★ 李映霞 王開盛 徐超（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

肝主升、肺主降，肝藏血、肺主氣，二者在維持氣機運動、調節(jié)氣血津液運行方面關系密切。肝為將軍之官，為剛臟，性動用強，為氣之樞?！吨t(yī)必辨·論肝氣》云：“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟?！薄兜は姆ā芬嘣疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉?！惫是叭酥^“肝為五臟之賊”。筆者通過30 多年的臨床實踐，以疏肝理肺、清肝瀉肺、調肝達肺、滋肝養(yǎng)肺法治療肺系疾病，療效顯著?，F(xiàn)報道如下，以伺同道。

1 肝肺生理相關

1.1 肝肺氣機升降相因

《素靈微蘊·卷四》曰：“陰陽之升降必由左右，左右者陰陽之道路也，右為肺金，左為肝木?！薄侗静菔鲢^元·卷三十一》亦云：“木主升，金主降，升降相配，夫婦之道合，則血得歸藏于肝矣?！薄案螢閷④娭佟薄胺螢橄喔抵佟?。由此可見，肝為剛臟，為陰中之陽，其氣以升發(fā)條達為順；肺為嬌臟，為陽中之陰，其氣以肅降通調為常，陰升陽降，氣機升降出入調暢，則肝氣升而不郁，肺氣降而不滯，氣血流通，陰陽平和，呼吸順暢。

1.2 肝肺氣血互根互用

肝藏血，調節(jié)血液運行；肺主氣，調節(jié)氣的生成與運行。肺需要血液濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能，肝調節(jié)血液運行需要氣的推動。氣為血之帥，血為氣之母，“血之與氣相隨而行，俱榮于臟腑”，二者不可須臾分離?！堆C論》言：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏制，則血脈通暢?！狈纬倜}，主治節(jié)，全身氣血通過百脈流經于肺，肺氣對全身氣、血、津液發(fā)揮調控作用。肝肺二臟各司其屬，又密切合作，共同調節(jié)治理血液的運行。

1.3 肝肺五行生克乘侮

在五行中，肝屬木，肺屬金。肝木和肺金之間存在相互制約的關系，金制木使肝以平，故肝肺互用。一方面若肝用過強，或木氣怫郁，氣郁化火，最易上迫于肺，木火刑金；另一方面是肺虛不能制肝，因自虛反被肝木所侮?！端貑枴の暹\行大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不足，則己所不勝，侮而乘之?！闭菍Ω尾鞣蔚牟鞲爬?。

1.4 肝肺經絡緊密相連

《本草述鉤元·鱗部》曰：“皮表者，肺之合也，當入太陰肺厥陰肝，以太陰為注經之始，厥陰為環(huán)經之終。”《靈樞·經絡》亦云：“厥陰肝之脈……復從肝別貫膈，上注肺。”闡述了十二經脈的氣血流注從手太陰肺經開始，最后到足厥陰肝經，再回流到手太陰肺經，肝與肺在經絡上首尾相連，如環(huán)無端，實現(xiàn)生理相通。

2 肝肺病理相及

肝肺生理上相互為用，病理上相互影響。若肝的疏泄功能異常，則可出現(xiàn)兩方面的病理現(xiàn)象：一是疏泄不及，氣機不暢，氣機郁結，津液輸布代謝障礙則停聚為痰為飲；或氣郁久而化熱，熱傷津液，津聚成痰，痰阻氣機，氣滯血瘀。二是疏泄太過，肝氣亢奮，肝火上炎，循經犯肺，肺失清肅。痰飲、瘀血等這些病理產物反過來又是肺系疾病的致病因素，可致肺的功能失調而出現(xiàn)咳、痰、喘、悶等。若肝不藏血，既不能制約肝氣升泄太過，又會引起血虛或出血，血為氣母，血虛氣亦虛，血脫氣亦脫，氣虛不能攝血致血離經脈而出血。故咯血常因氣滯血瘀，瘀血阻絡，血不歸經；或熱傷血絡，血溢脈外；或氣不攝血；或血隨氣逆。病程中有實有虛［1］。

