭狀腺癌低黏附性癌脈管癌栓（例）無有9 9神經(jīng)侵犯（例）無有31130.38117200.1766150.52

表5 術(shù)后短期并發(fā)癥Tab.5 Short-term postoperative complications 例

3 討論

截至2020年底，我國已經(jīng)陸續(xù)成立80家機器人手術(shù)中心，投入使用170余臺達(dá)芬奇機器人，并完成逾4萬例手術(shù)，技術(shù)純熟［8］。雖然關(guān)于腹腔鏡和機器人在治療胃癌的安全性，手術(shù)近、遠(yuǎn)期效應(yīng)以及腫瘤學(xué)效果依舊眾說紛紜，但機器人系統(tǒng)在高體脂率患者中能夠帶來更多臨床獲益已獲得較多專家認(rèn)可［6-7，9］。在臨床中，BMI是最常用的描述體脂率的指標(biāo)，因此筆者結(jié)合本次研究納入患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，對兩種手術(shù)系統(tǒng)治療不同BMI胃癌患者的近期療效展開討論。

淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是胃癌根治術(shù)中最關(guān)鍵的步驟，也是術(shù)中出血最常見的原因［6］。關(guān)于機器人系統(tǒng)是否能夠在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面更具備優(yōu)勢，目前尚存在爭議：ALHOSSAINI等［10-11］認(rèn)為：機器人系統(tǒng)較之腹腔鏡的優(yōu)勢體現(xiàn)在其能夠清掃出更多的淋巴結(jié)數(shù)量；而BOBO等［12-13］報道的結(jié)果卻指出：兩種操作系統(tǒng)在清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面差異不明顯。而在本研究中，雖然腹腔鏡組和機器人組的總的淋巴結(jié)清掃數(shù)目相近，但進(jìn)一步將淋巴結(jié)范圍分為胃周站和胃外站分析時發(fā)現(xiàn)，在超重患者組，機器人系統(tǒng)在清掃胃外站淋巴結(jié)時優(yōu)勢明顯［（14.3± 10.6）vs.（10.6 ± 6.9）］，這和李平等［14］的研究結(jié)果一致：在內(nèi)臟脂肪多的狹小空間，機器人系統(tǒng)的三維高清晰度可視化及人體工程學(xué)能夠得到更好的發(fā)揮。本研究還發(fā)現(xiàn)：機器人系統(tǒng)可以使患者獲益于更短的分離時間，尤其是對于一些高體脂率的患者［97（85，118）vs.130（103，170）］。減少患者腹腔內(nèi)操作時間，可能會降低患者的炎癥反應(yīng)及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生幾率，這是因為：術(shù)中的器官牽拉也是引起術(shù)后炎癥反應(yīng)的重要因素之一［15-16］。切除的邊界狀態(tài)是腫瘤的安全性指標(biāo)之一［17］，較多研究［18-19］發(fā)現(xiàn)：在接受機器人治療的病例中，病理檢查切緣陰性率達(dá)100%。此外，在國外一項Meta分析中［20］，機器人和腹腔鏡入路的平均遠(yuǎn)、近端切緣距離被證明是相似的，這和本研究的結(jié)果一致。

腹腔引流的引流物主要可以反映患者吻合口的恢復(fù)情況、小血管的滲血、淋巴液的引流情況等［21-22］，在本研究的正常和超重組患者中，機器人相較于腹腔鏡縮短了進(jìn)食流質(zhì)時間以及引流管拔除時間，這是由于機器人系統(tǒng)的機械臂運動穩(wěn)定靈活，從而減少了對腸道的牽拉刺激，加快術(shù)后康復(fù)［23］，這與楊德君等［24］的結(jié)果一致。要完成一臺腹腔環(huán)境較復(fù)雜的胃癌根治術(shù)給術(shù)者的體力帶來巨大挑戰(zhàn)［25］，丹麥學(xué)者［26］的研究表明，術(shù)者使用機器人手術(shù)系統(tǒng)后工作負(fù)荷明顯降低，減少了術(shù)者因長時間勞累導(dǎo)致的操作誤差。我國的一項446例進(jìn)展期胃癌患者的臨床研究顯示，機器人組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組（18.8%vs.24.5%；P＜ 0.05）［27］，還有專家認(rèn)為機器人能解決高 BMI患者抵坐釘置入問題，且機器人能在深而窄的空間中安全、有效地完成全鏡下消化道重建，降低了吻合口的縫合難度，減少吻合口瘺發(fā)生率［28］。然而本研究中兩種操作的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小，且未見明顯差異，這可能是由于術(shù)者資歷≤30例是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素［29］。

機器人系統(tǒng)昂貴的操作費用已在國內(nèi)外達(dá)成共識，原因可能是機器人的采購，維護(hù)和專用耗材等方面，且短時間無法實現(xiàn)成本的降低［30-31］。PARK等［23］研究發(fā)現(xiàn)：機器人胃癌根治術(shù)比腹腔鏡貴折合人民幣25 000元，而在本研究中機器人組的總費用比腹腔鏡組約貴13 000元。

縱觀三組不同BMI值的患者：消瘦組在承擔(dān)更多的手術(shù)費用的同時未見其他臨床獲益；而另外兩組無論是在術(shù)中精細(xì)操作或是術(shù)后康復(fù)都可見明顯優(yōu)勢。綜上，筆者認(rèn)為，BMI值應(yīng)該作為胃癌根治術(shù)的術(shù)前選擇操作系統(tǒng)時予以考量的一個指標(biāo)。本研究的創(chuàng)新性在于：首次對比不同BMI值兩種操作后的近期療效。不足之處在于：本研究為單中心研究且樣本量不夠大，此外，筆者還將繼續(xù)對這部分患者進(jìn)行定期隨訪，以獲得更多關(guān)于這部分患者的無病生存期，總體生存期等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)。