過瑾 張常瑩 王如興

患者女性,90歲。6年前因“病竇綜合征”植入百多力公司DDDR 型(型號:PhilosII DR-T)起搏器,程控設(shè)置起搏參數(shù)如下:傳感器上限頻:120 次/分(bpm);最快跟蹤頻率:130bpm;開啟動態(tài)AV 延遲功能:心率＞130bpm 時起搏的AV 間期(PAV)＝190 ms,110～130bpm 時PAV＝225 ms,91～110bpm 時PAV＝250 ms、＜90bpm 時PAV＝300 ms,感知的AV 間期(SAV)＝PAV-30 ms;心房不應(yīng)期:425 ms;心室后心房不應(yīng)期最小值:190 ms;模式轉(zhuǎn)換頻率:160bpm。此次因“胸悶、乏力5 月余”住院,行動態(tài)心電圖檢查。動態(tài)心電圖(圖1)示:箭頭處T 波上出現(xiàn)房性早搏(簡稱房早),起搏器未感知此P波,其后心房起搏(atrial pace,AP)發(fā)放且落入其前房早的心房不應(yīng)期而導(dǎo)致功能性失奪獲,AV 間期(AV interval)結(jié)束后心室起搏(ventricular pace,VP)脈沖發(fā)放,此后AP-VP持續(xù)發(fā)放并可見P波落于T 波上,圖中倒數(shù)第4個T 波上的P波(星號所示)被起搏器感知跟蹤并觸發(fā)心室跟蹤,其后以心房感知(atrial sense,AS)-心室起搏運行。動態(tài)心電圖(圖2)示:起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT)保護(hù)功能運行,連續(xù)8個VP-AS小 于VA 標(biāo) 準(zhǔn),于 第8、9、10 個 心 搏(星 號 所示)AV 間 期 延 長3 次,判 斷VA 間 期 未 變,PMT 診 斷 成立,第11個心搏延長總心房不應(yīng)期(total atrial refractory period,TARP),使箭頭所示P 波落入不應(yīng)期未被起搏器跟蹤,但因目前起搏器傳感器頻率較快,AP 在此P 波后發(fā)放又出現(xiàn)功能性失奪獲,AV 間期結(jié)束后VP 發(fā)放,VP的逆?zhèn)鱌波再次被起搏器跟蹤,PMT 持續(xù)。動態(tài)心電圖縮略圖(圖3)示:PMT 保護(hù)功能持續(xù)運行但始終未能終止PMT。動態(tài)心電圖(圖4)示:由于箭頭所示兩個逆P未被跟蹤,增加兩個AP發(fā)放,使8個AA 間期中5個AA間期達(dá)到了模式轉(zhuǎn)換的頻率,起搏器轉(zhuǎn)為DDI非跟蹤模式,AV 間期改為100 ms,持續(xù)的PMT 終止。

圖1 患者于18:49:53的動態(tài)心電圖

圖2 患者于18:49:56的動態(tài)心電圖

圖3 患者于18:50-18:51的動態(tài)心電圖縮略圖

圖4 患者于18:51:34的動態(tài)心電圖

討論PMT 是一種起搏器參與的折返性心動過速[1]。雙腔起搏器植入后相當(dāng)于在房室之間增加了一條有前傳功能的傳導(dǎo)通路。當(dāng)逆?zhèn)鱌 波脫離起搏器心室后心房不應(yīng)期(post ventricular atrial refractory period,PVARP)后就能被起搏器的心房通道感知并觸發(fā)心室起搏,如此反復(fù)形成PMT,各起搏器廠家針對PMT 均有預(yù)防和治療的相關(guān)程序。

本病例先是出現(xiàn)了房早,該房早未被起搏器感知,其后又因為起搏頻率較快而在房早后過快的發(fā)放了AP,該AP落入房早的心房不應(yīng)期內(nèi)導(dǎo)致AP 功能性失奪獲,其后VP發(fā)放并逆?zhèn)餍姆?逆P 又正好脫離了PVARP 被起搏器跟蹤,導(dǎo)致PMT 的持續(xù)。

百多力起搏器PMT 保護(hù)功能[2]分為三步:第一步檢測,符合連續(xù)8個VP-AS值小于VA 標(biāo)準(zhǔn)且差值小于±25 ms;第二步核實,延長3 次AV 間期,判斷VA 間期是否改變,如果VA 間期與前相等,則PMT 診斷成立;第三步終止,延長一次TARP,使逆P落入不應(yīng)期后不跟蹤從而終止PMT。本病例中,PMT 保護(hù)功能運行正常,延長TARP 后逆P不再跟蹤,但又因為起搏頻率較快而在逆P 后過快的發(fā)放了AP,AP 再一次功能性失奪獲后VP 發(fā)放,PMT 持續(xù)。

本例中,無論是PMT 的觸發(fā)以及PMT 保護(hù)功能運行成功后再次發(fā)作PMT,都是因為AP 的發(fā)放距離其前的心房事件過近而導(dǎo)致。為了避免類似的心房頻率增加而發(fā)生心房競爭性起搏,各廠家均有相關(guān)算法,百多力與此相關(guān)功能叫心房上限頻率(atrial upper rate),E 系列之前的起搏器該值為300 ms且不可程控,但在圖1中所示的AR-AP間期為200 ms,心房上限頻率功能沒有運行,考慮原因可能是起搏器對于房早存在間歇性感知不良,雖然程控時對于正常竇性P波測試未提示心房低感知,但筆者仍提高了心房的感知靈敏度。百多力起搏器在PMT 保護(hù)功能運行成功后并未強制運行心房上限頻率,若此時傳感器頻率較快,AP 發(fā)放與AR 距離過近,就會出現(xiàn)本病例中PMT 再次發(fā)作且持續(xù)的情況。

PMT 的誘因為房室失同步,室性早搏、AV 間期設(shè)置過長、心房起搏不良、心房感知不良都可以引起房室失同步。針對此例患者的PMT 誘因,首先要降低起搏頻率,減少房早的同時提高房早的感知,以避免功能性心房起搏不良而造成房室失同步;其次延長PVARP 使逆P 不被起搏器跟蹤。于是,筆者將該病例起搏器心房感知從1.0m V 降為0.5m V,傳感器上限頻率從120次/分調(diào)整為100次/分,上限跟蹤頻率從130次/分下降為110次/分,PVARP最小值從190 ms上調(diào)至235 ms,調(diào)整后復(fù)查動態(tài)心電圖未見PMT 發(fā)作。