3 辨證論治

肝的疏泄功能是調暢全身氣機，推動血和津液運行的一個重要環(huán)節(jié)。《張氏醫(yī)通》言：“肝臟升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著。”《讀醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”說明肝氣條達，臟腑氣化功能正常，從而不致病。若肝的疏泄、藏血功能失調，氣血津液輸布受阻，肝肺同病，病位在肺，病源則在肝，故治療既要治肺，更要治肝。肝木條達，則肺宣降有度而行治節(jié)之權，氣機調和，則咳、痰、喘、悶自愈。

3.1 疏肝理肺法

常用于肝郁痰阻證之咳嗽。若心情抑郁，情志不暢，久之則肝失疏泄，氣機郁滯，津液不歸正化，郁而生痰，滯則痰凝，趙獻可云：“七情內傷，郁而生痰?！碧禋饣ソY犯肺而為咳?！端貑枴た日摗酚涊d：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛?！迸R床癥見咳嗽，少痰，咽部痰滯感，胸脅脹悶或痛，舌質紅苔薄白，脈弦。筆者根據(jù)《證治準繩》記載“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液隨氣而順”的原則，治以疏肝理氣、化痰止咳，使肝氣條達，則肺氣自能宣發(fā)肅降。選方常用四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散為基礎方，再配以行氣化痰之品；入桔梗可為諸藥舟楫，引藥上行達于病所，且與枳殼相配一升一降，升降協(xié)調；針對久咳不已，又伍蟲類藥之僵蠶，取其走竄之性，搜風剔絡，使肝升肺降，氣機暢通，氣順痰消，則咳嗽自止。

3.2 清肝瀉肺法

常用于木火刑金實熱證之咳嗽、咯血?；颊呤仁承晾焙裎叮又剿厍榫w急躁易怒或情志抑郁，致肝氣郁結，久郁化火，肝火循經上逆迫肺，肺失清肅，輕則咳嗽氣逆，甚則咯血，更嚴重者因咯血不止而危及生命。臨床癥見咳嗽，咳黃痰，咯血或痰中帶血，胸脅疼痛，頭暈目赤，急躁易怒，咽干口苦，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。根據(jù)《石室秘錄·卷三》云：“治火何以獨治肝經也？蓋肝屬木，木易生火，故治火者首治肝，肝火一散而諸經之火俱散?！币虼耍甯位馂楫攧罩?，治以清肝火、瀉肺熱，常用黛蛤散合瀉白散加減。肝火較甚，見頭暈目赤、心煩易怒者，加牡丹皮、梔子、黃芩清泄肝火；咳血者，酌加仙鶴草涼血止血，白及、花蕊石收斂止血，配伍三七粉、蒲黃炭又能化瘀止血，且止血不留瘀；出血量多者加黃芪補氣攝血?！夺t(yī)貫·卷之三》記載：“世人因郁而致血病者多，凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚則火不得舒，血不得藏而妄行?！币虼?，咯血一證重在清肝瀉肺以求肝平氣降血安。

3.3 調肝達肺法

常用于肝膽氣郁、樞機不利證之喘、悶、咳等。肝膽屬木，一臟一腑，表里相合，且足厥陰肝經和足少陽膽經、手少陽三焦經和手厥陰心包經互相絡屬，經氣息息相通。膽與三焦為少陽之腑，《素問·陰陽離和論》記載：“少陽為樞”，指出少陽所處位置在表里之間，中焦又是“升降之樞”，只有此樞機舒暢則人體的元氣才能順利地通過三焦充沛于全身，才能保證氣血津液在人體表里上下輸布正常。正如《本草述鉤元·卷七》曰：“夫肝膽表里，為相火所寄，與手厥陰少陽，歷遍三焦之間。”緣患者平素易恐慌焦慮，致肝氣郁滯，失于疏泄，郁結少陽，樞機不利，引起三焦氣機不暢，影響體內氣血津液運行及輸布代謝，從而痰邪內生，郁久化熱，積于胸中，肺氣不利。臨床癥見呼吸困難，胸悶時作時止，與活動無關，稍咳，口苦，納差，少寐夢多，小便偏黃，大便黏或干，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。當從少陽樞機入手，“和”法為先，治以調和樞機、通利肺氣［2-4］。方選小柴胡湯合溫膽湯，兩方合用，切中病機，屢獲良效。

