吳志洪 張 衍 黃 琴 馮杲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣西 南寧 530023）

精神情感活動統(tǒng)稱情志，是人們對周圍事物所做出的反應(yīng)，屬于正常的精神活動。現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)教育重視培養(yǎng)人們高尚道德情操，傳承文化、彰顯道德等社會責(zé)任，其中情志教學(xué)占據(jù)非常重要的地位。我們在長期的臨床實踐教學(xué)活動中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證與情志分析結(jié)合不僅有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生分析和解決臨床問題的能力，更對其臨床動手能力有著較高的指導(dǎo)意義。情志是自我內(nèi)心調(diào)節(jié)和情緒釋放的表現(xiàn)方式，對很多疾病的發(fā)生和發(fā)展有推動作用，受到歷代中醫(yī)大家的重視，譬如失榮之病，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為乃“憂思恚怒，氣郁血熱與火凝結(jié)而成”。隨著社會的進(jìn)步和轉(zhuǎn)型，大學(xué)生承受的壓力更多、更大，尤其是醫(yī)學(xué)生。通過情志分析教學(xué)，讓學(xué)生了解其在疾病的進(jìn)展過程中的作用，可以讓學(xué)生們調(diào)節(jié)自身的心理健康，促進(jìn)其心理素質(zhì)的發(fā)展和提高，對于培育高素質(zhì)人才具有重要的理論價值和實踐意義。

中醫(yī)皮膚性病學(xué)是一門博大精深的學(xué)科，有諸多醫(yī)家臨床喜愛基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的情志理論采用六經(jīng)辨證治療皮膚病，療效顯著[1,2]。在長期的教學(xué)實踐中我們發(fā)現(xiàn)皮膚病與性病學(xué)課程中《傷寒論》六經(jīng)辨證思路雖然清晰，大多數(shù)學(xué)生沒有臨床經(jīng)驗，課堂上學(xué)明白課后可能很快忘記，甚至有的學(xué)生感覺晦澀難懂，始終無法把握紛繁復(fù)雜各種皮膚病的辨證要點。但是在講授過程中如果采用情志辨證為主線，結(jié)合六經(jīng)或臟腑辨證就可以讓學(xué)生們很好地理解和接受，而且課堂氣氛活躍，學(xué)生們參與的積極性非常好。我們本著求知和求真的精神，對其臨證六經(jīng)與五臟辨證與情志關(guān)系進(jìn)行努力探索和思考后獲得一點體會，以求拋磚引玉。

1 以情志為主線 結(jié)合六經(jīng)辨證的案例

首先我們來看太陰病，伴有消化道癥狀的皮膚病多從太陰經(jīng)論治。太陰病證是三陰病中較輕的證型，寒濕之邪侵襲人體，病變部位主要在脾胃，太陰通常會和陽明合病，但臨床表現(xiàn)以太陰為主。皮膚病中具有代表性的就是神經(jīng)性皮炎，我們從其好發(fā)部位的經(jīng)絡(luò)走向可以看出，好發(fā)部位肘關(guān)節(jié)外側(cè)的尺澤穴是手太陰肺經(jīng)，上眼瞼好發(fā)部位歸足太陰脾經(jīng)；頸后好發(fā)部位有大椎穴交會足陽明胃經(jīng)[3]。我們課堂上講述脾胃與情志的關(guān)系，學(xué)生理解并不深刻，但我們舉例說明皮膚病在其中的關(guān)聯(lián)交集后，學(xué)生們就很容易接受和理解?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“太陰脾病則四肢不用，五臟不安”，神經(jīng)性皮炎臨證常選擇安神定志丸和歸脾湯這兩首常用方劑，就可以同時調(diào)和太陰和焦慮的情志。神經(jīng)性皮炎患者常常伴發(fā)焦慮狀態(tài)，年齡、婚姻狀況、醫(yī)療負(fù)擔(dān)均為引發(fā)焦慮狀態(tài)的因素，隨著瘙癢的加劇，病程的延長，焦慮的發(fā)生率逐漸升高，思傷脾，長時間的焦慮思想與太陰病之間的關(guān)聯(lián)是顯而易見的。學(xué)生們理解了這一點，也就深刻地掌握了神經(jīng)性皮炎包括病因病機(jī)和治療在內(nèi)的諸多關(guān)鍵內(nèi)容。

