孫小濤

【摘要】目的：探討退變性腰椎管狹窄癥患者行單純減壓與減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療的效果。方法：將100例退變性腰椎管狹窄癥患者隨機(jī)均分為兩組，觀察組行減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，對照組行單純減壓手術(shù)。比較兩組的治療效果。結(jié)果：與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血和住院時間明顯延長（P<0.05），但術(shù)后引流量明顯少于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后的視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)低于對照組（P<0.05）；觀察組優(yōu)良率（88.00%）明顯高于對照組（70.0%）。兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與單純減壓比較，減壓融合內(nèi)固定是退變性腰椎管狹窄癥更理想的治療手段。

【關(guān)鍵詞】退變性腰椎管狹窄癥；單純減壓；減壓融合內(nèi)固定

Effectiveness of simple decompression versus decompression-fusion internal fixation in patients with degenerative lumbar spinal stenosis

SUN Xiaotao

Weibei Central Hospital of Shaanxi Jian Medical Center， Weinan， Shaanxi 715100， China

【Abstract】Objective： To investigate the effect of simple decompression versus decompression-fusion internal fixation surgery in patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Methods： 100 patients with degenerative lumbar spinal stenosis were randomly and equally divided into two groups. In the observation group， decompression fusion internal fixation was performed. The control group underwent simple decompression surgery. The treatment effects of the two groups were compared. Results： Compared with the control group， the operating time， intraoperative bleeding and hospital stay were significantly longer in the observation group（P<0.05）. However， the postoperative drainage was significantly less than that of the control group（P<0.05）. The postoperative visual simulation score was significantly lower in the observation group . The postoperative Oswestry dysfunction index in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The excellent rate in the observation group （88.00%） was significantly higher than that in the control group （70.0%）. There was no statistically significant comparison of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion： Compared with simple decompression， decompression fusion internal fixation is a more ideal treatment for degenerative lumbar spinal stenosis.

【Key Words】Degenerative lumbar spinal stenosis； Simple decompression； Decompression fusion internal fixation

退變性腰椎管狹窄癥是老年人群的常見疾病，臨床癥狀為慢性腰痛、大腿后部和小腿后部的坐骨神經(jīng)痛和間歇性神經(jīng)源性跛行。保守治療無效時則需手術(shù)治療。腰椎板切除減壓術(shù)是治療退變性腰椎管狹窄癥的基本術(shù)式，但是由于手術(shù)會切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)從而達(dá)到充分減壓的目的，這可能會導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。為了解決這一問題，人們運(yùn)用植骨和內(nèi)固定來提高腰椎的穩(wěn)定性，但是目前對其療效仍存在爭議[1]。為此，本研究比較了單純減壓與減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5月—2021年6月100例退變性腰椎管狹窄癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)為中重度退變性腰椎管狹窄；②保守治療無效；③單節(jié)段手術(shù)；④無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)椎間孔嚴(yán)重狹窄；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱創(chuàng)傷、結(jié)核病等；③Ⅱ度以上滑脫；④合并頸椎后凸畸形、滑移；⑤合并腎病、甲狀腺疾病等可能對植骨愈合產(chǎn)生影響的疾病。隨機(jī)分為兩組各50例。觀察組，男性26例，女性24例，年齡47～77歲，平均年齡（66.29±7.11）歲，病程3～9年，平均病程（6.32±1.14）年；對照組，男性29例，女性21例，年齡44～76歲，平均年齡（65.64±6.92）歲，病程2～12年，平均病程（6.19±1.03）年。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組行半椎板減壓，主要手術(shù)步驟：由目標(biāo)椎間隙后正中入路，逐層切開，暴露腰背闊肌筋膜后層，行椎板骨膜下剝離骶棘肌，酌情切除1～4節(jié)半椎板，內(nèi)側(cè)切至棘突根部，外側(cè)切至椎弓根內(nèi)側(cè)緣，切除肥厚的黃韌帶及增生的骨皮質(zhì)等，有腰椎間盤突出癥者行髓核摘除。

觀察組行椎板切除減壓、后路腰椎椎體間融合術(shù)及經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，主要手術(shù)步驟：在C 臂 X 線機(jī)輔助下進(jìn)行手術(shù)，于目標(biāo)椎間隙后正中入路，顯露病變節(jié)段椎板與關(guān)節(jié)突，于上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突水平線中線的交點(diǎn)置入椎弓根螺釘，咬除病變節(jié)段全椎板，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根松弛，無明顯張力。將纖維環(huán)切開，有腰椎間盤突出癥者摘除突起髓核，刮除上下椎體軟骨板。將減壓所得的骨質(zhì)剪成骨粒，將相應(yīng)節(jié)段用撐開器充分撐開間隙，椎間隙置入填充有自體骨粒的椎間融合器，并用椎弓根釘適度加壓。