3.4 滋肝養(yǎng)肺法

常用于肝腎陰虛、水不涵木證之咳嗽、咯血。多見于患者素體肝腎陰虛或肝火犯肺而成氣陰兩虛或痰熱傷陰者，肝腎陰精不足，水不涵木，木叩金鳴而咳。臨床癥見干咳少痰或痰中帶血，夜間尤甚，口干欲飲，胸脅隱痛，潮熱盜汗，頭暈目眩，失眠多夢，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治當滋補肝腎、潤肺止咳。方選一貫煎合百合固金湯加減。

4 案例舉隅

患者胡某，女，62 歲，2021年11月18日初診。因反復咳嗽咳黃痰10 余年，加重伴咯血3 d 就診，刻下癥見：咯血，血色鮮紅，每日咯血量約10 口，咳嗽，咳黃痰、血痰，胸悶氣短，口苦，咽干，納差，寐不安，大便干結，3 d 未解，小便短色黃，平素性急易怒，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。查體：兩下肺聞及濕性啰音，左側明顯。胸部CT 示：兩下肺支氣管擴張伴感染。證屬肝火犯肺，肺失清肅，肺絡受傷。治以清肝瀉肺、涼血止血。方選黛蛤散合瀉白散加味。處方：青黛6 g包煎，海蛤殼20 g先煎，丹皮10 g，炒梔子10 g，桑白皮10 g，地骨皮30 g，桔梗15 g，金蕎麥15 g，黃芩10 g，仙鶴草20 g，白及20 g，花蕊石20 g，三七粉3 g沖服，炒蒲黃15 g，甘草6 g，共7 劑，水煎服，每日1 劑。囑咯血量增多需住院治療。

2021年11月25日二診：訴服藥3 d 后咯血明顯減少，時見痰中帶血、色暗，服藥7 d 后咯血癥狀基本消失，咳嗽減輕，痰白黃量減，尚有胸悶氣短、口苦、咽干，納可，小便正常，大便偏干，舌紅苔少乏津，脈弦細數(shù)，為肝火犯肺而成氣陰兩虛，調整治法以滋肝養(yǎng)肺為主，佐以清肺化瘀止血。擬方一貫煎合百合固金湯化裁，處方：生地黃10 g，枸杞子10 g，當歸10 g，北沙參15 g，百合10 g，麥冬10 g，川楝子10 g，川貝5 g，桔梗10 g，金蕎麥15 g，黃芩10 g，白及10 g，花蕊石20 g，甘草6 g，共7 劑，水煎服，每日1 劑。

2021年12月2日三診：癥狀改善，咳減痰少，咯血完全消失。繼守上方去花蕊石，再進14 劑鞏固療效。

按語：中醫(yī)認為咯血的病因病機不外乎熱（火）傷血絡，氣不攝血或血隨氣逆，瘀血阻絡、血不歸經?；颊哂兄夤軘U張病史，屬中醫(yī)“肺癰”范疇。痰熱與瘀血互結，蘊釀成癰血敗肉腐化膿，肺絡損傷［1］；再者，患者平素性情急躁，咯血后更加焦慮恐慌，肝疏泄失職，若疏泄太過，肝氣亢奮，肝火上炎循經犯肺，損傷肺絡；或肝氣升發(fā)過盛，氣機逆亂，使藏血不固，血隨氣逆；或疏泄不及，肝氣郁結，氣滯血瘀，瘀血阻絡，血不歸經而見咯血。此案究其病機為肝郁化火，木火刑金，肺失清肅，肺絡受傷。根據(jù)“急者治其標”的原則，宜“止血”為先。然肝為本，肺為標，當以清肝平木為要，治以清肝瀉肺、涼血止血。方選黛蛤散合瀉白散加味，方中青黛咸寒入肝，善清肝經郁火；海蛤殼苦咸寒入肺，瀉肝清肺化痰；丹皮、梔子二藥增強清肝火之效；桑白皮、地骨皮、黃芩、金蕎麥清肺瀉火，降氣止咳；仙鶴草涼血止血，白及、花蕊石收斂止血，配伍三七粉、蒲黃炭又能化瘀止血，且止血不留瘀。上方諸藥合用共奏清肝火、平肝木、瀉肺熱、散瘀血、寧肺絡之效?；颊咧夤軘U張多年，痰熱素盛，痰熱、肝火易耗氣傷陰，予一貫煎合百合固金湯化裁滋肝養(yǎng)肺、益氣養(yǎng)陰，佐以清熱止血善其后。