★ 吳嘉明 龔堅(jiān) 徐曉蓉 王婧 劉巧（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 3300）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚疾病，其發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素之間的復(fù)雜相互作用密切相關(guān)［1］。該病多發(fā)于嬰兒期及兒童期，遷延不愈可發(fā)展至成人期甚至老年期［2］。根據(jù)AD 不同時(shí)期的臨床特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“奶癬”“四彎風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等范疇。劉巧教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉巧教授治療AD 的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 強(qiáng)調(diào)辨證論治

1.1 辨皮損

AD 急性發(fā)作期表現(xiàn)為皮膚潮紅，紅斑、丘疹、斑丘疹、丘皰疹均可見(jiàn)，甚者灼熱瘙癢疼痛，糜爛滲出。急性發(fā)作期處理不當(dāng)或未予治療多轉(zhuǎn)為亞急性期。劉巧教授強(qiáng)調(diào)此二期以六淫辨證為主，臟腑辨證為輔：首辨風(fēng)濕熱邪孰輕孰重，分清濕重于熱、熱重于濕或濕熱并重，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)心火和肝膽濕熱的因素；治法以疏風(fēng)清熱利濕為主。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，祛風(fēng)常為首要，多用防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)止癢。熱重于濕者，皮損多以紅斑、丘疹為主，皮膚潮紅，可伴灼熱疼痛，少量滲出，治法以清熱涼血解毒為主，祛風(fēng)利濕健脾為輔，常用藥：生地黃、牡丹皮、金銀花、黃芩、地膚子、玉竹、防風(fēng)、蟬蛻、陳皮、麩炒山藥、炙甘草；濕重于熱者，以丘皰疹、水皰、滲出為其辨證要點(diǎn)，治法以祛濕健脾為主，清熱祛風(fēng)止癢為輔，常用除濕胃苓湯加減，常用藥：蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、梔子、苦參、厚樸、陳皮、防風(fēng)、炙甘草等；濕熱并重者，病勢(shì)常來(lái)勢(shì)兇猛，皮損主要表現(xiàn)為赤紅色丘疹和紅斑，多伴有滲出糜爛，此時(shí)治法則應(yīng)清熱與利濕并重，方選龍膽瀉肝湯合除濕胃苓湯加減，常用藥：龍膽草、焦梔子、黃芩、澤瀉、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、厚樸、馬齒莧、地膚子、生地黃、當(dāng)歸、炙甘草等。

AD 慢性緩解期表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑，瘙癢不休，反復(fù)發(fā)作，搔抓日久可致皮損粗糙肥厚。劉巧教授認(rèn)為此期脾虛不運(yùn)，津液不布，水濕內(nèi)聚，蘊(yùn)阻肌膚為其基本病機(jī)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”五臟六腑皆秉脾胃以化生，脾虛日久，則五臟不安，氣血津液生化無(wú)源，加之風(fēng)濕熱邪反復(fù)侵襲，化燥傷陰，而致肌膚失養(yǎng)。主張臟腑辨證和氣血津液辨證相結(jié)合，辨證多為血虛風(fēng)燥或陰虛血燥，基本治法為養(yǎng)血祛風(fēng)、滋陰潤(rùn)燥。血虛風(fēng)燥者皮膚粗糙肥厚，苔蘚樣變明顯，治法以養(yǎng)血益氣、活血化瘀為主，祛風(fēng)利濕為輔，常用當(dāng)歸飲子加減，常用藥：當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍、丹參、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、炙黃芪、地膚子、炙甘草等；陰虛血燥者皮膚以干燥脫屑為主，治法以養(yǎng)陰潤(rùn)膚為主，祛風(fēng)健脾利濕為輔，常用沙參麥門冬湯加減，常用藥：北沙參、麥冬、桑葉、玉竹、石斛、生地黃、牡丹皮、防風(fēng)、蟬蛻、地膚子、麩炒山藥、陳皮、炙甘草等；皮損色紅、瘙癢嚴(yán)重者，治法則以涼血祛風(fēng)為主，清熱利濕為輔，方選四物消風(fēng)飲加減，常用藥：生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、荊芥、薄荷、防風(fēng)、蟬蛻、柴胡、黃芩、炙甘草等。

無(wú)論病程處在何期，都應(yīng)在治療時(shí)落實(shí)此三點(diǎn)：第一，濕性黏滯，膠著難去，除濕要貫穿治療始終。劉巧教授善用地膚子利水祛濕止癢，《本草經(jīng)集注》記載其可治療惡瘡。第二，臨床治療時(shí)應(yīng)結(jié)合臟腑辨證進(jìn)行進(jìn)一步辨證，隨證加減。如心火亢盛者加淡竹葉、蓮子心，肝經(jīng)濕熱者加茵陳、梔子，脾胃蘊(yùn)濕者加白術(shù)、茯苓，肝腎陰虛者加石斛、天冬、生地黃等。第三，及早顧護(hù)脾胃，并貫穿治療始終。在AD 急性發(fā)作期或亞急性發(fā)作期，用藥多為清熱利濕解毒等苦寒之品，容易損傷脾胃，此時(shí)，劉巧教授常佐以味甘性平的山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺，配少量味苦微辛之陳皮理氣化濕，如舌苔白厚膩、大便溏者可稍佐蒼術(shù)、茯苓祛濕健脾。此外，在治療時(shí)應(yīng)兼顧到脾與胃的生理特性，不可一味燥濕利濕，傷其津液?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》提出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安；以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也”，故應(yīng)注意脾胃功能的相互協(xié)調(diào)。劉巧教授喜用健脾養(yǎng)陰之法平補(bǔ)脾胃，在病勢(shì)逐漸控制時(shí)逐步加入麥冬、石斛等清養(yǎng)胃陰之品，滋陰以潤(rùn)膚。

1.2 辨部位

對(duì)于好發(fā)于特殊部位的AD，則應(yīng)根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論運(yùn)用引經(jīng)藥，以提高臨床療效。研究表明引經(jīng)藥可以增強(qiáng)其他藥物的療效，提高其在靶部位的濃度，促進(jìn)藥物吸收［3］。頭面部為諸陽(yáng)交會(huì)處，皮損多與胃火亢盛、大腸燥熱有關(guān)，常加知母、黃芩、桑葉等；耳周、乳房、陰囊為肝膽經(jīng)循行部位，其皮損多與肝膽濕熱有關(guān)，耳周部加梔子、龍膽草，乳房部加柴胡、郁金、川楝子，陰囊部加龍膽草、黃柏、知母；口周常為心火亢盛，常加黃連、蓮子心、淡竹葉；肘窩、腘窩處皮損多與脾胃有關(guān)，多加茯苓、白術(shù)；上肢皮損加懷牛膝、桑枝、片姜黃；下肢皮損加川牛膝、木瓜；小腿瘀滯性皮損加當(dāng)歸、丹參、赤芍。

1.3 辨瘙癢

瘙癢是AD 最主要的癥狀。眾多炎性細(xì)胞及其介質(zhì)參與AD 瘙癢的產(chǎn)生，搔抓后又可破壞皮膚屏障功能，加重炎癥反應(yīng)，易形成癢—抓—癢的惡性循環(huán)［4］。程穎等［5］研究表明，“瘙癢”“情緒”“睡眠”是最困擾AD 患者的問(wèn)題，降低了患者及其家庭的生活品質(zhì)。迅速而有效的止癢可以盡可能地避免這種惡性循環(huán)，因此對(duì)瘙癢的辨證尤其重要。如風(fēng)勝作癢：以癢無(wú)定處，遍體作癢，時(shí)作時(shí)止為主要表現(xiàn)，常加防風(fēng)、蟬蛻、荊芥、薄荷祛風(fēng)止癢；濕勝作癢：濕性趨下，主要發(fā)于下肢，浸淫四竄，黃水淋漓，常加白鮮皮、地膚子除濕止癢；熱勝作癢：癢痛并作，熱盛則肉腐，重者糜爛結(jié)痂，常加馬齒莧、黃芩、金銀花清熱止癢；血虛作癢：以皮膚干燥粗糙，陣發(fā)性全身作癢為辨證要點(diǎn)，常加四物湯養(yǎng)血祛風(fēng)。因瘙癢煩躁失眠者，劉巧教授善用合歡皮、柏子仁、遠(yuǎn)志，解郁養(yǎng)心安神以止癢，甚者可加珍珠母、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜止癢。

1.4 辨體質(zhì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天稟賦不耐是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的重要原因［6］，劉巧教授認(rèn)為其對(duì)特應(yīng)性皮炎的影響不可忽視，并且強(qiáng)調(diào)特應(yīng)性皮炎反復(fù)發(fā)作之關(guān)鍵在于體質(zhì)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，體質(zhì)是先天稟賦和后天培養(yǎng)相互影響而形成的，既具有相對(duì)穩(wěn)定性，又可以通過(guò)后天的手段加以改變［7］。所以，對(duì)于遷延不愈者應(yīng)從改善患者體質(zhì)入手。氣虛質(zhì)，可加黨參、白術(shù)、炙黃芪補(bǔ)中益氣；陰虛質(zhì)，可加麥冬、石斛、生地黃滋陰增液潤(rùn)膚；陽(yáng)虛質(zhì)，可加炙黃芪、肉桂、制附片益氣溫陽(yáng)；濕熱質(zhì)，可加茵陳蒿、梔子、茯苓利濕清熱；血瘀質(zhì)，可加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀；痰濕質(zhì)，可加陳皮、半夏燥濕化痰，茯苓、薏苡仁利濕健脾；氣郁質(zhì)，可加柴胡、香附、郁金疏肝理氣解郁；特稟質(zhì)，可加過(guò)敏煎（銀柴胡、五味子、烏梅、防風(fēng)），辛甘酸并用，寒溫并濟(jì)，有散有收，功善祛風(fēng)解表、扶正祛邪，現(xiàn)代藥理研究表明其具有良好的抗過(guò)敏作用［8］。

2 重視調(diào)暢情志

特應(yīng)性皮炎患者及其家屬就診時(shí)情緒常焦慮不安。Cheng B T 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，AD 患者的心理壓力與焦慮程度和抑郁癥患者相當(dāng)，而且高于銀屑病、蕁麻疹、哮喘等其他特應(yīng)性疾病患者。Theoharides T C［10］通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，心理壓力會(huì)加重許多疾病，尤其是哮喘、特應(yīng)性皮炎。因此，在治療上不可忽視調(diào)暢情志的作用。中醫(yī)自古就重視情志因素對(duì)人的生理病理的影響，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就認(rèn)識(shí)到五臟與精神情志的關(guān)系［11］。其中，情志因素多影響心肝兩臟，心主神志，屬火，肝主疏泄，屬木，木生火，肝為心之母，子病多及母。AD 急性發(fā)作時(shí)患者常情緒不寧，易激動(dòng)怒，煩躁不安，多與心火、肝膽濕熱有關(guān)，劉巧教授善用梔子、淡竹葉瀉火除煩，甚者加黃芩、龍膽草清肝利膽。患病日久反復(fù)發(fā)作者，多為情志抑郁，肝失條達(dá)，郁久化火，傷陰擾神，此時(shí)多用疏肝、柔肝、安神之法相互配合，用柴胡、郁金疏肝理氣解郁，白芍、當(dāng)歸、枸杞子合用養(yǎng)血柔肝，柏子仁配遠(yuǎn)志交通心腎、養(yǎng)心安神。此外，醫(yī)患之間良好的交流、溝通、行為干預(yù)和心理暗示對(duì)疾病的療效同樣十分重要。

