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        基于《素問·上古天真論》論詹繼紅教授治療淋證經(jīng)驗(yàn)*

        2023-01-10 20:13:57陳漫漫詹繼紅

        陳漫漫 詹繼紅

        (1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科,貴州 貴陽 550001)

        淋證是指以排尿次數(shù)改變,并伴或不伴有疼痛、小腹拘急等癥狀的腎內(nèi)科常見疾病,也有部分患者表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激征癥狀。在古籍記載中,淋證最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱之為“淋”“淋閟”。對其臨床表現(xiàn),《金匱要略》言:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中”?!肚Ы鹨健贰稘?jì)生方》等大多都將淋證歸納為石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋,現(xiàn)在也常見此五淋之證。“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”是《諸病源候論》對其病機(jī)的高度概括。對于其治療,《景岳全書》倡導(dǎo)“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽氣不固者宜溫補(bǔ)命門”的原則;認(rèn)為淋證初起,多因于熱,而治療及病情變化各異,又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型。改革開放以來,西醫(yī)開始涌入我國,對于淋證的治療也有了更多的選擇。淋證可歸屬在西方醫(yī)學(xué)急、慢性尿路感染、泌尿道結(jié)核、尿路結(jié)石、急、慢性前列腺炎、化學(xué)性膀胱炎、乳糜尿以及尿道綜合征等范疇。只要有淋證特征性表現(xiàn)皆可納入中醫(yī)淋證范疇。趙雯瑕[1]在對680例不同年齡段患者尿路感染觀察發(fā)現(xiàn),青年和老年發(fā)病率最高,革蘭陰性桿菌感染占82.80%。

        1 經(jīng)驗(yàn)總論

        詹繼紅老師認(rèn)為淋證總的病因病機(jī)不外乎三類:(1)因外感濕熱、飲食不節(jié)所致的濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之證:濕熱之邪侵入人體,蘊(yùn)結(jié)膀胱或熱灼尿道,則見小便灼熱,尿道刺痛。(2)肝氣瘀滯,氣化不利:氣化不利常常見于女性,肝主疏泄,情志失調(diào),肝氣瘀滯,肝失疏泄,三焦氣化不利,則發(fā)為氣淋;或氣郁日久化火,蒸水為濕,濕熱內(nèi)生則見熱淋。(3)虛而不固:勞傷、久病、年老體虛;心主血脈,輸送營養(yǎng)物質(zhì)濡養(yǎng)全身;肺主治節(jié)、肝主疏泄,調(diào)控全身氣機(jī)及水液代謝;脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血,主運(yùn)化全身水谷精微,并統(tǒng)攝全身氣血津液;腎為先天之本,又依賴于后天滋養(yǎng),腎主水和氣化。五臟之間相互影響,腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,五臟虛則腎亦虛。根據(jù)《素問·上古天真論》人體的發(fā)展,最先受損的為腎,再而累及其他臟器,五臟虧虛人體機(jī)能不能正常運(yùn)行,則諸病由生,故詹繼紅老師認(rèn)為淋證最常見于老年患者。老年淋證常常夾雜瘀血,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈;同時(shí)詹老師的團(tuán)隊(duì)在臨床研究中發(fā)現(xiàn)活血化瘀法對絕經(jīng)后婦女慢性尿路感染有較好的臨床效果,總有效率達(dá)95%[2]。

        2 分階段論治

        2.1 青年(以攻為主,辨證施治)《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中岐伯曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……四七,筋骨堅(jiān),發(fā)長極,身體盛壯……丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長齒更……四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯”。正氣存內(nèi),邪不可干,在這個(gè)年齡階段,人體正氣充盛,常因濕、熱、食等實(shí)邪發(fā)病,治療上詹老師強(qiáng)調(diào)“以攻為主,辨證施治”。濕熱內(nèi)蘊(yùn)膀胱,氣化失司而發(fā)為熱淋;或濕熱瘀滯,久蘊(yùn)熬尿發(fā)為石淋;或膀胱濕熱太過,熱灼血脈,損傷血脈而為血淋。石淋者癥見尿痛,排尿中斷或見尿中夾有沙石,或有體位改變時(shí)突發(fā)劇烈疼痛。詹師在治療石淋時(shí)喜用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金為君藥排石化石;沙石久滯脈絡(luò),血不行則成瘀血,常配以郁金行氣活血;澤蘭入腎經(jīng),能利小便,澤瀉專走血分,能消瘀破癥,兩藥合用,一氣一血,共奏化瘀行水之功;再加少許路路通或小通草利尿通淋,厚樸行氣,氣行則血行;氣虛者加黃芪、黨參;尿中帶血?jiǎng)t加藕節(jié)、小薊炭。熱淋常用八正散加減,該方最早載于《太平惠民和劑局方》云:“八正散,治大人、小兒心經(jīng)邪熱……又治小便赤澀,或癃閉不通”。陳麗貞等[3]在臨床研究中得出八正散治療濕熱下注型淋證有效率達(dá)93.02%。李碧怡等[4]發(fā)現(xiàn)八正散可以抑制急性腎盂腎炎大鼠的炎癥反應(yīng),提高局部免疫功能,抑制細(xì)菌生長。血淋常用瞿麥、萹蓄、車前草、柴胡、郁金、仙鶴草、白茅根、小薊、半枝蓮、白花蛇舌草、炒梔子,小通草等。

