姜俊 齊永扎 蘭雷 任偉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師關(guān)鍵措施，主要側(cè)重臨床醫(yī)療訓(xùn)練[1]，是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生后醫(yī)學教育的重要組成部分[2-3]，是臨床醫(yī)師提高實際診斷和治療能力的必要階段[4]。對住院醫(yī)師進行規(guī)范、系統(tǒng)、有針對性的臨床基本技能培訓(xùn)，全面加強住院醫(yī)師綜合臨床能力的培養(yǎng)，關(guān)系到醫(yī)院的整體素質(zhì)提升，關(guān)系到社會上優(yōu)秀醫(yī)學人才的培養(yǎng)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[5]。傳統(tǒng)的教學方法在指導(dǎo)學生教育時偏向于書面化與局面化，忽視臨床技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致許多學生缺乏真實的實踐經(jīng)驗，造成剛進入臨床的醫(yī)生無法適應(yīng)臨床需求,已經(jīng)無法滿足和適應(yīng)當前的臨床教學實踐[6]。而相對其他內(nèi)科?？?，腎臟內(nèi)科臨床技能操作及手術(shù)較多，?？菩詮奫7-8]，對臨床醫(yī)生的操作技能要求高，剛剛進入臨床的醫(yī)生常常無法勝任。模擬教學法能為住院醫(yī)師提供近似真實的訓(xùn)練環(huán)境，在世界范圍內(nèi)各個醫(yī)療教學中廣泛應(yīng)用[9-11]，為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法,為臨床技能培訓(xùn)提供了新的思路。本文淺談將模擬教學引入腎內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)的意義，以期望該方法在臨床實踐中得到推廣應(yīng)用。

1 模擬教學的概念及其在腎臟內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)中的必要性和重要性

模擬教學指在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，學員們扮演某一角色進行技能訓(xùn)練的一種教學方法，能為住院醫(yī)師提供近似真實的訓(xùn)練環(huán)境，并運用專用的教學工具進行模擬的一種教學方式[12-13]。模擬教學在腎臟內(nèi)科臨床技能教學指教學者在合適的地點合理的時間，通過模型或場景進行腎臟內(nèi)科臨床操作的教學培訓(xùn)。腎臟內(nèi)科臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)的模擬教學有助于學員理論知識與實踐應(yīng)用的結(jié)合，提高住院醫(yī)師的操作水平，提高患者的滿意度，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。同時，通過模擬教學可以培養(yǎng)住院醫(yī)生的綜合素質(zhì)，有助于學員參加工作后很快適應(yīng)臨床工作，滿足臨床需求。不僅如此，在具體學習過程中，增加學員與導(dǎo)師間互動性，幫助學生更好地參與到教學活動，有助于住院醫(yī)師在實踐中臨床技能的培養(yǎng)，提高住院醫(yī)師工作效率。

隨著社會發(fā)展、人們生活水平提高和醫(yī)學科學技術(shù)進步，傳染病的發(fā)病率和死亡率顯著下降，而心血管疾病、慢性腎病等非傳染性疾病成為當代主要的疾病。慢性腎臟病在我國18 歲以上成人的患病率達到10.8%[14]，老年慢性腎臟病的患病率甚至可高達32%～37%[15]，同時每年約1‰慢性腎臟病患者進展至終末期腎病需要接受腎臟替代治療，預(yù)計未來10 年內(nèi)維持性血液透析患者可能超過100 萬。在臨床實踐中，早期慢性腎臟病患者需要進行腎穿刺活檢明確診斷，而終末期慢性腎臟病患者需行血液透析，為建立血液透析通路需要行中心靜脈置管或動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。因為患者的特殊性，對臨床醫(yī)師的臨床技能能力的要求高。例如：“腎臟穿刺”，腎臟穿刺的患者的一般情況較好，但腎臟穿刺的風險大，尤其的腎臟穿刺后大出血風險，常常需要手術(shù)止血甚至威脅生命，這就對操作醫(yī)師的穿刺水平提出高要求，需要操作醫(yī)師在實施操作之前對腎臟穿刺非常熟練，對腎臟穿刺活檢的每個步驟及細節(jié)都了如指掌。再以“為血液透析的中心靜脈置管”為例，血液透析患者一般全身情況較差，且血管是血液透析患者的生命線，如何減少不必要的創(chuàng)傷并保護好血管對于血液透析患者非常重要，這對操作醫(yī)師的操作能力同樣提出了高要求。

