劉劍明

（沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，遼寧 沈陽 110101）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種以慢性、頑固性咳嗽為特征或惟一表現(xiàn)的特殊類型的支氣管哮喘[1]，常在運動、吸入冷空氣、刺激性氣味、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇，發(fā)作大多有一定的季節(jié)性，以春秋多發(fā)[2]，是成人慢性咳嗽的首位病因[3]。CVA 是哮喘的一種特殊形式，它的病理、生理改變與哮喘一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。若失治誤治，則經(jīng)久不愈，遷延終致支氣管哮喘、慢阻肺，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療常用支氣管擴張劑，糖皮質(zhì)激素及白三烯受體拮抗劑等藥物[4]，雖有一定的療效，但不良作用較大，且病情容易反復(fù)，難以徹底根治。中醫(yī)學(xué)對本病的治療優(yōu)勢明顯，筆者應(yīng)用扶陽醫(yī)學(xué)扶陽樞轉(zhuǎn)法治療本病效果顯著，現(xiàn)將此法闡釋如下以饗同道。

1 病名

中醫(yī)古籍中，未有與CVA 相對應(yīng)的中醫(yī)病名的記載，但根據(jù)臨床癥狀中有干咳、無痰或少痰、咽癢等CVA 發(fā)病時的主要臨床表現(xiàn)，有人認為該病屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，也有人認為CVA 和典型哮喘一樣皆屬中醫(yī)學(xué)“哮喘”范疇。晁恩祥[5]認為CVA 以咳嗽為其特點，以風(fēng)為本，故有“風(fēng)咳”之狀，此病雖屬哮喘但以咳為主，故名暫為“風(fēng)咳”。李立新[6]認為其以咳論治療效不佳，CVA 應(yīng)以哮述其本，以咳名其狀，故中醫(yī)病名稱“哮咳”更為確切。哮喘病學(xué)提出CVA 是哮喘的一種特殊類型[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家還有將其命名為“感染后咳嗽”“哮喘性咳嗽”“痙咳”“類百日咳”“陣發(fā)性咳嗽”等?，F(xiàn)仍未有統(tǒng)一病名。筆者認為，臨證中患者癥狀表現(xiàn)各異，咳嗽與哮喘均可論治，不必拘泥病名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“異病同治，同病異治”。需依證論治，有是證用是方。

2 病因病機

近代醫(yī)家對本病的病因病機論述較多，認為本病發(fā)病多由以下原因?qū)е拢海?）風(fēng)邪犯肺：風(fēng)為百病之長，外感風(fēng)邪直接傷肺，或外感失治，風(fēng)邪郁閉毛竅，肺主皮毛，影響肺的宣發(fā)肅降，并有風(fēng)邪善行數(shù)變、風(fēng)性善動攣急的特點，起病多以陣咳、攣急性咳嗽或者咽癢為癥狀。（2）寒邪干肺：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“形寒飲冷傷肺”，寒邪，包括外感寒邪，寒邪損傷衛(wèi)陽，寒性收引，閉塞毛竅，致肺失宣降，飲食生冷食物或應(yīng)用寒涼藥物致寒邪循經(jīng)傷肺導(dǎo)致肺失宣降發(fā)生本病。（3）燥邪傷肺：肺為嬌臟，外感燥邪傷肺或體內(nèi)陽虛不化氣，氣不蒸騰，肺失濡潤，或外邪入里，化熱生燥，燥易傷肺導(dǎo)致肺失宣降而發(fā)病。（4）臟腑功能失調(diào)：情志不遂，肝氣郁滯，郁而化火，肝火犯肺導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降；飲食不節(jié)，傷脾胃，母病及子，或脾虛不化水濕而生痰，肺為儲痰之器，痰飲蘊肺至肺失宣發(fā)肅降而發(fā)病。筆者通過多年臨床觀察，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之思想，結(jié)合現(xiàn)代人生活環(huán)境及生活方式特點，空氣霧霾，屬濁氣，長期吸入耗傷肺氣，加之長期熬夜，情志不暢，耗傷大量陽氣，長期應(yīng)用抗生素耗傷陽氣，嗜食肥甘，以酒為漿，進食生冷消耗陽氣，陽氣虧虛，不能化氣行氣，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，衛(wèi)陽不足，不能驅(qū)邪外出；認為本病陽氣虧虛是發(fā)病之本，同時外感風(fēng)、寒、燥、濁等邪氣傷肺氣導(dǎo)致肺失宣降而發(fā)病。若只祛邪雖可緩解癥狀，但易反復(fù)，因此必須扶正與祛邪標(biāo)本兼顧。