        2.2 中年(攻而不猛,補(bǔ)而不膩)隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展,人們的身體素質(zhì)較古人有不同之處,現(xiàn)代45~59 歲為中年階段,而在古時(shí)中年相當(dāng)于《素問·上古天真論》中記載的女子五七、六七,男子六八、七八。在這一階段,人體正氣虧虛,易發(fā)勞淋。此階段淋證發(fā)病可見脾腎虧損、氣虛,濕熱瘀滯的虛實(shí)夾雜證,治療當(dāng)攻補(bǔ)適當(dāng),勿太多而傷人體正氣。詹師在治療上女性注重調(diào)補(bǔ)肝脾,男子則補(bǔ)脾益腎,搭配清利濕熱、活血化瘀之品。常用藥為山藥、菟絲子、益智仁、桑寄生、黨參、黃芪等補(bǔ)腎健脾益氣;腎陰虛加酒女貞子、墨旱蓮、生地黃、太子參等滋陰清熱,調(diào)補(bǔ)肝腎;腎陽虛加附片、肉桂等溫腎助陽;再加入瞿麥、萹蓄等利濕通淋。

        2.3 老年(七分守正,三分祛邪)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說到“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通……男子八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五藏盛,乃能瀉”。根據(jù)古籍可見人體衰老從腎開始,而五臟的盛衰與腎有密切關(guān)系,總的來說老年人常以腎虛為主。宋慧榮等[5]在對多個(gè)地區(qū)老年人體質(zhì)觀察中總結(jié)到老年體質(zhì)以“氣虛質(zhì)”“陽虛質(zhì)”“陰虛質(zhì)”等“虛”性體質(zhì)為主,多兼夾“血瘀“”痰濕”及“氣郁”。淋證在老年人群最為常見,男性常見前列腺增生致尿頻、排尿不暢,女性常見尿道感染。林建文等[6]在對新疆老年科最常見感染部位分布的現(xiàn)狀分析觀察中發(fā)現(xiàn),老年人以呼吸道、泌尿道感染為主。李博等[7]對現(xiàn)代老年女性尿路感染現(xiàn)狀總結(jié)到老年復(fù)雜性尿路感染反復(fù)發(fā)作,當(dāng)前治療包括緩解癥狀、微生物治愈、檢測誘發(fā)因素、預(yù)防上尿路受累、預(yù)防復(fù)發(fā),抗生素可選用呋喃妥因、甲氧芐啶。年老體虛,久病耗傷人體正氣,脾腎氣虛,致膀胱氣化失司,加之中氣不足,氣虛下陷入,則見小便頻多,可夾雜濕熱淤。詹師在治療老年淋證以“七分守正,三分祛邪”為主要原則,強(qiáng)調(diào)要特別注意顧護(hù)人體正氣,祛邪而不傷正。常用山藥、黃芪、杜仲、金櫻子、益智仁、覆盆子、山萸肉、芡實(shí)、枸杞子等補(bǔ)益脾腎,大黃、通草、澤瀉、桃仁、紅花、路路通等祛邪。

        3 外洗方

        對于尿道灼熱,瘙癢,濕熱較重者,采用內(nèi)外兼顧,常用苦參、地膚子、白鮮皮、蛇床子各30 g,忍冬藤、蒲公英各20 g,冰片10 g,水煎后外用。

        4 驗(yàn)案舉隅

        例1:溫某某,男,53 歲。1+月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急,無尿痛、尿血,經(jīng)院外治療后(具體不詳)無明顯好轉(zhuǎn),今為求中西醫(yī)結(jié)合治療,遂就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科?,F(xiàn)癥見:尿頻、尿急,舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)弦。查尿常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷:脾腎兩虛,氣虛。治以補(bǔ)腎健脾益氣。擬方如下:太子參20 g,黃芪30 g,茯苓20 g,白術(shù)10 g,澤蘭10 g,干益母草10 g,覆盆子20 g,金櫻子肉20 g,鹽菟絲子20 g,炙淫羊藿10 g,鹽巴戟天15 g,桑寄生10 g,路路通5 g,鹽車前子30 g,鹽沙苑子15 g,海藻10 g,昆布10 g,浙貝母10 g,郁金10 g,合歡皮10 g,淡竹葉6 g,共7 劑,日1 劑,500 mL 水煎后分3 份,早中晚餐后各服1 份。服藥7劑后癥狀好轉(zhuǎn),繼與上方,半月后復(fù)診上訴癥狀消失。

        例2:陳某某,女,70 歲。因“反復(fù)尿頻、尿急20+年,復(fù)發(fā)加重20+天”就診,20+年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急,無尿痛,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“泌尿系感染”,經(jīng)抗感染治療(具體不詳)后病情緩解。此后每因食用燥熱食物上癥反復(fù)發(fā)作,自行于院外口服消炎藥(具體不詳)治療后癥狀稍緩解。20+天前上癥復(fù)發(fā)加重,經(jīng)上述治療后無明顯緩解,遂于今日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診,癥見:尿頻、尿急,無尿痛,夜尿每晚1~2 次,舌暗紅、苔薄黃,脈滑。既往史:否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓等病史。輔助檢查:尿常規(guī):潛血+,鏡檢:紅細(xì)胞5 個(gè)/μ L,白細(xì)胞3 個(gè)/μ L。中醫(yī)診斷:淋證-熱淋(濕熱下注)。擬方如下:瞿麥30 g,萹蓄30 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮20 g,麩炒青皮9 g,陳皮6 g,焦梔子10 g,熟大黃3 g,玄參6 g,車前草20 g,滑石10 g(包煎),黃柏6 g,甘草片4 g,淡竹葉6 g,蒲公英10 g,野菊花10 g,馬鞭草15 g,共7 劑,日1 劑,500 mL 水煎后,分3 份,早中晚餐后各服1 份。藥后癥狀減輕,尿常規(guī)正常。

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