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學方法重點在于單純傳授教科書上的內(nèi)容，在指導(dǎo)學員時偏向于書面化與局面化，盡管能夠使學生掌握基本醫(yī)學理論知識，但忽視臨床技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致許多學員缺乏真實的實踐經(jīng)驗，造成剛進入臨床的醫(yī)生無法適應(yīng)臨床需求。醫(yī)學的最終目的是救死扶傷，從本質(zhì)上來說是一種實踐科學，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式無法滿足醫(yī)學的最終目的，因此需要改變傳統(tǒng)的教學模式。在此背景下在腎臟內(nèi)科采用模擬教學的模式進行臨床技能教學改革符合臨床的需求，意義重大。

模擬教學有助于理論與實踐的有機結(jié)合，提升學生的技能實踐水平。模擬教學的目標就是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床技能，教學內(nèi)容與教學計劃偏重于應(yīng)用性。模擬教學可以提供學員一個接近真實的實踐平臺，讓學員去進行探究性學習，由于模擬設(shè)備沒有危險性，學員可以進行反復(fù)練習，也可以將臨床操作的過程進行分解，熟練掌握臨床操作的每個過程及細節(jié)，進而掌握相關(guān)臨床技能，并且可以幫助學員對未來臨床技能操作中的注意事項和操作流程有一個比較深入的了解。在腎臟內(nèi)科，通過模擬教學培訓(xùn)后，學員在腎臟內(nèi)科行腎臟穿刺及靜脈置管時，可以減少腎臟穿刺大出血的風險，減少血液透析患者不必要的損傷并盡最大程度的保護了血管。在教學過程中指導(dǎo)導(dǎo)師指導(dǎo)并協(xié)助學員將理論知識與實踐應(yīng)用結(jié)合起來，遵循夠用的原則適度講解理論知識，側(cè)重于學生在實踐中專業(yè)技能的培養(yǎng)，讓學生多練習、多實踐，提高住院醫(yī)師的臨床技能的實踐能力。

另外，模擬教學以學員為中心展開教學，全面提升學員的專業(yè)實踐水平。模擬教學法的主角是學員，一切的教學活動都圍繞學員展開，指導(dǎo)老師根據(jù)學員的實際學習情況和學習需求來制訂教學計劃，依照學員的理論知識適當調(diào)整教學流程，在學員反饋的基礎(chǔ)上進行教學反思，以學員為中心，充分滿足學員的學習需要，發(fā)揮其主體性作用。模擬教學過程中，通過處理臨床操作中遇到的問題來鍛煉學員發(fā)現(xiàn)問題、處理問題的能力，開發(fā)學員創(chuàng)新思維能力，讓學員在教學過程中懂得思考；通過小組合作完成一項臨床操作來培養(yǎng)學員的人際交往能力和團隊合作能力，培養(yǎng)學員必備的核心競爭力；通過學員自己組織臨床技能的學習來提高自主學習能力及自主解決問題的能力，全面提升學員的專業(yè)實踐水平，提高學員的綜合素質(zhì)。模擬醫(yī)學教學具有規(guī)避臨床操作教學中的醫(yī)患糾紛的優(yōu)勢，有利于學員向真正臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。

最后，模擬教學法有利于導(dǎo)師與學員間的互動，優(yōu)化教學過程，提高教學質(zhì)量。在教學過程中，指導(dǎo)老師要向?qū)W員說明模擬教學的學習目標、教學內(nèi)容和注意事項，要求經(jīng)驗豐富的老師對學生進行提問，幫助學員更好地參與到教學活動。學員需要通過自己查詢相關(guān)資料來自主解決問題的基礎(chǔ)上，將自己在臨床模擬實踐中遇到的問題與導(dǎo)師溝通。通過模擬教學不僅提高了學員查閱文獻的能力，同時學員在自己解決問題的途中會自己學到很多專業(yè)性的知識，懂得了思考與解答，再通過小組之間的交流討論使學員各自發(fā)現(xiàn)自己在臨床模擬實踐中的優(yōu)缺點，提高其動手實踐能力。通過與導(dǎo)師的溝通，加強了導(dǎo)師與學員間的交流互動，可以優(yōu)化教學過程，提高教學質(zhì)量。

2 在腎臟內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)中實施模擬教學

模擬教學在腎臟內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)中科學的實施過程是臨床技能培訓(xùn)效果的保障。參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進入腎臟內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)后，專門組織科室業(yè)務(wù)骨干師資（包括高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師）負責學員的教學活動，提前了解參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生培訓(xùn)及學習背景，并結(jié)合其后期臨床工作情況，為其指定詳細臨床技能培訓(xùn)計劃，學員自我選擇和指導(dǎo)老師推薦相結(jié)合方法擬定臨床技能培訓(xùn)項目（如：腎臟穿刺、為血液透析的中心靜脈置管或動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)）、參考用書及參考文獻，經(jīng)2 周左右時間的準備，反復(fù)模擬臨床技能,通過自學及小組合作的方式模擬臨床技能操作，提高學員臨床技能的動手、文獻閱讀、專業(yè)理論、教學能力、語言表達等多方面能力。

