李秀敏 王 杰 劉 勇
(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科,遼寧 大連 116000;2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 大連 116000;3.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科,遼寧 大連 116000)
自醫(yī)學專業(yè)學習伊始,掌握臨床證據(jù)就作為醫(yī)學教育的核心,這不僅僅是從臨床實際問題出發(fā),更是方法論的提升。那么循證醫(yī)學作為目前尋求證據(jù)等級的最好方法,在中醫(yī)藥類專業(yè)的教學中,教師也應該結(jié)合中醫(yī)學科特色,做出規(guī)范化的循證醫(yī)學教育。
循證醫(yī)學(Evidence based medicine,EBM)的核心理念是準確、明智、審慎的根據(jù)臨床證據(jù)做出最佳治療措施。1992 年G.H.Guyatt 小組在JAMA 發(fā)表的《Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine》標志著循證醫(yī)學的正式誕生,1997 年由華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李幼平副院長在國際Cochrane 協(xié)作網(wǎng)和英國Cochrane 協(xié)作網(wǎng)幫助指導下籌建中國Cochrane 協(xié)作網(wǎng),即中國循證醫(yī)學中心成立。1998 年李幼平等人在廣州中醫(yī)系統(tǒng)針對高職人員開展高級培訓班,雖然我國循證教育開展稍晚,但進展日新月異。2007 年李幼平等發(fā)表題為“中國循證醫(yī)學中心促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化的策略”一文提到在中醫(yī)從業(yè)人員中進行循證醫(yī)學教育,建立和推廣能夠被國際社會廣泛接受的中醫(yī)臨床實踐模式。2004—2007 年,教育部連續(xù)4年指定中國循證醫(yī)學中心舉辦教育部循證醫(yī)學師資培訓班,為全國25 個省市自治區(qū)的35 所醫(yī)學院校、17 所醫(yī)院,培訓413 名骨干師資和后備力量。循證醫(yī)學在中國已經(jīng)推廣了20 余年,并對醫(yī)學領(lǐng)域產(chǎn)生了卓越的影響。醫(yī)學生、從業(yè)者和政策制定者已經(jīng)用來自精心設(shè)計和實施的研究證據(jù)來優(yōu)化決策[1],這種高效科學的證據(jù)體系不僅使臨床決斷更精確,且培養(yǎng)了一種新的臨床思維。以中國中醫(yī)科學院、成都中醫(yī)藥大學(原成都中醫(yī)學院)、天津中醫(yī)藥大學為代表的中醫(yī)藥高校率先成立循證醫(yī)學中心,把循證概念帶到中醫(yī)類專業(yè)。黨的十九大報告中明確提出:“堅持中西醫(yī)并重,傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”[2],用中醫(yī)藥的實際療效與精準的數(shù)據(jù)征服世界。隨著循證醫(yī)學、真實世界研究、敘事醫(yī)學等臨床療效評價方法技術(shù)體系的發(fā)展,人們試圖用現(xiàn)代醫(yī)學所接受的療效評價語言來闡釋中醫(yī)藥臨床療效[3]。
國內(nèi)在中醫(yī)藥類專業(yè)開展循證醫(yī)學課程為數(shù)不多,只有部分中醫(yī)藥大學成立循證醫(yī)學中心,并配備相應師資力量。另外,中醫(yī)藥循證實踐更是寥寥,中藥方劑的藥味藥量雖然在藥典上有明確規(guī)定,但是由于具體方劑可變量太多,可評價指標大范圍存在主觀臆斷,這對學生掌握中醫(yī)證候的客觀性產(chǎn)生阻礙。國學哲理、臨床經(jīng)驗與古籍醫(yī)案等,都可以運用大數(shù)據(jù)技術(shù)、激活醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘,這既是循證醫(yī)學的證據(jù),也是創(chuàng)新中成藥研發(fā)的零期試驗的起點[4]。
