余婷婷 聞捷 魏欣 鄭菲 薛婷 李花蓮

胎兒心律失常約占胎兒心臟相關(guān)疾病的10%～20%[1]。胎兒緩慢性心律失常可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩(簡(jiǎn)稱竇緩)、頻發(fā)房性早搏(簡(jiǎn)稱房早)未下傳、房室傳導(dǎo)阻滯并交界性自主節(jié)律(簡(jiǎn)稱房室阻滯并交界律)等。胎兒心率的正常范圍是110～160次/分,且隨胎齡增加逐漸減慢,當(dāng)胎兒心室率持續(xù)低于55次/分時(shí)可引起胎兒水腫、左室功能受損及心力衰竭,甚至宮內(nèi)死亡[2-3]。為探討胎兒緩慢性心律失常的病因、臨床特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,筆者收集本院近7年來胎兒緩慢性心律失常的資料,根據(jù)胎兒心電圖(fetal electrocardiogram,FECG)的表現(xiàn),探索其病因和預(yù)后,為優(yōu)生優(yōu)育提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象2015年9月至2022年8月在本院胎心聽診或胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒心率減慢,行FECG 檢查診斷胎兒為緩慢性心律失常的病例。

1.2 FECG 采集方法 采用華南醫(yī)電GY-EXPL型三通道FECG 儀記錄FECG。受檢孕婦排空膀胱,安靜平臥于床上行心電監(jiān)測(cè),胎兒心電波(簡(jiǎn)稱F波)波形清晰連續(xù)顯示時(shí)打印FECG。

1.3 FECG 緩慢性心律失常涉及類型診斷標(biāo)準(zhǔn)①竇緩:F波時(shí)限0.02～0.04 s,胎心率持續(xù)＜110次/分,節(jié)律勻齊,持續(xù)時(shí)間＞10 min,如圖1所示。②房早:提前發(fā)生的F′波,時(shí)限0.02～0.04 s,形態(tài)與正常胎兒F波相似,代償不完全;房早伴差傳:提前發(fā)生的寬大的F′波,聯(lián)律間期和代償間期等于同次檢測(cè)到胎兒房早,代償不完全;房早未下傳:在相對(duì)規(guī)則的FF間期中出現(xiàn)突然延長的FF間期,且長FF間期短于2倍正常FF間期,且在同次檢測(cè)到胎兒房早,如圖2所示。③房室阻滯并交界律:節(jié)律緩慢勻齊,頻率一般＜80次/分,持續(xù)時(shí)間＞10 min,且超聲心動(dòng)圖提示胎兒心房與心室收縮不同步[4][推測(cè)胎兒為三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),其是胎兒出現(xiàn)交界律的心電原因],如圖3所示。

圖1 竇緩的FECG

圖2 房早未下傳二聯(lián)律FECG

圖3 房室阻滯并交界律FECG

1.4 統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo) 孕婦的抗核抗體(ANA)、抗干燥綜合征相關(guān)抗原A(SSA)抗體、甲狀腺功能五項(xiàng);胎兒心臟超聲;新生兒心電圖、用藥情況、生長發(fā)育情況、心臟專科或新生兒科就診及治療情況等。隨訪日期截至2022年8月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布變量采用非參數(shù)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共收集到胎兒緩慢性心律失常的病例34例,孕母年齡(27.80±3.89)歲,FECG 首次檢出緩慢性心律胎齡為(29.56±6.38)周。根據(jù)FECG 表現(xiàn)將胎兒緩慢心律失常分為3類:竇緩10例(竇緩組)、房早未下傳二聯(lián)律5例(房早未下傳組)、房室阻滯并交界律19例(房室阻滯組)。房室阻滯組初診胎齡較其他兩組更小(P＜0.05),房早未下傳組胎盤功能不良及臍帶纏繞或扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于其他兩組(P＜0.05)。見表1。

表1 3組胎兒緩慢性心律失常的一般基礎(chǔ)比較

2.2 免疫指標(biāo)及心臟結(jié)構(gòu)的異常 房室阻滯組19例中,SSA/Ro-52陽性4例、ANA 陽性2 例,其他兩組孕婦未見免疫指標(biāo)異常;房室阻滯組胎兒有心臟結(jié)構(gòu)異常7例(左房異構(gòu),二、三尖瓣返流,右室雙出口,室間隔缺損,主動(dòng)脈狹窄等)、新生兒心力衰竭2例,其他兩組胎兒無心臟結(jié)構(gòu)異常及新生兒心力衰竭。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 竇緩組1例妊娠合并甲狀腺功能減退者予以優(yōu)甲樂口服治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常,妊娠36周因胎盤早剝剖宮助產(chǎn)一活女嬰;2例母親TPO-Ab陽性者胎兒為早產(chǎn),此3例后續(xù)隨訪生長發(fā)育及智力正常。該組其余胎兒為足月產(chǎn),所有新生兒心電圖及心臟結(jié)構(gòu)均為正常。房早未下傳組胎兒出生后行新生兒動(dòng)態(tài)心電圖檢查示正常1例,頻發(fā)房早伴未下傳2 例,房早合并室性早搏1例,房性紊亂性心律1例,心臟超聲未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常,經(jīng)抗心律失常藥物(普羅帕酮)治療后4例患兒房早數(shù)目均明顯減少甚至消失。房室阻滯組7例心臟結(jié)構(gòu)異常,孕婦最終全部行引產(chǎn)術(shù);6 例孕婦SSA/Ro-52或ANA 陽性者,2 例因胎兒水腫宮內(nèi)死亡,1例因胎心率持續(xù)降低引產(chǎn),1例緊急剖宮產(chǎn)娩出一死胎,2例于新生兒期因心力衰竭死亡。另6例中除1例(胎齡18周)于4周后心率自行恢復(fù)正常外,其余5例地塞米松治療并行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,出生后新生兒心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)三度AVB、交界性自主節(jié)律,患兒情況穩(wěn)定。