3 辨證治療

依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“治病必求于本，本于陰陽”理論，結(jié)合本病陽氣虧虛為本，感風(fēng)、寒、燥、濁氣之標(biāo)的發(fā)病特點，執(zhí)簡馭繁，一以貫之，以扶陽醫(yī)學(xué)之扶陽樞轉(zhuǎn)法治療本病，本法以四逆理中法為本扶助陽氣，佐以麻杏竹甘法樞轉(zhuǎn)外邪，標(biāo)本兼治，外邪伏邪一網(wǎng)打盡，使陽氣足，驅(qū)邪外出，永絕后患。方劑組成：制附片、遼沙參、炙麻黃、杏仁、肉桂、補骨脂、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)、小茴香、鮮竹瀝、生姜、炙甘草。方中制附片、生姜、炙甘草為四逆湯補陽氣，對于不耐附片劇烈之藥性者，可應(yīng)用鹿角片替代，鹿角片合遼沙參法于孫思邈的任督湯，以任督二脈之氣帶動六經(jīng)之氣運轉(zhuǎn)，填精透邪，祛邪而不傷正；肉桂、補骨脂合遼沙參、白術(shù)、生姜、炙甘草意為理中湯以補脾陽，使先、后天得補；炙麻黃、杏仁、鮮竹瀝、炙甘草法于麻杏石甘湯之意，清肺邪、鎮(zhèn)咳喘，化頑痰為水，因石膏大寒傷胃氣、耗損陽氣故以鮮竹瀝替換；白術(shù)、陳皮意為扶陽醫(yī)學(xué)桂枝法之意調(diào)和營衛(wèi)；小茴香溫胃暖肝。辨證加減：（1）風(fēng)邪為主，酌加黃芪，合白術(shù)、防風(fēng)意為玉屏風(fēng)散益氣固表；（2）寒邪為主，去生姜，換干姜，酌加巴戟天、菟絲子等藥物；（3）燥邪為主，酌加油厚樸、木蝴蝶等藥物化燥；（4）肺熱為主，酌加黃芩等藥；（5）肝氣犯肺為主，酌加郁金等藥物。

4 穴位貼敷療法

中醫(yī)外治法對本病的治療效果確切，外治法中穴位貼敷對本病治療效果顯著，外治法體現(xiàn)中醫(yī)簡便廉驗的優(yōu)勢，穴位貼敷不僅在呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用廣泛，其他疾病也可用之。本病應(yīng)用穴位貼敷，藥物多選擇：細辛、白芥子、干姜等，通過溫陽辛散藥物刺激與肺經(jīng)相關(guān)的經(jīng)脈，辨證選穴，起到激發(fā)經(jīng)氣、陽氣，達到提高呼吸系統(tǒng)免疫力而改善患者癥狀，也體現(xiàn)出外用扶陽的理念，能更快地緩解患者癥狀。

5 驗案舉隅

病案1：患者趙某，女，36 歲。2019 年10 月12 日初診：間斷咳嗽、咳痰半年。半年前新房裝修后出現(xiàn)咳嗽、氣短、痰少、咽喉不適，接觸特殊氣味后上述癥狀加劇。近因工作加班勞累后咳嗽加重、白痰、氣短不適、夜晚較重、怕冷、平臥時可聽到哮鳴音。查體：雙肺未聞及干濕啰音，舌體胖大邊有齒痕、苔薄膩，脈細。肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽病。治以溫陽化痰，祛風(fēng)解痙，宣肺止咳。處方：制附片45 g（先煎2 h），遼沙參20 g，炙麻黃15 g，杏仁20 g，白術(shù)30 g，陳皮20 g，防風(fēng)15 g，白僵蠶10 g，干姜30 g，炙甘草15 g，鮮竹瀝液90 mL兌付。水煎服，7 劑。囑患者禁食寒涼水果，注意休息?；颊叻答伔幒? d 咳嗽加劇，電話囑其繼續(xù)服藥，5 d癥狀好轉(zhuǎn)，7 d 癥狀消失。且再接觸特殊氣味沒有不適癥狀發(fā)生。隨訪1 個月未再發(fā)作。

病案2：患者李某，女，56 歲，2019 年2 月3 日初診。主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作1 月余?；颊? 個月前著涼后出現(xiàn)干咳，呈陣發(fā)性，夜晚尤甚，有喘鳴，遇冷空氣加重，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血液分析、肺炎支原體未見異常。肺部CT 未見異常、肺功能提示支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷為“咳嗽變異性哮喘”，予口服順爾寧片、霧化可必特等藥物治療后略有緩解，藥停仍反復(fù)。為求進一步治療求診中醫(yī)藥，刻下癥見：陣發(fā)性干咳無痰、氣短、夜間尤甚，平臥加重，遇冷空氣加重，納可，夜寐差，小便可，大便溏。舌體胖大，苔薄白，脈細無力。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：哮病。治以溫陽化痰，祛風(fēng)解痙，宣肺止咳。方藥組成：鹿角片60 g，遼沙參20 g，炙麻黃25 g，紫蘇子30 g，炒白術(shù)30 g，肉桂25 g，陳皮20 g，防風(fēng)25 g，白僵蠶10 g，地龍15 g，厚樸20 g，筠姜30 g，炙甘草15 g，鮮竹瀝液120 mL兌付。7 劑。日1 劑，水煎服，早晚各1 次。穴位貼敷（大椎、肺俞、定喘、膻中、天突穴），每日3 次，每次20 min，注意觀察皮膚，若出現(xiàn)發(fā)紅則停止貼敷。囑患者禁食生冷寒涼水果。2 診（2 月11 日）：服藥后干咳明顯減輕，對冷空氣及刺激性氣味無反應(yīng)，大便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細有力。效不更方，繼服7 劑。3診（2 月20 日）：服藥后干咳基本消失。隨訪1 個月未再復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

咳嗽變異性哮喘為現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病，多發(fā)病，若久病不治，或失治誤治，遷延不愈，進展為支氣管哮喘，甚或慢性阻塞性肺疾病，將嚴重影響患者生活質(zhì)量，給患者及家庭社會帶來沉重負擔(dān)。中醫(yī)藥對本病治療優(yōu)勢明顯，根據(jù)咳嗽變異性哮喘的病因、病機及臨床證候特點，本病以陽氣虧虛無力驅(qū)邪為本，治療以扶陽樞轉(zhuǎn)邪氣為大法，應(yīng)用扶陽醫(yī)學(xué)扶陽理中法聯(lián)合麻杏竹甘法加減治療本病，在臨證中取得顯著療效，值得臨床推廣。