培訓(xùn)學員進行技能操作相關(guān)文獻的檢索，讓學員充分的熟悉擬模擬培訓(xùn)的臨床技能操作。培訓(xùn)學員如何利用電子數(shù)據(jù)庫，例如：萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed、Web of Science，進行文獻檢索，再指導(dǎo)學員評價文獻的可靠性及適用性，這些培訓(xùn)方式均有利于學員對臨床技能操作有深度的理解，使學員更容易接受臨床技能模擬教學，模擬教學的實施也更加順暢。

對于表現(xiàn)優(yōu)秀者并給予適當鼓勵，提高其學習積極性，充分發(fā)揮學員主觀能動性。堅持運用醫(yī)學模擬教學這一有效形式，推動在腎內(nèi)科規(guī)培的住院醫(yī)師“工作學習化、學習工作化”良好習慣的形成；同時進一步嚴格規(guī)范管理，強化組織紀律，確保學習效果。如此進行的模擬教學必將鼓勵腎臟病學教研室骨干教師提高自身素質(zhì)，認真完成帶教任務(wù)，提高全體醫(yī)師臨床操作動手能力。

具體實施模擬教學實踐的方法是通過“病例式學習”聯(lián)合模具操作來進行教學。具體的流程歸納為以下4 個步驟：（1）根據(jù)學員的學習背景及學習興趣，選擇模擬教學進行培訓(xùn)的臨床技能操作。以“腎臟穿刺活檢”為例，指導(dǎo)老師深入了解學員的學習背景及學習興趣，發(fā)現(xiàn)規(guī)培學員對腎臟病理知識及腎穿刺活檢有興趣，與規(guī)培學員溝通后制定“腎臟穿刺活檢”的模擬教學培訓(xùn)計劃。（2）針對擬培訓(xùn)的臨床技能操作制定培訓(xùn)計劃，安排訓(xùn)練項目，協(xié)助學員查閱相關(guān)文獻若干。以“腎臟穿刺活檢”為例，可指定與腎臟穿刺活檢的密切相關(guān)的輔導(dǎo)書及教學視頻囑咐學員認真學習，并指定關(guān)鍵詞，囑咐學員在電子數(shù)據(jù)庫檢索腎臟穿刺活檢相關(guān)文獻，使學員有充分的知識儲備及對腎穿刺活檢的直觀認識。（3）學員充分理解消化吸收后，由專業(yè)指導(dǎo)老師協(xié)作模擬場景進行臨床技能訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。以腎臟穿刺活檢為例，指導(dǎo)老師協(xié)助學員布置腎臟穿刺活檢的模擬場景，根據(jù)在現(xiàn)實腎臟穿刺活檢中出現(xiàn)的問題，在模擬場景中設(shè)置相似的場景，讓學員在模擬操作過程中不斷的解決問題，提高學員對腎臟穿刺活檢的認識。（4）學員模擬臨床技能操作，供全體學員分享學習，專業(yè)指導(dǎo)老師做相應(yīng)點評。通過自學及小組合作的方式進行模擬臨床技能操作，待學員對腎臟穿刺的操作過程在模擬場景中熟練掌握后，讓學員與其他學員及老師一起分享模擬操作的過程，大家集中討論發(fā)現(xiàn)問題并提出改進的方法，學員進行深入的操作模擬訓(xùn)練，熟練后再次大家討論，直至學員掌握腎臟穿刺活檢。其他操作也可以參照腎臟穿刺活檢，類似的開展教學活動。

3 小結(jié)

經(jīng)過模擬教學運用到腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)教學實踐的嘗試，發(fā)現(xiàn)模擬教學可以根據(jù)參加規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生既往學習經(jīng)歷和以后就業(yè)方向，提前做好培訓(xùn)計劃，指定相關(guān)文獻及指導(dǎo)用書，以訓(xùn)練臨床技能為主，綜合練、做、讀、思考于一體，進一步提高學員綜合能力。模擬教學有助于理論與實踐的有機結(jié)合，提升學生的技能實踐水平；以學員為中心展開教學，全面提升學員的專業(yè)實踐水平；有利于導(dǎo)師與學員間的互動，優(yōu)化教學過程，提高教學質(zhì)量。模擬教學的最終目的是培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師，使住院醫(yī)師具有臨床技能的動手能力、文獻閱讀能力和專業(yè)理論知識，同時培養(yǎng)住院醫(yī)師的教學能力及綜合能力，為培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才奠定良好的基礎(chǔ)，進而推動腎臟病學的發(fā)展，為人類的健康事業(yè)提供保障。