陸曄峰，金 晶，胡美琴

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（護(hù)理部），上海 200127；2.上海市第一人民醫(yī)院（護(hù)理部）

我國(guó)兒童肝移植已取得了巨大的進(jìn)步，5 年及10年生存率分別達(dá)到91%和85%，位于世界先進(jìn)水平[1]，但術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪管理還有待于進(jìn)一步摸索，術(shù)后的免疫抑制治療、生長(zhǎng)發(fā)育以及神經(jīng)心理發(fā)育缺乏系統(tǒng)和詳細(xì)的指導(dǎo)方案[2]。CYP3A5 基因多態(tài)性可以影響P450 代謝酶的表達(dá)和功能，進(jìn)而影響他克莫司的代謝，最終可能影響肝移植人群的中遠(yuǎn)期預(yù)后[2]，但未檢索到相關(guān)研究關(guān)注CYP 基因?qū)τ诨純荷L(zhǎng)發(fā)育和心理情況的影響。本研究旨在了解肝移植患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及心理情況，并分析CYP 基因分型是否為肝移植患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響因素，以便為完善兒童肝移植術(shù)后的隨訪管理方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2006 年1 月—2021 年6 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科進(jìn)行肝移植手術(shù)的患兒56 例作為研究對(duì)象。本研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，編號(hào)RA-2021-489。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受肝移植手術(shù)≥1 年；患兒為首次接受肝移植手術(shù)；年齡12～17 歲，具備聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力，能夠理解研究的意義；家庭結(jié)構(gòu)健全；患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除肝移植原發(fā)疾病外，患有1 種或1 種以上慢性??；接受二次肝移植手術(shù)。

1.2 調(diào)查方法 采用網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷星平臺(tái)（https://www.wjx.cn/）對(duì)肝移植患兒進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前由研究者獲得被調(diào)查者知情同意，向其解釋本次調(diào)查的內(nèi)容及目的，隨后通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)送問(wèn)卷星二維碼，由被調(diào)查者根據(jù)自身實(shí)際情況填寫(xiě)問(wèn)卷。調(diào)查結(jié)束后，研究者對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)內(nèi)容、總的填寫(xiě)時(shí)間及相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)于可疑條目，由研究者本人致電被調(diào)查對(duì)象，確認(rèn)無(wú)誤后納入統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)研究對(duì)象無(wú)法解釋的可疑條目予以剔除。本調(diào)查二維碼的發(fā)送時(shí)間為2022 年6 月第1周，發(fā)送二維碼72 h 后結(jié)束調(diào)查并收集數(shù)據(jù)。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷74 份，回收有效問(wèn)卷56 份，有效回收率為75.7%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 患兒基本信息調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括患兒的年齡、性別、體重、身高、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)后時(shí)間、移植物與受體重量比(GRWR)等，計(jì)算Z 值，Z 值是經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)值，由世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的Anthro.exe 軟件計(jì)算所得，輸入出生日期、測(cè)評(píng)日期、身高以及體重后即能得出相應(yīng)的Z 值，正常值為-2～2，＜-2 為營(yíng)養(yǎng)不良[3]。

1.3.2 疾病認(rèn)知量表（The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ）[4]該量表重測(cè)信度為0.71，包括認(rèn)知疾病表征、關(guān)注、疾病的一致性、情緒、因果表征5 個(gè)維度，共9 個(gè)條目，除第9 個(gè)條目不計(jì)分外，其余8個(gè)條目計(jì)入總分，條目采用0～10 分計(jì)分，評(píng)分越高說(shuō)明疾病認(rèn)知程度越高。

1.3.3 病人健康問(wèn)卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）[5]該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.89，共9 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)有無(wú)相應(yīng)癥狀或表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，采用0～3 分計(jì)分，總分為0～27 分，總分0～4 分為無(wú)抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁，20～27 分為重度抑郁。

1.3.4 焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[6]該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.83，共7 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)有無(wú)相應(yīng)癥狀或表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，采用0～3 分計(jì)分，總分為0～21 分，總分0～4 分為無(wú)焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～13 分為中度焦慮，14～18 分為中重度焦慮，19～21 分為重度焦慮。

1.3.5 簡(jiǎn)要疲憊感量表（The Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS）[7]該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.92，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5 分計(jì)分，其中條目4 和條目10 反向計(jì)分，總分為10～50 分，得分越高代表疲憊程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Kruskal-WallisH）及兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)）。定性資料用頻數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝移植患兒基本信息 肝移植患兒年齡14.0（13.0，16.0）歲；術(shù)后時(shí)間為5.0（3.0，6.0）年；GRWR 指數(shù)為1.69（1.29，2.30）；身高162.0（157.3，170.0）cm；體重50.5（42.0，60.0）kg；體質(zhì)指數(shù)18.7（16.7，21.7）kg/m2；身高Z 值為0.27（-0.44，0.79）；體質(zhì)指數(shù)Z 值為-0.31（-0.95，0.82），其余信息詳見(jiàn)表1。

表1 肝移植患兒基本信息（n=56）

2.2 肝移植患兒心理狀況得分 肝移植患兒BIPQ得 分 為51.0（40.5，60.8）分，PHQ-9 得 分 為6.0（0.0，11.8）分，GAD-7 得分為3.0（0.0，9.0）分，F(xiàn)AS 得分為16.0（10.0，22.0）分。