與太陰病不一樣，辨證心腎不交的皮膚病可從少陰經(jīng)論治，少陰通常容易和太陽合病，但是治在少陰。斑禿可以說是少陰病的一個代表，學(xué)生理解其病因病機(jī)后可以舉一反三，收獲頗豐。斑禿被認(rèn)為是一種身心疾病，中醫(yī)稱此病為“油風(fēng)”“鬼剃頭”“鬼舔頭”。隋代《諸病源候論》稱此病為“鬼舔頭”，《外科正宗》中稱本病為“油風(fēng)”。Aghaei等[4]學(xué)者發(fā)現(xiàn)斑禿患者和正常人相比具有明顯的抑郁、焦慮和類似恐慌性神經(jīng)質(zhì)，Sharma等[5]也發(fā)現(xiàn)幾乎55%的斑禿患者具有心理疾患，教學(xué)到這里時有的學(xué)生們立刻發(fā)言，驚恐傷腎、氣機(jī)逆亂、發(fā)失所養(yǎng)故見斑禿。我們再補(bǔ)充下其臨床表現(xiàn)分“氣虛血瘀”等有形之象和“氣滯腎虛”等無形之象，故臨床上分別從宣通氣血補(bǔ)虛和疏理氣機(jī)補(bǔ)少陰腎這2 個方面入手，這種教學(xué)方式學(xué)生接受程度較高。

同理，厥陰與少陽經(jīng)常呈現(xiàn)兼夾證，許多主要病因還是在厥陰經(jīng)。黃褐斑這種皮膚病又稱肝斑或蝴蝶斑，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》將黃褐斑源于憂思抑郁，血熱不華，火燥結(jié)滯而生于面上。女子以肝為先天，肝體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多醫(yī)家也已證實黃褐斑與抑郁密切相關(guān)[6]。厥陰病是氣血升降的逆亂或衰竭，治療通常采用活血化瘀和疏肝解郁，血瘀和肝郁之間相互制約和影響，非常容易導(dǎo)致疾病遷延不愈。肝郁多因情志抑郁，是眾所周知的常見病機(jī)，也是非常難以治療的。理解接受了厥陰病和抑郁的根結(jié)所在，學(xué)生就會明白逍遙散的方義所在。

學(xué)生理解了三陰病，就非常容易學(xué)習(xí)三陽病，課堂上為節(jié)省時間，我們可以用一個皮膚病急性蕁麻疹來進(jìn)行講授，常見的急性蕁麻疹分為3 大類：分別是感染性、胃腸型和膽堿能蕁麻疹。國內(nèi)吳新果等學(xué)者[7]研究了110例急性發(fā)熱型蕁麻疹中醫(yī)辨證六經(jīng)病的分布情況，發(fā)現(xiàn)其六經(jīng)出現(xiàn)頻次情況分別為：太陽病37.3%；陽明病25.4%；少陽病28.5%；六經(jīng)的合（并）病分布情況：單經(jīng)為病的8.2%，兩經(jīng)合（并）病為41.5%，三經(jīng)合（并）病為38.5%，三陽經(jīng)病為5%，三陰經(jīng)病為0.5%。學(xué)習(xí)到這里，我們就知道看起來簡單的蕁麻疹其實比較復(fù)雜，但如果分別對應(yīng)上壓抑、緊張和壓力等情志因素后辨證就變得簡單易行。感染性蕁麻疹多數(shù)有惡風(fēng)惡寒而無汗等太陽表實證的表現(xiàn)，或者汗出惡風(fēng)、小便不利、舌苔白厚等太陽表虛夾濕的的表現(xiàn)，這些因風(fēng)邪犯表、營衛(wèi)不和的情況多從太陽經(jīng)辨治采用麻黃類湯劑，我們發(fā)現(xiàn)這類患者情志長期處于生活工作的壓抑狀態(tài)，麻黃類湯劑能起到興奮神經(jīng)系統(tǒng)而祛除邪氣的效果，從這個新穎的角度來理解太陽病和壓抑情志關(guān)系，學(xué)生們非常容易接受。胃腸型蕁麻疹多在陽明經(jīng)欲解時（申時至戌時）的時間內(nèi)發(fā)病或加重，《傷寒論》第185 條曰：“發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”。這里我將濈濈然者理解為因為緊張而汗出不止，同時有口干煩躁等陽明病的兼證，緊張的情志是這個陽明病的主要病機(jī)之一。學(xué)生們學(xué)習(xí)了這個知識點，就會主動學(xué)習(xí)白虎湯和調(diào)胃承氣湯，研究這2 個方劑如何可以調(diào)節(jié)緊張的情志。膽堿能蕁麻疹主要由于運動、受熱、精神緊張、受到壓力刺激、進(jìn)食熱飲或酒精飲料后，軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞而發(fā)病。主要表現(xiàn)為細(xì)小而極癢的風(fēng)團(tuán)，嚴(yán)重時可伴頭疼、流淚和惡心喜嘔等。從這個定義我們就可以看出壓力過大、情緒波動是其重要特征，膽堿能性蕁麻疹與壓力的關(guān)系也已證實[8]?！鹅`樞·本藏》說：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！鄙訇栕C多伴有口苦，咽干，目眩，寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，這些都可以是在各種壓力之下的表現(xiàn)。所以主癥抓住壓力過大、情緒波動，主方則為小柴胡加減。