截至2017 年底,中醫(yī)藥系統(tǒng)評價發(fā)文量由2002 年的20 篇猛增至500 余篇。為了“修復”循證醫(yī)學(EBM)并促進循證實踐,當下還需要解決倡導循證醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學知識的教學策略[5]。近年來循證醫(yī)學在各領(lǐng)域發(fā)展卓越,循證教育目標之一即利用全球現(xiàn)存教育研究和文獻證據(jù),使各層次的教育工作者都能提出教育問題[6],另外,針對目前證據(jù)不足的學科產(chǎn)生證據(jù)。中醫(yī)類的臨床教育思維重點在辨證論治、個體化治療,而當代中醫(yī)藥需要整合數(shù)據(jù)、統(tǒng)計文獻,在各個臨床證型中提取證素,達到循證治療學的培養(yǎng),以延伸循證中藥學、循證中醫(yī)護理、循證傳統(tǒng)康復的知識儲備。
郜文秀[7]等選取韶關(guān)醫(yī)學院2014—2018 級臨床醫(yī)學、檢驗和護理醫(yī)學本科生進行循證醫(yī)學課程相關(guān)問題問卷調(diào)查,根據(jù)California 版批判性思維量表調(diào)查學生尋找真相、批判性思維等特質(zhì),結(jié)果提示在循證課程學習后,各專業(yè)學生總體批判性思維明顯提高,臨床專業(yè)為著。劉雅莉[8]等調(diào)查了三級醫(yī)院臨床醫(yī)師對循證的認知及需求服務分析,統(tǒng)計范圍為河南省12 家三級醫(yī)院,需求度靠前的為文獻檢索的技巧、循證醫(yī)學專業(yè)資源庫、如何發(fā)表高質(zhì)量循證文章等,由此可見無論何種專業(yè),臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的實用性普遍認同,因此中醫(yī)藥的基礎(chǔ)循證教育顯得尤為必要。中醫(yī)診療特點在于對望、聞、問、切的掌握及精準判斷,在遵循現(xiàn)代醫(yī)學規(guī)律的基礎(chǔ)上,如何總結(jié)中醫(yī)藥治療證據(jù),使中醫(yī)藥療效能被世界范圍認可,在中醫(yī)學中引入EBM,與現(xiàn)代醫(yī)學進行有效的接軌,具有重要意義[9]。目前,國際對于循證醫(yī)學的教育認識,已經(jīng)從爭論中總結(jié)經(jīng)驗,探索出各個領(lǐng)域的循證方法。EMB 教學中使用的過于簡單的問題定義方法無法使學習者將他們所學到的技能整合到實際操作中[10],那么在各個專業(yè)性極強的西醫(yī)專業(yè)中,EBM 學習培訓班仍然是循證教育的主要媒介,由此,循證醫(yī)學教育在中醫(yī)藥類專業(yè)的目的旨在掌握循證醫(yī)學的方法學,學會評估證據(jù)的等級,在高質(zhì)量研究的基礎(chǔ)上做出明確的臨床療效。
3.1 基礎(chǔ)知識的學習 教師按照學生學齡的不同,掌握醫(yī)學思維的情況,逐步開展相關(guān)基礎(chǔ)知識的學習。例如對于大三的學生開展循證醫(yī)學概論的學習,需明確以下幾個概念:隨機對照研究的評價工具、非隨機對照研究、隊列研究、二次研究等[11]。與此同時,了解循證醫(yī)學的歷史及國外的一些經(jīng)典案例,激發(fā)學生濃厚的學習興趣,這一階段的課時數(shù)不需要很多,目的是輸入概念,同時教授文獻檢索的基本方法及技巧。
3.2 中醫(yī)藥循證舉例 目前我國腦卒中發(fā)病率居高不下,關(guān)注點從最初的能站能走逐漸向糾正步態(tài)、姿勢異常轉(zhuǎn)換,國際上也更注重以《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning,ICF)來強調(diào)人體功能殘疾的生活質(zhì)量,那么傳統(tǒng)醫(yī)藥所發(fā)揮的優(yōu)勢就是提高生活質(zhì)量,改善以心肺功能為主的體質(zhì)指標。按照中醫(yī)體質(zhì)分型,對腦卒中患者進行辨證,從經(jīng)方驗方出發(fā),選取特定方劑或治療原則,選擇觀測指標,進行效應量的合成,最終得到定量合成結(jié)果。
3.3 文獻檢索的學習 文獻檢索在不同數(shù)據(jù)庫中有系統(tǒng)的檢索技巧,雖然可以通過官網(wǎng)的檢索說明進行實踐,但效率低下,查全率及準確率不能保證,系統(tǒng)地教授文獻檢索技巧以及大宗數(shù)據(jù)庫的特點,學生務必親身動手操作,記住檢索要點。為了嚴格遵照PRISMA 原則,教師進行文獻檢索的可以選擇西醫(yī)病種,因為這樣在外文數(shù)據(jù)庫中檢索起來會更容易。