2.3 不同CYP 基因型患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及心理狀況得分比較（見(jiàn)表2）

表2 不同CYP 基因型患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及心理狀況得分比較[M(P25,P75)]

2.4 肝移植患兒心理狀況得分影響因素的單因素分 析（見(jiàn)表3）

表3 肝移植患兒心理狀況得分影響因素的單因素分析[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 肝移植患兒疾病認(rèn)知情況 本研究結(jié)果顯示，肝移植患兒BIPQ 得分為51.0（40.5，60.8）分。隨著整個(gè)肝移植學(xué)科外科技術(shù)和綜合管理水平的提高，兒童肝移植得到了快速的發(fā)展，由于年齡和文化背景等原因，肝移植患兒對(duì)于疾病的認(rèn)知可能存在一定的局限性。Leventhal 等[8]于1998 年提出疾病認(rèn)知的概念，即個(gè)體在健康受到威脅或患某種疾病時(shí)，利用知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)前罹患疾病的認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)和解釋。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)成人肝移植病人的調(diào)查顯示，疾病認(rèn)知得分中位數(shù)為33分，且與心理一致感具有相關(guān)性[9]。國(guó)外研究報(bào)道，肝移植術(shù)后，部分患兒可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能方面的障礙，主要與原發(fā)病、免疫抑制劑的使用、長(zhǎng)時(shí)間的ICU 治療等有關(guān)[10-11]；此外，認(rèn)知功能障礙伴隨自我概念混亂及情緒困難同時(shí)出現(xiàn)，這些不良因素可能會(huì)對(duì)建立正確的疾病認(rèn)知起到負(fù)面影響，隨訪人員應(yīng)予以關(guān)注。除了患兒本身，對(duì)于家長(zhǎng)所起的作用也不能忽視。有研究顯示，父母對(duì)于疾病所帶來(lái)的負(fù)面影響的應(yīng)對(duì)方式會(huì)影響患兒心理和行為層面的遠(yuǎn)期表現(xiàn)[12]，故隨訪對(duì)象應(yīng)涵蓋患兒的父母，重視父母所發(fā)揮的潛在交互作用。

3.2 肝移植患兒的抑郁和焦慮 研究報(bào)道，等待移植以及接受移植的過(guò)程對(duì)患兒來(lái)說(shuō)是心理創(chuàng)傷，術(shù)后易發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒[13]。此外，焦慮和抑郁往往和“希望”及“不確定性”相關(guān)，且對(duì)治療依從性產(chǎn)生影響，焦慮和抑郁情緒起到了部分中介作用[14]，故而了解患兒的焦慮和抑郁程度具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，肝移植患兒PHQ-9 得分為6.0（0.0，11.8）分，GAD-7得分為3.0（0.0，9.0）分。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植患兒的焦慮來(lái)自對(duì)靜脈采血過(guò)程的恐懼，患兒家長(zhǎng)感知到的壓力和無(wú)助感進(jìn)一步加重了患兒焦慮[15]。肝移植術(shù)后需終身隨訪，定期前往移植中心進(jìn)行血液及影像檢查，靜脈采血是不可避免的環(huán)節(jié)，隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)致力于在此環(huán)節(jié)施加有針對(duì)性的干預(yù)措施，幫助減輕患兒的焦慮。對(duì)于焦慮、抑郁等不良情緒的有效管理非常重要，關(guān)系到患兒能否獲得較高的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量[16-17]，將來(lái)研究應(yīng)關(guān)注有效的干預(yù)措施，幫助患兒降低焦慮和抑郁程度。目前，經(jīng)驗(yàn)證的有效措施有游戲療法和社會(huì)支持[18]，游戲療法已有國(guó)外研究[19]進(jìn)行論證，對(duì)中國(guó)肝移植兒童人群是否有效有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.3 肝移植患兒的疲憊感 研究報(bào)道，肝移植患兒的疲憊感較正常健康人群較為明顯[20]。本研究結(jié)果顯示，患兒FAS 得分為16.0（10.0，22.0）分。肝移植術(shù)后的日常隨訪中應(yīng)對(duì)患兒的疲憊感予以充分重視，因?yàn)槠v感不僅和焦慮、抑郁直接相關(guān)[21]，對(duì)患兒的生活質(zhì)量、認(rèn)知功能及學(xué)習(xí)能力也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[22]。本研究使用的量表是FAS，該量表較為經(jīng)典，且信度良好，但是在肝移植人群中的適用性沒(méi)有經(jīng)過(guò)大樣本的驗(yàn)證，國(guó)內(nèi)學(xué)者林曉鴻等[23]將多維度疲乏癥狀量表簡(jiǎn)表（Multidimensional Fatigue Symptom Inventory，MFSI）在240 例肝移植人群中進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示，該量表在肝移植人群中的聚合效度和區(qū)別效度符合要求，具有較好的結(jié)構(gòu)效度，是評(píng)估肝移植受者疲乏癥狀的一種可信、有效的測(cè)量工具，將來(lái)的研究可以考慮在肝移植患兒中同時(shí)驗(yàn)證上述兩個(gè)量表，為本領(lǐng)域?qū)W者選擇針對(duì)性的量表提供參考。

3.4 肝移植患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況 本研究結(jié)果顯示，CYP 基因表達(dá)組和不表達(dá)組患兒的身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、身高Z 值及體質(zhì)指數(shù)Z 值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝移植術(shù)后的生長(zhