★ 張舒清 雷磊（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 40007；.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長沙 40007）

張錫純是我國近現(xiàn)代著名的中西匯通學(xué)派的代表醫(yī)家，他一生致力于臨床實(shí)踐和中西醫(yī)匯通，擅長融匯中西，對于內(nèi)外科、傷寒雜病均有成就，選方用藥方面打破傳統(tǒng)思路，尤其在臨證用藥時(shí)別有建樹，善于拓展藥物功效新途徑。其在婦科疾病的治療及用藥方面，更是不拘泥古人的傳統(tǒng)用藥思路。本文主要論述張氏對于雞內(nèi)金治療女科閉經(jīng)、癥瘕等癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 婦科病證

中醫(yī)婦科疾病大體總結(jié)可分為經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜幾類，因女子以血為用，故其病機(jī)主要為氣血失調(diào)，沖任損傷。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中專立婦科專篇，論述婦科疾病的診療，其中的“治女科方”中便創(chuàng)有專方 17 首，為后世醫(yī)家治療女科疾病奠定了一定的基礎(chǔ)。張氏在治療婦科方面疾病時(shí)注重從辨病辨證角度著手，如治療胎前疾病時(shí)，張氏注重養(yǎng)護(hù)胎氣，而不是一味強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益母體；在其治療妊娠惡阻之胃氣上逆一證時(shí)，重用赭石等性味苦寒的平?jīng)_降逆之品，以平胃氣上逆之機(jī)。在用藥方面更具大膽創(chuàng)新，不拘泥于古人之說，如水蛭一藥由于其藥性猛烈，故歷代醫(yī)家不多用，用之量少，而張氏在用其治療婦女閉經(jīng)、癥瘕等疾病時(shí)用量有可達(dá)一兩，張錫純認(rèn)為水蛭味咸，色黑，入血分，故有破血消癥，化瘀通經(jīng)之功，但考慮其性猛可傷人氣血，在使用時(shí)多配以黃芪等補(bǔ)氣之品，以體現(xiàn)驅(qū)邪不傷正［1］。

2 雞內(nèi)金的功效

雞內(nèi)金，又名雞中金、化石膽等，首見于古籍《神農(nóng)本草經(jīng)》中“丹雄雞下”，稱其可“治泄利”，主要用作治療痢疾等一類脾胃疾病。之后，歷代醫(yī)家對其作用也有不同描述，如《滇南本草》中云：“寬中健脾，消食磨胃”；《本草綱目》中記載：“焙服主小兒痢”。至此對于雞內(nèi)金的功用多以健脾消滯為主。據(jù)《藥典》記載具有健脾消食、通淋化石、澀精止遺的功效［2］。而張錫純則大膽創(chuàng)新地提出雞內(nèi)金可“治痃癬癥瘕，通經(jīng)閉”，此外還提出“雞內(nèi)金，無論臟腑何處有積，其皆能消之”“雞內(nèi)金本能化瘀，其化瘀即可消癥瘕”等說法，張錫純認(rèn)為雞內(nèi)金味甘性平，歸小腸、脾、胃、膀胱經(jīng)，具有補(bǔ)脾消食的功效，又可消瘀消癥，因此同時(shí)具有消補(bǔ)之用［3-5］。

3 雞內(nèi)金在婦科疾病中的運(yùn)用

3.1 閉經(jīng)

閉經(jīng)，分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。前者指女子年逾16 歲，雖第二性征發(fā)育但無月經(jīng)來潮，或年逾14 歲，尚無第二性征發(fā)育及月經(jīng)；后者指月經(jīng)來潮后停止3 個(gè)周期或6 個(gè)月以上。本病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·腹中論》中稱其“血枯”，而在《素問·陰陽別論》對其闡述：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！边@里明確指出病機(jī)在于心脾功能失調(diào)，為后世醫(yī)家采用歸脾湯治之奠定了理論基礎(chǔ)［6］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭佣叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！笨芍湃苏J(rèn)為女子以沖任為要，然沖脈屬陽明，又稱“血海”，主要調(diào)節(jié)十二經(jīng)之氣血；而任脈屬腎。因此，閉經(jīng)的形成主要因先天腎氣不足，加之后天脾胃虧虛，從而導(dǎo)致氣血生化不足，沖任空虛，故表現(xiàn)為月事不行［7］。談及本病病因病機(jī)，大致可分虛實(shí)兩類，虛者多因氣血不足致沖任不充，血海虧虛；實(shí)者多為實(shí)邪阻礙沖任，致脈道不通，血不得下。張氏認(rèn)為女子若發(fā)生閉經(jīng)，“其血海必有堅(jiān)結(jié)之血”［5］。

關(guān)于這類疾病，歷代醫(yī)家治療各有特色，例如明末清初醫(yī)家傅山在其《傅青主女科》中關(guān)于月經(jīng)病一類病證主張補(bǔ)腎為主，兼顧脾、肝，多從肝、脾、腎三臟立論，治法當(dāng)從調(diào)脾胃、補(bǔ)氣血著手，更擅長加入活血化瘀類藥物治療女科疾?。?］。張錫純受其理論影響，在其診治婦女閉經(jīng)時(shí)認(rèn)為多以心脾、氣血虧虛為本，沖任血海瘀阻為標(biāo)。治療上既補(bǔ)益心脾，化生氣血，又注重活血化瘀以通沖任［9］。因此，張氏在用藥方面特別重視補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上，靈活配以活血化瘀一類藥物。張氏提及“凡虛勞之證，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，加雞內(nèi)金于滋補(bǔ)藥中，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯而病始可愈”。他認(rèn)為雞內(nèi)金除有補(bǔ)脾健胃的功效外，還具有化瘀之功。補(bǔ)脾胃運(yùn)化之職以化生氣血，下注血海，使經(jīng)血生化有源。另外對于瘀阻不通的實(shí)證者，加入雞內(nèi)金亦能達(dá)活血化瘀的目的［7］。此外通過長期的臨床觀察，張氏認(rèn)為雞內(nèi)金與白術(shù)、山藥一眾補(bǔ)益類藥同用可有事倍功半之效。例如張氏根據(jù)此理論所創(chuàng)的資生通脈湯，用于治療“室女月閉血枯”，以及治療“血枯不月”的資生湯。方中均加入可補(bǔ)脾腎之陰的山藥，補(bǔ)脾腎之陽的白術(shù)，使之陰陽充盛，便可消積納食達(dá)到生化氣血的目的。因此張錫純認(rèn)為雞內(nèi)金具健脾、消積、化瘀之用，與白術(shù)，山藥共奏補(bǔ)益脾胃，滋養(yǎng)陰血，散消積聚之效，此三味藥被張氏喻為補(bǔ)氣健脾“不可挪移之品”［5］。

3.2 癥瘕

中醫(yī)認(rèn)為癥瘕乃氣血病證，其中“癥”屬血病，可有痛有定處，觸之有形，堅(jiān)硬不移的表現(xiàn)；“瘕”屬氣病，臨床多表現(xiàn)為痛無定處，腫塊聚散無常，推之可移。二者均可傷人正氣。張錫純認(rèn)為女子癓瘕的病因有兩類：一類主實(shí)，多因沖任瘀阻而導(dǎo)致沖任失調(diào)，內(nèi)生癥瘕。他提到“多因產(chǎn)后惡露未凈凝結(jié)于沖任之中……遂漸積而為癥瘕矣”；另一類多虛，因冷積下注下焦所致氣血逆亂，從而結(jié)生癥瘕?！叭羝淙瞬坏K生育，月信亦屢見者，其癥瘕多系冷積”［5］。張氏不僅分析冷積所致的癥瘕，更是區(qū)分了因冷積或瘀血所致癥瘕的不同點(diǎn)，提出“大抵瘀血結(jié)為癥瘕者，其人必礙生育，月信恒閉”。張氏指出女子癥瘕的病因主為瘀血及冷積，病機(jī)主要為瘀血積結(jié)。兩者鑒別以月信停閉與否，生育功能是否正常為主。