綜上所述，對于焦慮抑郁、恐懼擔(dān)心的患者，提示我們可以從三陰入手，而壓抑緊張、壓力情緒化的患者從三陽經(jīng)入手可以較快地找到病機(jī)，通過這種方式把情志與六經(jīng)結(jié)合起來講述，復(fù)雜的問題簡單化，學(xué)生容易接受，課堂效率大大地提高，而且課堂學(xué)習(xí)充滿了趣味性，其效果效率均受到學(xué)生們的肯定。

2 以情志為主線結(jié)合臟腑辨證的案例

七情與臟腑的功能活動有著密切的關(guān)系，七情分屬五臟，以喜、怒、思、悲（憂）、恐為代表，稱為“五志”。《陰陽應(yīng)象大論》中說“腎在志為恐”“肝在志為怒”“脾在志為思”“肺在志為憂”“心在志為喜”，如果用五行來描述分別就是水、木、土、金和火。各種皮膚病在侵犯五臟的時候產(chǎn)生許多譬如恐（浮躁）、怒（暴躁）、思（急躁）、憂（煩躁）和喜（焦躁）等不良情緒，這些情緒對疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，我們分別選擇幾個皮膚病進(jìn)行闡述。

關(guān)于腎水的皮膚病我們首先想到皮膚淀粉樣變，這類患者情志表現(xiàn)比較恐懼和浮躁，精力很難集中；當(dāng)病情進(jìn)展累及內(nèi)臟的時候腎臟系統(tǒng)是最常受累臟器（恐傷腎）。淀粉樣蛋白是由蛋白分子交錯折疊產(chǎn)生，β-褶片的廣泛形成使之易于聚集而形成不可溶纖維，這些物質(zhì)聚集在組織間質(zhì)，破壞正常的組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致淀粉樣變病。除了皮膚淀粉樣變，我們還可以類推一個腦血管淀粉樣變性的疾病-阿爾茨海默病。許多阿爾茨海默病患者存在明顯的恐懼浮躁等情志，2019年4月，GW 公司就宣布展開Nabiximols 治療阿爾茨海默病患者浮躁和攻擊性的臨床研究。根據(jù)中醫(yī)“腎生髓，髓通腦”的理論，這類疾病與五行中的腎水密切相關(guān)。腎水之無形，隨勢而為；當(dāng)勢不存時水亦無所為?；颊吒≡陼r勢將不存，直接影響腎水導(dǎo)致水濕停運，故臨床上可采用溫陽利水的方法進(jìn)行治療。我們借鑒西方醫(yī)學(xué)最新研究結(jié)果，協(xié)同中醫(yī)腎水的理論進(jìn)行這個疾病的講授，給學(xué)生們留下深刻的影響。

我們舉例說明肝木克脾土與相關(guān)情志因素的時候，一個比較典型的皮膚病是扁平苔蘚。扁平苔蘚好發(fā)于口周，臨床脾虛證型最為多見，這一疾病較好地詮釋了中醫(yī)“脾開竅于口，其華在唇”的理論。多數(shù)口腔扁平苔蘚患者脾氣比較急躁甚至暴躁，既往有精神創(chuàng)傷史思慮較多（木克土），存在氣滯血瘀和內(nèi)火上炎的表現(xiàn)，故而臨床上治療該病的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)肝木。而事實上很多扁平苔蘚患者都伴發(fā)慢性肝臟疾病，1996年，Carrozzo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，31.4%口腔扁平苔蘚患者同時患有慢性肝病，而對照組中慢性肝病的患病率為12.9%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨后，Pilli 等學(xué)者[10]和Lodi 等學(xué)者[11]也發(fā)現(xiàn)口腔扁平苔蘚與HCV 相關(guān)的證據(jù)?！端貑枴け哉摗吩唬骸案沃魃碇钅ぁ?。肝陰不足、肝失疏泄病程遷延日久導(dǎo)致脾失健運，氣急時皮膚黏膜拘急痙攣致生網(wǎng)紋、丘疹，這可以較好的揭示扁平苔蘚的皮疹病理改變原因。從這些分析可以看出，西醫(yī)是可以完美與中醫(yī)理論結(jié)合的。