3.4 制定文獻檢索策略 以主題詞、相關(guān)自由詞、款目詞進行全面檢索,舉例如下。中文:腦卒中,腦梗塞,腦梗,腦梗死,中風,腦血管意外,腦出血,大腦出血,小腦出血,顱內(nèi)出血;中藥治療,中醫(yī)治療,中成藥治療;英文:Stroke,Cerebrovascular Accident(s),CVA(s),Cerebrovascular Apoplexy,Brain Vascular Accident;Chinese Medicine Treatment。計算機檢索Medline、Embase、Cochrane 臨床對照試驗中心注冊庫/Cochrane library,中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBMdisc,清華同方(CNKI),萬方數(shù)據(jù)庫,中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫CMCC,VIP 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫,美國國家醫(yī)學圖書館Pubmed。
對于以上檢索結(jié)果進行質(zhì)量學評價,作為證據(jù)使用者,高質(zhì)量的臨床對照隨機試驗(Randomized controlled trial,RCT)提供最佳證據(jù),但是由于疾病的流行病學特點,目前對證據(jù)進行定量分析是不夠現(xiàn)實的,需要思考以下幾個問題。(1)檢索出的RCT 的質(zhì)量;(2)對于所獲得的證據(jù)進行等級評級,是否可以定量合成;(3)評判中醫(yī)臨床療效的評判標準是什么,除了主觀評定之外,還是否有客觀評價指標,是不是能在大量的臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,選擇出能佐證中醫(yī)療效的檢驗或檢查數(shù)據(jù)。
3.5 評價指標的選擇 中醫(yī)思維抽象晦澀,與我國的古代哲學思想發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),伴隨我國“十三五”中醫(yī)藥教材改革,中醫(yī)藥教育繼續(xù)傳承創(chuàng)新,在發(fā)展中提高。在中醫(yī)藥療效的評價上,總體上是以歸納、總結(jié)、主觀感受評價,不具備客觀統(tǒng)一性。雙盲隨機對照試驗在中藥方劑應用上還比較困難,目前臨床基于RCT 的循證分析,大部分質(zhì)量不高,療效判定是根據(jù)總有效率、中醫(yī)證候積分、中醫(yī)藥臨床指南和專家共識,甚至是患者主觀感受性判斷。有國內(nèi)學者就中醫(yī)藥療效評價研究熱點的雙向聚類計量學分析指出,近年來中醫(yī)藥療效評價的文獻數(shù)量呈指數(shù)級增長[12],中醫(yī)類各二級學科的科學化的療效評價研究正突飛猛進的開展,這同時也是證據(jù)級別的進步。近期由教育部直屬院校北京中醫(yī)藥大學牽頭,與國際GRADE 標準比對,就國內(nèi)中醫(yī)藥臨床指南及專家共識進行推薦意見分級標準的制定[13]。
3.6 師帶徒模式的循證醫(yī)學學習 為確保中醫(yī)藥文化薪火相承,國家在中醫(yī)藥人才高等教育上下足功夫,2014年,我國大部分地區(qū)已籌備中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的建設(shè)及人才培訓,在完善相關(guān)規(guī)章制度前提下,我國尤其重視“跟師”學習方式,不僅傳承中醫(yī)四診特色診法,還能夠不斷總結(jié),真正把中醫(yī)經(jīng)典應用到實際臨床中。以導師熟悉并具有經(jīng)驗的優(yōu)勢病種為例,記錄老師的用藥方劑,問診特點,患者個人病史及隨訪,通過對優(yōu)勢病種中西醫(yī)數(shù)據(jù)庫的檢索,找出治療此病的方劑或者治療原則,并評價證據(jù)等級,再根據(jù)結(jié)果,比對老師對于不同患者的用藥規(guī)律或治則治法,總結(jié)老師用藥特色。再以此為基本,深入理解用藥配伍特點及規(guī)律,對現(xiàn)代醫(yī)學的相應基礎(chǔ)研究做出佐證及猜測。安徽中醫(yī)藥大學尤良震團隊對糖尿病前期的中醫(yī)證據(jù)進行探討,根據(jù)《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》的推薦意見,總結(jié)了出對于該病的循證指導方法[14]。
繼非典疫情之后,WHO 見證了中醫(yī)藥在提高患者治愈率及生活質(zhì)量等方面的明顯療效。結(jié)合我國國情,特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū),中醫(yī)藥的內(nèi)外治法應用廣泛,效果顯著,借助于現(xiàn)代方法學,通過對不同等級進行數(shù)據(jù)的整理及挖掘,可以呈現(xiàn)出更直觀的證據(jù)。然而,對于臨床證據(jù)的等級判斷,臨床醫(yī)師必須從學生時代開始培養(yǎng)提出問題和解決問題的技能[15]。國外學者就教育的新形勢也提出建議,通過JAMAevidence 數(shù)據(jù)庫的檢索,可以更好地為不熟悉EBM 基本原理的用戶提供服務[16],而教師在臨床教學中也應該加大對中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫的應用和整理,摒棄故步自封,直視中醫(yī)藥數(shù)據(jù)化的迫切需求。