3 注重皮膚護(hù)理

皮膚護(hù)理是治療AD 的基礎(chǔ)措施，因此，在初診過(guò)程中要對(duì)患者進(jìn)行疾病護(hù)理宣講。在外界環(huán)境方面注意氣候變化，炎熱、日光、寒冷、干燥等因素會(huì)誘發(fā)或加重病情，應(yīng)及時(shí)做好防護(hù)措施，注意空氣污染，室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，遠(yuǎn)離過(guò)敏源。在飲食上不要過(guò)于注重忌口，應(yīng)做好“飲食日記”。在著裝方面，貼身衣物最好采用清潔、舒適、寬松、柔軟的純棉材質(zhì)，盡量少用各種洗滌劑。此外，注重保護(hù)及修復(fù)皮膚屏障，洗浴時(shí)間、頻率要適度，水溫要適宜，洗浴后和平時(shí)要外用足量潤(rùn)膚劑，修復(fù)皮膚屏障。

4 典型病案

患者陳某，男，10 歲。初診時(shí)間：2020年5月11日。主訴：軀干、四肢反復(fù)紅斑、丘疹伴瘙癢3年余。3年前患者無(wú)明顯誘因四肢腘窩處出現(xiàn)片狀紅斑，紅斑上可見(jiàn)針尖樣大小丘疹、丘皰疹，迅速發(fā)展到腹部、腰背部，瘙癢明顯，搔抓后破潰流水、滲出糜爛，反復(fù)發(fā)作，夏季及汗出后瘙癢及皮疹明顯加重?；颊叨啻斡谄つw病?？漆t(yī)院就診，經(jīng)抗過(guò)敏及外用激素治療后情況好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)常發(fā)作?；颊呒捌淠赣H有過(guò)敏性鼻炎病史。現(xiàn)癥見(jiàn)：軀干、四肢散在片狀紅斑和針尖樣大小密集紅色丘疹，以四肢腘窩處為主，邊界不清，對(duì)稱分布，瘙癢明顯，可見(jiàn)多處抓痕及血痂，煩躁，納可，睡眠一般，大便干，2～3 d 行1 次，舌紅苔薄，舌面可見(jiàn)點(diǎn)刺，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)（風(fēng)濕熱蘊(yùn)證）。治法：疏風(fēng)清熱，兼祛濕健脾養(yǎng)陰。處方：生地黃10 g，酒黃芩6 g，金銀花10 g，蓮子心5 g，牡丹皮5 g，焦梔子6 g，地膚子10 g，玉竹10 g，麥冬10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻5 g，麩炒山藥10 g，陳皮3 g，炙甘草3 g，7 劑。其他用藥：鹽酸左西替利嗪口服液，每次10 mL，每日服1 次，共服7 d。外用潤(rùn)膚劑（自備），并進(jìn)行健康教育。

2020年5月18日二診：紅斑顏色變淡，丘疹較前消退，腹部少許新發(fā)丘疹，夜間瘙癢加重。中藥處方易蓮子心為淡竹葉3 g，余不變，7 劑。其他用藥：地氯雷他定干混懸劑口服，每次2.5 mg，每日1 次，共服7 d。

2020年5月28日三診：皮損較前好轉(zhuǎn)，皮膚干燥、瘙癢減輕，軀干、四肢可見(jiàn)少許抓痕。繼守上方7 劑。

2020年6月4日四診：紅斑、丘疹顯著好轉(zhuǎn)，雙下肢腘窩處可見(jiàn)少許痂皮，皮膚干燥脫屑?？紤]日久傷及陰分，守二診處方去金銀花，加知母清熱滋陰，7 劑。

2020年6月11日五診：軀干和四肢紅斑、丘疹大部分消退，雙下肢腘窩處痂皮較前減少，顏色變淡，瘙癢不甚明顯，睡眠好轉(zhuǎn)。考慮患者瘙癢減輕，皮膚干燥，乃津液虧虛之征，守四診處方去防風(fēng)、蟬蛻，加北沙參8 g、天冬6 g，以加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰，7 劑。