在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物篇》中對于雞內(nèi)金的記載：“善能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，皆能消之……女子癥瘕久久服之皆能治愈?！备鶕?jù)張氏基于對癥瘕的病機(jī)認(rèn)識，在選方時(shí)運(yùn)用消補(bǔ)并用的理沖湯治之，其藥物組成有生黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、生雞內(nèi)金、知母、天花粉、三棱、莪術(shù)。方中雞內(nèi)金一味藥，張錫純突破前人用于“消食”的功用，提出雞內(nèi)金“饒有化瘀之力”，可用作消積［5,9］。理沖湯即充分體現(xiàn)其“當(dāng)即善消癥瘕”。方中將生雞內(nèi)金與三棱、莪術(shù)等破血之藥合用，可達(dá)活血化瘀、散結(jié)消癥之目的，配以補(bǔ)脾益氣之白術(shù)、山藥等藥,使全方祛瘀而不傷正。張氏在診療疾病時(shí)十分重視辨證論治，因此治療癥瘕一病時(shí)遵循“因人制宜”原則，對于體魄強(qiáng)健者，“惟用以消癥瘕積聚者，宜去山藥” 。而對于平素體弱者則不用三棱、莪術(shù)藥性峻烈之品，而將“將雞內(nèi)金改用四錢”［5］。

4 現(xiàn)代藥理研究

據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)雞內(nèi)金中含有胃蛋白酶、胃泌素、維生素B1及尼克酸等主要成分，而據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)指出雞內(nèi)金一藥可顯著提高大鼠胃液中的胃蛋白酶活性，以及對于小鼠模型的胃腸道推動(dòng)功能有顯著增強(qiáng)，研究發(fā)現(xiàn)雞內(nèi)金口服后胃液的酸度、分泌量 、消化力有顯著增高，其中消化能力升高出現(xiàn)較慢，維持也較持久。因此雞內(nèi)金治療閉經(jīng)，通過改善脾胃功能，從而使沖任氣血充盛，改善患者的癥狀［10］。

此外，研究發(fā)現(xiàn)雞內(nèi)金在具調(diào)節(jié)血液、消化系統(tǒng)的功能外，還具有抑制肌瘤生長，以及改善血流等諸多藥理作用［11］。對于治療婦科疾病方面的也有重大貢獻(xiàn)。“癥瘕”相對于西醫(yī)的子宮肌瘤，這類疾病目前的發(fā)病機(jī)理尚未明確，對于該類疾病的成因中醫(yī)歸納為氣滯血瘀、阻滯胞宮，系由于子宮平滑肌增生而形成，該疾病為女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，是女性宮腔手術(shù)的主要疾病之一，而雞內(nèi)金可有效地抑制肌瘤的增長，從而使臨床出現(xiàn)非手術(shù)指征。王小萍等［12］在運(yùn)用桂枝茯苓丸聯(lián)合生雞內(nèi)金治療肌壁間肌瘤時(shí)，通過觀察血流、性激素以及瘤體大小的變化發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓膠囊對照組與桂枝茯苓丸聯(lián)合生雞內(nèi)金治療組相比，治療組的總有效率（93.3%）明顯高于對照組（76.7%），而現(xiàn)代研究指出子宮肌瘤的形成多與女性激素相關(guān)，其中孕、雌激素為主要促進(jìn)因素，而中醫(yī)則多歸納為“血瘀”，因此血液流變這一指標(biāo)可作為觀察各類藥物活血化瘀、調(diào)節(jié)血液循環(huán)的客觀指標(biāo)。綜上，雞內(nèi)金軟結(jié)散結(jié)、化瘀活血的功效可用作臨床抑制子宮肌瘤生長，具有治療這一類疾病的功效。

5 結(jié)語

綜上所述，從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中探析張錫純在治療婦科閉經(jīng)、癥瘕等病證時(shí)，其立法選藥別有建樹，不拘泥于古人勇于創(chuàng)新并且有顯著療效。張氏運(yùn)用雞內(nèi)金一藥治療婦科癥瘕、閉經(jīng)為后世醫(yī)家治療女科疾病奠定了基礎(chǔ)，尤以治療婦女癥瘕，創(chuàng)造性地將雞內(nèi)金用于腫瘤領(lǐng)域，啟迪后人在用藥思路及選方用藥方面應(yīng)敢于創(chuàng)新。