姚芳 蔚有權(quán) 楊玉雯

患者女性,51歲,因“反復(fù)心慌、胸悶1 年余”入院。患者近1年來(lái)一直反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶,有暈厥,無(wú)黑矇史,無(wú)意識(shí)障礙,既往有房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)史;入院查體:神志清楚,一般情況良好,心率:52次/分,血壓:128/80 mm Hg,心尖搏動(dòng)位于第五肋間右側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5 cm,心濁音向右下擴(kuò)大,各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音,內(nèi)臟位置正常。入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示:①24 h總心搏數(shù)68 714 次;②房性逸搏心律(總心搏數(shù)及平均心率均減少);③竇性停搏(最長(zhǎng)2.53 s);④交界性逸搏;⑤不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;⑥左前分支阻滯。心電圖電極左右手正常連接記錄圖形可見①P 波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF 直 立,a VR 倒 置,V1～V6直 立;②a VL 呈qR型,a VF呈RS 型;③V1～V6導(dǎo)聯(lián)R 波振幅遞減,見圖1。胸片(圖2):心臟術(shù)后,心影增寬,右旋心? 超聲心動(dòng)圖:先天性心臟病術(shù)后,房間隔水平目前未見明顯異常分流,右旋心,三尖瓣返流(輕度),左室收縮功能正常,左室內(nèi)徑48 mm,左房?jī)?nèi)徑43 mm,右房?jī)?nèi)徑53×38 mm,右室內(nèi)徑25 mm,射血分?jǐn)?shù)0.64。診斷:①病竇綜合征;②右旋心;③房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后。

圖2 患者術(shù)前正位胸片

入院完善檢查后行雙腔起搏器植入:患者經(jīng)局麻后成功穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈,送指引導(dǎo)絲至下腔靜脈困難,靜脈造影提示左鎖骨下靜脈細(xì)小、遠(yuǎn)端閉塞(圖3);遂改穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈,鞘管植入后打折,電極進(jìn)入下腔靜脈困難,經(jīng)過(guò)調(diào)整后順利進(jìn)入下腔靜脈;遂沿穿刺點(diǎn)平行于鎖骨處切開皮膚,鈍性分離至胸大肌筋膜制作囊袋,沿指引導(dǎo)絲導(dǎo)入心房、心室起搏電極,于X線透視下,成功將心室電極螺旋入右室心尖部,心房電極螺旋入右心耳,測(cè)量心室電極起搏閾值0.5 V,阻抗680Ω,感知靈敏度14 m V;測(cè)量心房電極起搏閾值0.85 V,阻抗780Ω,感知靈敏度2.5 m V;將心房、心室電極與脈沖發(fā)生器連接后于右前斜30°的體位驗(yàn)證電極位置(圖4)。術(shù)后一周隨訪,未發(fā)現(xiàn)穿孔、脫位等并發(fā)癥,心室電極起搏閾值0.5 V,阻抗660Ω,感知靈敏度13 m V;測(cè)量心房電極起搏閾值0.8 V,阻抗750Ω,感知靈敏度3 m V;無(wú)暈厥,胸悶、氣喘有好轉(zhuǎn)。

圖3 左側(cè)鎖骨下靜脈造影

圖4 起搏器電極位置

討論右位心是一種先天畸形,根據(jù)心臟解剖關(guān)系可分為三種類型:①鏡像右位心(真性右位心):心臟房室和大血管的位置及連接關(guān)系完全反轉(zhuǎn),常伴內(nèi)臟完全反轉(zhuǎn)。②右旋心(假性右位心):心尖指向右側(cè),房室連接及大動(dòng)脈連接均正常,即右房、右室仍在左心的右側(cè),只是轉(zhuǎn)到了心臟的后面,是由于心臟在發(fā)育過(guò)程中下降和向左旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致整個(gè)心臟向右后旋轉(zhuǎn)180°,常不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,透視下前后位X線影像等同于正常心臟左前斜位影像。③假性右位心:由于胸膜、肺部或膈的病變牽拉或推擠使心臟移位至右側(cè)胸腔,導(dǎo)致心臟的右移;

右位心患者隨著年齡增長(zhǎng),常常出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)的退化,包括房室傳導(dǎo)阻滯和竇房結(jié)功能不全。有研究報(bào)道,右旋心及鏡面右位心合并先天性畸形,包括室間隔缺損、房間隔缺損、復(fù)雜性轉(zhuǎn)位等,其中最常見的先天性畸形為矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,其次為室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、左上腔靜脈等[1],這可能會(huì)造成經(jīng)靜脈植入起搏器的困難。大多數(shù)情況下,鏡面右位心患者,若未合并其他復(fù)雜性畸形,電極導(dǎo)線植入則相對(duì)較簡(jiǎn)單。而右旋心常常合并其他心臟畸形,如矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等,故右旋心的患者植入起搏導(dǎo)線可能相對(duì)更加困難[1]。該患者術(shù)前根據(jù)胸片、心電圖及心臟超聲明確了右旋心的診斷,可提前預(yù)估手術(shù)操作方式及手術(shù)難度。該患者植入的困難在于靜脈通路的選擇,因該患者的左側(cè)鎖骨下近段閉塞,通過(guò)側(cè)枝血管匯入右側(cè)鎖骨下靜脈,故最后選擇了右側(cè)鎖骨下靜脈,因右側(cè)鎖骨與血管的解剖關(guān)系,導(dǎo)致鞘管植入后打折,電極進(jìn)入下腔靜脈困難,最終經(jīng)過(guò)調(diào)整后順利進(jìn)入下腔靜脈。故若選擇鎖骨下靜脈,穿刺針進(jìn)針角度盡量和鎖骨平行,避免和鎖骨成角過(guò)大,可規(guī)避鞘管打折,損傷血管。但腋靜脈因遠(yuǎn)離鎖骨較有優(yōu)勢(shì),建議常規(guī)選擇腋靜脈穿刺。同時(shí),采用左前斜位的透視角度(等同前后位X 線影像)可使電極植入操作難度降低。

目前有關(guān)右旋心的起搏器植入的病例報(bào)道尚少,因右旋心的心室則轉(zhuǎn)向右側(cè)而雙側(cè)心房以及與之相連接的血管保留了正常的連接關(guān)系,故在透視下植入電極導(dǎo)線常存在一定的困難,調(diào)整透視角度可一定程度上降低植入困難。既往研究表示靜脈、心腔造影亦可指導(dǎo)電極的植入[2-3],對(duì)于復(fù)雜病例增強(qiáng)心臟CT 對(duì)指導(dǎo)起搏電極植入存在重要價(jià)值[4-5]。對(duì)于右旋心的電極植入,術(shù)前應(yīng)充分熟悉心臟解剖結(jié)構(gòu)、植入靜脈通路情況,靈活選擇植入路徑,本病例術(shù)后隨訪電極參數(shù)穩(wěn)定。