3 討論

回顧性分析34例胎兒緩慢性心律失常的病例,大致分為3類:房室阻滯并交界律胎兒最多,占55.9%;其次為竇緩,占29.4%;房早二聯(lián)律占14.7%。房室阻滯交界律胎兒預(yù)后很差,后兩者預(yù)后良好。

胎兒竇緩在胎兒中并不常見,可能由胎兒窘迫或胎盤臍帶等因素引起。胎兒通常耐受性良好,對(duì)癥處理后胎兒心率可隨孕周增加恢復(fù)正常[1]。有研究指出,亞臨床甲狀腺功能減退孕婦合并TPO-Ab陽性者胎兒生長受限、胎兒窘迫及早產(chǎn)發(fā)生率升高[5]。本研究中竇緩病例有1例母親合并甲狀腺功能減退,2 例TPO-Ab高于正常,可能與甲狀腺功能減退引起胎兒窘迫有關(guān)。其余病例各項(xiàng)臨床指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)異常,妊娠結(jié)局良好,隨訪新生兒心率均在正常范圍。此外,母親因病毒感染或炎癥損傷產(chǎn)生的細(xì)胞因子可通過循環(huán)進(jìn)入胎兒心臟造成其竇房結(jié)功能障礙,進(jìn)而導(dǎo)致胎兒竇緩,并在兒童期持續(xù)存在[6],本研究中這些病例在隨訪中未發(fā)現(xiàn)有竇緩的現(xiàn)象,可排除母親病毒感染和炎癥因素引起。

房早未下傳二聯(lián)律導(dǎo)致的胎兒心室率減慢總體上預(yù)后良好。房早與胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、宮內(nèi)缺氧、感染、電解質(zhì)紊亂或結(jié)構(gòu)性異常等有關(guān),大部分胎兒期房早為孤立性,抗心律失常藥物療效確切,部分可在妊娠末期或分娩后自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心律,是一種良性心律失常[7-9]。

交界律的直接原因是胎兒發(fā)生了AVB,本研究中AVB并交界律性心動(dòng)過緩胎兒中有7例胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常,占整體交界律胎兒的36.8%,文獻(xiàn)報(bào)道大約50%的AVB 胎兒患有復(fù)雜的先天性心臟病,主要是左心房異構(gòu)和L型環(huán)狀心室心臟畸形[10],本研究中的發(fā)生率低于該文獻(xiàn)報(bào)道。伴有復(fù)雜心臟缺陷的AVB胎兒和新生兒的綜合死亡率＞80%[11],孕婦出于優(yōu)生優(yōu)育的考慮,選擇引產(chǎn)者居多。正常結(jié)構(gòu)心臟的胎兒AVB 通常與母體自身抗體陽性有關(guān)[12],妊娠18～28周,Ro/SSA 和La/SSB 抗體可穿過胎盤進(jìn)而損害胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)引起AVB[13],本研究中有6例胎兒屬于母體自身抗體陽性有關(guān)的AVB,占31.6%。對(duì)無心力衰竭的AVB胎兒使用類固醇類藥物可提高其存活率,降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率,但不能逆轉(zhuǎn)AVB,且有影響胎兒神經(jīng)發(fā)育的副作用,其類型選擇及劑量標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)[14-16]。本研究中6例免疫相關(guān)性AVB胎兒及新生兒全部死亡,孤立性AVB 中1例于孕18周時(shí)發(fā)現(xiàn),22周時(shí)自行消退,可能與胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)逐漸成熟有關(guān)?？偟膩碚f,母親自身抗體陽性及有心臟結(jié)構(gòu)異常的AVB 胎兒不良妊娠率較高,心室率≤55次/分、診斷時(shí)妊娠＜20W、胎兒水腫和左心室功能受損是其預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素[17],當(dāng)根據(jù)FECG 表現(xiàn)推斷胎兒有AVB 時(shí),應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和產(chǎn)前檢查,并監(jiān)測(cè)胎兒室率、心臟功能和水腫跡象。