對于中醫(yī)類專業(yè)學生而言,不乏拘泥于課本古籍經(jīng)典的同學,但運用循證醫(yī)學的方法總結(jié)臨床證據(jù)并不違背經(jīng)典。回顧中醫(yī)藥類臨床對照隨機試驗的數(shù)量及質(zhì)量,不難發(fā)現(xiàn)近30 年來方劑、針灸、中藥藥理等方面的發(fā)文量明顯上升。在實驗設(shè)計、結(jié)局指標、隨機化、盲法、方法學質(zhì)量等方面設(shè)計嚴謹,當然,這與我國中藥制備和國際標準化密不可分。關(guān)注教育實踐的本質(zhì)、方法和目標,體現(xiàn)了循證醫(yī)學實踐是一個系統(tǒng)、持續(xù)、多方參與的過程[17]。雖然傳統(tǒng)醫(yī)藥的RCT 整體質(zhì)量仍有待提高,但從循證教育的角度出發(fā),不失為中醫(yī)藥現(xiàn)代化的手段之一。當今國際臨床試驗的前景發(fā)生了變化,部分原因是越來越重視個性化醫(yī)學,分層醫(yī)學和精密醫(yī)學[18],所以對于患者的治療并不是千篇一律,機械化的,這與中醫(yī)學教育理念不謀而合。中醫(yī)學是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、古代人文及哲學基礎(chǔ)上的循證醫(yī)學是建立在當前臨床最佳決策證據(jù)、臨床專業(yè)技能、患者價值觀基礎(chǔ)上,這完全符合中醫(yī)藥的人文價值。國外循證醫(yī)學的學習和認識比較充分,能夠認識到廣義的循證概念,我國中醫(yī)藥類文章大部分停留在狹義循證概念上,即Meta 分析就是循證證據(jù),在此中醫(yī)藥循證方法學的精確性一直成為爭論熱點。更有學者從醫(yī)學思維模式和理論特征論述了Meta分析不適合作為中醫(yī)藥研究的方法學,Meta 分析是天人分離宇宙觀,以邏輯論證為主,是運用范疇、概念把握客體的能力結(jié)構(gòu),相對應的研究方法是實驗法和嚴密的邏輯推導[19],不符合中醫(yī)藥整體觀。然而縱觀現(xiàn)代中醫(yī)藥,循證醫(yī)學的中醫(yī)藥探索迄今已有20 余年,建立了中藥知識圖譜以及中醫(yī)藥循證數(shù)據(jù)庫,方法學是手段,怎么呈現(xiàn)證據(jù)是學習循證醫(yī)學的目標。自中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評價研究開始,循證中醫(yī)藥是一步步完善質(zhì)量評價體系的,因為循證醫(yī)學證據(jù)很大程度上是對個體的異質(zhì)性進行了忽略,總體是建造在一個無差異性的群體中,那么中醫(yī)藥類循證證據(jù),某種程度可糾正決策的盲目或偏倚,從證據(jù)、倫理、社會效應等多維度進行整合優(yōu)化,統(tǒng)籌兼顧。
在多媒體鼎盛的今天,搭建國際中醫(yī)藥循證交流通道十分必要。國際循證醫(yī)學一直在發(fā)展及更新,教學方式也可以搭建多個平臺,尤其是教育模式發(fā)生變革,線上結(jié)合線下的混合式教學成為新主流,教學資源被充分利用。教授方法也可以靈活多變,借助各種師生互動的形式,例如賓夕法尼亞大學Glenn Forister 團隊為避免學生學習循證醫(yī)學的枯燥厭倦,通過預測治療的活動、模擬和游戲,來增加學生自我翻譯材料的能力,增強學習效果[20]。我國第十屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學研討會探討了“循證醫(yī)學+中醫(yī)藥+人工智能”三位一體發(fā)展模式,為慢病防控和健康管理貢獻了中國辦法和智慧。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來,“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)不斷革新,人工智能為中醫(yī)的健康管理提供了新的平臺,打開了新的局面,也為中醫(yī)臨床研究開拓了新的領(lǐng)域[21]。本團隊將借東風,乘數(shù)據(jù)時代便車,積極開展循證中醫(yī)藥教育,提高學生們的循證技能,為中醫(yī)藥國際化做好儲備軍。