肺金或脾土受損導(dǎo)致的皮膚病很多，與煩躁相關(guān)的疾病中玫瑰糠疹是典型代表。玫瑰糠疹女性多見，是常見的炎癥性皮膚病，病因目前尚不明確可能與人類皰疹病毒或腸道小RNA 病毒等有關(guān)[12]。我們發(fā)現(xiàn)患者通常表現(xiàn)都比較憂愁和煩躁，腸道病毒感染可以引起脾胃功能失調(diào)，脾土虧虛土不生金，肺金不足會進(jìn)一步加重?zé)┰?，所以這是一個正反饋使皮損病理過程不斷加強(qiáng)；參苓白術(shù)散健脾實脾除煩、培土生金治療玫瑰糠疹療效良好，本身已經(jīng)完美地詮釋了疾病的病機(jī)。

最后一個就是心火與焦躁情志之間的關(guān)系解釋，我們可以選擇水痘這個疾病。水痘是一種主要發(fā)于兒童的急性發(fā)疹性皮膚病，病名首見于南宋張季明的《醫(yī)說》，別名有水花、水皰、水瘡、膚疹等。它是種傳染病，臨床以皮疹向心性分布分批出現(xiàn)，丘疹、水皰、結(jié)痂同時存在為主要特征。大家都知道水痘的患兒一般比較焦躁不安，這是心火亢勝的表現(xiàn)，其實焦躁的情緒也是可以對身邊的人造成渲染和影響，類似于傳染。有諸多報道已證實水痘的發(fā)生發(fā)展與心臟臟器存在關(guān)聯(lián)，具體機(jī)制尚不明確[13]。心火和焦躁之間雖然未能發(fā)現(xiàn)直接證據(jù)，可是在中醫(yī)的治療上可以發(fā)現(xiàn)許多線索，著名中醫(yī)皮膚病專家徐宜厚教授，治療水痘等小兒皮膚病尤為重視從心脾論治，常喜歡清解心火和養(yǎng)血潤燥。臨證中我們常選擇麻黃連翹赤小豆湯目的之一就是清解心火，而選擇小柴胡湯合葛根湯證加蒲公英、毛冬青等是緩解熱毒熾盛和養(yǎng)血潤燥，學(xué)習(xí)了這一點，學(xué)生們都會有自己的收獲和理解。

從這些論述我們可以看出，臟腑辨證與情志密不可分。通過浮躁、急躁、暴躁、煩躁和焦躁等五燥的分析可以幫助學(xué)生理清思路，判斷五行五臟每一個具體環(huán)節(jié)的病因病機(jī)，可以較好的達(dá)到課堂學(xué)習(xí)效果和目的。

現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心理因素與生物學(xué)、社會學(xué)因素存在網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)關(guān)系，并通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫機(jī)制影響人體的身體健康。情志作為心理因素的反應(yīng)，在中醫(yī)的辨證論治中起著極其重要的作用，尤其是在中醫(yī)皮膚性病學(xué)臨證和教學(xué)中，我們應(yīng)加強(qiáng)這一關(guān)鍵理論的進(jìn)一步研究，建立醫(yī)學(xué)生乃至醫(yī)務(wù)工作者對它的正確認(rèn)識，樹立它本身具有的重要地位。在中醫(yī)藥道德情操的實現(xiàn)途徑中，樹立正確的情志觀是基礎(chǔ)，了解這一點可以幫我們營造良好的學(xué)習(xí)氛圍。學(xué)生們在情志致病的各種疾病病因病機(jī)的學(xué)習(xí)中可以自行領(lǐng)悟品味出其中的佳妙之處，達(dá)到心領(lǐng)神會的境界時，就能體會到其中無與倫比的樂趣，同時對自身的許多心理負(fù)荷也有較好的緩解作用，做一個有良好情操的醫(yī)務(wù)工作者。