向晉濤

例1 患者男性,28歲。安置起搏器后隨訪,進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的記錄儀及分析軟件。記錄總時(shí)長(zhǎng)22 h 11 min,總心搏86 927次,呈DDD 模式38 340次,呈VAT 模式48 587次。平均心率67次/分,最快心率104次/分,最慢心率57次/分。24 h t-RR 散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別見圖1z、圖2z。選擇典型的分時(shí)t-RR 散點(diǎn)圖及相對(duì)應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別為圖1a、b、c和圖2a、b、c;其對(duì)應(yīng)的典型片段心電圖見圖3a、b、c。

圖1 例1 的24 h及選擇性時(shí)段的t-RR 散點(diǎn)圖

圖2 例1 的24 h及選擇性時(shí)段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

例2 患者男性,66歲。安置起搏器后隨訪,進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的記錄儀及分析軟件。記錄總時(shí)長(zhǎng)24 h,總心搏86 801次,起搏心搏86 660次,竇性心搏(包括房性早搏77次,竇性心搏60次)。呈DDD 模式84 935次,呈VAT 模式84 935次。平均心率61次/分,最快心率91次/分,最慢心率59次/分。室性早搏3次。24 h t-RR 散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別見圖4z、圖5z。選擇典型的分時(shí)t-RR 散點(diǎn)圖及相對(duì)應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別為圖5a、b、c和圖5a、b、c;其對(duì)應(yīng)的典型片段心電圖見圖6a、b、c。

圖3(1) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖3(2) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖4 例2 的24 h及選擇性時(shí)段的t-RR 散點(diǎn)圖

圖5 例2 的24 h及選擇性時(shí)段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

圖6 選擇性逆向出的典型片段心電圖

此兩例均為安置雙腔起搏器的患者,例1 全程起搏心率,整體Lorenz-RR 散點(diǎn)團(tuán)塊比較集中,雖然其上面和右邊有散在點(diǎn),系起搏器特殊功能的表現(xiàn)(此處不予以討論),未見室上性激動(dòng)下傳的散點(diǎn)(QRS波),故推測(cè)該患者為三度房室傳導(dǎo)阻滯的原因安置的雙腔起搏器,由于設(shè)定特定的感知的AV 間期和起搏的AV 間期,使得VAT 向DDD轉(zhuǎn)換時(shí),RR間期稍慢(58次/分)于設(shè)置的起搏頻率(60次/分),故形成了特征性“蓋帽”樣散點(diǎn)圖圖形,此特征是識(shí)別安置雙腔起搏器的特征之一。從例1圖3(2)c中可以看出VAT 向DDD轉(zhuǎn)換時(shí),前心動(dòng)周期的1 028 ms(58次/分),此后心搏均為DDD模式,其周長(zhǎng)均為為1 000 ms(60次/分)(計(jì)算機(jī)計(jì)算誤差為5 ms,其中有兩個(gè)周期不是1 000 ms,而分別為1 005和995 ms)。故當(dāng)VAT 向DDD 轉(zhuǎn)換時(shí)形成蓋帽的圖形是VAT 模式轉(zhuǎn)換形成的,即稍慢節(jié)律形成。反之,當(dāng)DDD 模式向VAT 模式轉(zhuǎn)換時(shí),則形成“蓋帽”下面的整齊邊緣,推測(cè)將起搏的AV 間期縮短28 ms時(shí),則“蓋帽”圖形消失。

例2整體Lorenz-RR 散點(diǎn)圖呈多分布,圍繞棒球拍的圖形形成特有的“早搏”三聯(lián)圖形、早搏點(diǎn)為室上性奪獲點(diǎn)或跟蹤心房P 波的心室起搏點(diǎn);早搏后點(diǎn)集(平行于X 線的短線)和早搏前點(diǎn)集(平行于Y 軸的線段);說明該患者可能系高度房室傳導(dǎo)阻滯安置的雙腔起搏器,或者系病竇綜合征安置的雙腔起搏器,而設(shè)置的起搏間期相對(duì)比較短,而表現(xiàn)為DDD 起搏模式,而不是AAI模式。當(dāng)遇到這種情況時(shí),可建議臨床醫(yī)師程控延長(zhǎng)起搏的AV 間期,看看自身的房室傳導(dǎo)情況。此例在VAT 轉(zhuǎn)化為DDD 時(shí)其RR 間期等于恒定的起搏頻率(60次/分),故無“蓋帽”樣散點(diǎn)圖特征。