2020年6月18日六診：患者近幾日因天氣炎熱，軀干、四肢有少許新發(fā)皮疹，色紅，瘙癢明顯，納呆，大便溏，舌紅苔薄，舌尖可見(jiàn)點(diǎn)刺，脈數(shù)?？紤]天氣逐漸炎熱，暑濕漸重，守上方減北沙參、天冬、酒黃芩，加廣藿香6 g、佩蘭6 g、干石斛6 g，化濕解暑、養(yǎng)陰生津，7 劑。

2020年6月29日七診：皮損基本消退，僅雙下肢腘窩處可見(jiàn)少許紅斑、痂皮，上有少許鱗屑，皮膚較干燥，瘙癢較前明顯減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈數(shù)。考慮患者皮損基本控制，風(fēng)濕熱邪基本消退，病程日久，皮膚偏干燥，氣血津液耗傷明顯，故治法轉(zhuǎn)為養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主，兼清熱除濕。處方：焦梔子6 g，麥冬8 g，玉竹5 g，地膚子5 g，麩炒山藥10 g，陳皮6 g，牡丹皮5 g，北沙參8 g，干石斛6 g，桑葉3 g，鹽知母5 g，炙甘草3 g，7 劑。

2020年7月6日八診：皮膚較前光滑，偶有瘙癢，舌質(zhì)淡，苔略滑，脈數(shù)。繼守上方加茯苓6 g，7劑。

2020年7月13日九診：雙下肢腘窩處有少許新發(fā)紅斑、丘疹，可見(jiàn)少許抓痕，自覺(jué)瘙癢，余無(wú)明顯變化。繼守上方加太子參5 g，7 劑。囑咐加強(qiáng)保濕。

2020年7月20日十診：皮損較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯瘙癢。繼守上方去焦梔子，加玄參，7 劑。

2020年7月27日十一診：雙下肢皮損基本消退，留有色素沉著，皮膚較前光滑，飲食睡眠可。繼守上方7 劑?？紤]患者病情基本好轉(zhuǎn)，服藥2 個(gè)月余，囑停藥觀察，加強(qiáng)保濕。至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者皮損泛發(fā)，色紅，瘙癢不休，煩躁，口干口渴，但無(wú)明顯滲出，舌紅，脈數(shù)，屬于急性發(fā)作期風(fēng)濕熱蘊(yùn)型AD，中醫(yī)辨證屬熱重于濕兼心火亢盛，治法以疏風(fēng)清熱為主，祛濕健脾養(yǎng)陰為輔。中藥處方以疏風(fēng)清熱解毒的金銀花為君。黃芩清熱燥濕解毒，加強(qiáng)君藥清熱解毒之功；生地黃、牡丹皮入血分，清血分之熱，又可活血散瘀以消紅斑；焦梔子苦寒清利，功善清心除煩，又可清熱利濕；蓮子心苦寒瀉火，善治心煩，兩藥相合加強(qiáng)清心除煩之功，共為臣藥。佐以地膚子利濕泄熱，麩炒山藥、陳皮健脾化濕，防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)止癢；考慮其病程日久，皮膚干燥，津液耗傷明顯，故加入麥冬、玉竹滋陰清熱，防止熱邪及苦寒利濕之品加重津液的耗傷，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。此外，病情急，故結(jié)合抗組胺藥加強(qiáng)療效，盡快控制癥狀。隨后復(fù)診，紅斑丘疹明顯消退，及時(shí)減少苦寒之品，防止苦寒之品敗胃，并逐漸加入益氣養(yǎng)陰之品。后期患者皮膚干燥明顯，辨證為陰虛血燥，故治法以健運(yùn)脾胃、滋陰潤(rùn)燥為主，同時(shí)兼顧清熱除濕，故選用沙參麥冬湯加減。方中北沙參、麥冬、玉竹清養(yǎng)肺胃，滋陰潤(rùn)燥，太子參、茯苓益氣健脾，知母、玄參、桑葉、地膚子滋陰清熱利濕，炙甘草護(hù)胃和中，調(diào)和諸藥。