兩組術(shù)后留置負(fù)壓引流24～48h，抗感染，術(shù)后早期開始進(jìn)行下肢抬腿運(yùn)動以防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后佩戴支具保護(hù)2～12周，禁止腰部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動，避免進(jìn)行腰部體力勞動。術(shù)后定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、住院時間等。

術(shù)后隨訪12個月，采用視覺模擬評分（VAS）動態(tài)評估患者的疼痛程度，評分范圍為0～10分，數(shù)值越大表示疼痛越嚴(yán)重。

采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）對患者進(jìn)行評估，得分越低則腰椎功能越好。

臨床療效，參照改良MacNab分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：癥狀完全消失，生活和工作不受影響；良：仍遺留輕微癥狀，輕度活動受限，但幾乎不影響生活和工作；可：癥狀減輕，活動受限，生活和工作受到一定的影響；差：癥狀和活動障礙無改善甚至加重。

記錄近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料采用（χ±s） 表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血和住院時間明顯延長（P<0.05），但術(shù)后引流量明顯少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前后VAS評分比較

與對照組比較， 觀察組術(shù)后3個月、6個月、12個月的VAS評分明顯下降（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前后ODI評分比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后3個月、6個月、12個月的ODI評分明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后近期，觀察組發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)根損傷各1例，均經(jīng)對癥保守治療好轉(zhuǎn)。對照組發(fā)生感染1例，經(jīng)抗感染治療后痊愈。兩組尚未見椎間融合器移位、沉降、醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

椎板切除術(shù)可有效減壓，但可能會導(dǎo)致繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)定。研究表明，切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)的范圍>1/2時將影響腰椎穩(wěn)定性[3]。與全椎板切除術(shù)相比，半椎板切除術(shù)同樣可實(shí)現(xiàn)全椎管減壓，而且優(yōu)勢之處在于不會破壞脊柱中線結(jié)構(gòu)，能夠更有利地保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。本研究中對照組行半椎板切除術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后患者的腰腿痛持續(xù)減輕，功能活動持續(xù)好轉(zhuǎn)，手術(shù)優(yōu)良率為70.00%。

減壓手術(shù)輔以腰椎植骨融合內(nèi)固定的目的是防止腰椎失穩(wěn)。但其療效仍存在爭議。研究表明，植骨融合術(shù)并未提高療效，甚至具有更高的再手術(shù)率，而且花費(fèi)更高[4]。觀察組行椎板切除減壓、后路腰椎椎體間融合術(shù)及經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，后路腰椎椎體間融合術(shù)是廣泛應(yīng)用的一種融合技術(shù)，從理論上講，它的植骨面積大，融合率高，通過椎弓根螺釘固定可提供堅(jiān)固的脊柱節(jié)段固定，恢復(fù)腰椎前凸，矯正滑移，間接椎間孔減壓，保持適當(dāng)?shù)淖甸g盤高度，達(dá)到脊柱三柱穩(wěn)定[5]。本結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間和出血量明顯增多。腰椎植骨融合內(nèi)固定增加了手術(shù)的復(fù)雜度，手術(shù)耗時延長，術(shù)中出血增加，這對老年患者可能是個不利因素。但有利的一面在于，腰椎植骨融合內(nèi)固定能夠加速患者疼痛和功能障礙的改善，優(yōu)良率可達(dá)到88.00%，較單純減壓手術(shù)明顯提高。提示減壓手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行腰椎植骨融合內(nèi)固定可使療效增益。在并發(fā)癥方面，后路腰椎椎體間融合術(shù)中由于植入椎間融合器需要牽引硬膜囊，所以具有較高的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是橫貫神經(jīng)根損傷。據(jù)報道，后路腰椎椎體間融合術(shù)后硬膜囊破裂的發(fā)生率達(dá)到 2%～14%，神經(jīng)損傷的發(fā)生率達(dá)到 0%～7%[6]。觀察組中有1例神經(jīng)根損傷，1例腦脊液漏。對照組2例均為感染。此外，有研究表明，后路腰椎椎體間融合術(shù)雖然能夠提供更堅(jiān)固的內(nèi)固定，但這也可能增加術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病的風(fēng)險，脊柱融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率可達(dá)到5%～40%[7]。由于本研究隨訪時間較短，兩組未見腰椎不穩(wěn)、鄰近節(jié)段退變性疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，減壓融合內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥的近期療效和安全性值得肯定，其遠(yuǎn)期療效尚需延長隨訪時間進(jìn)一步證實(shí)。

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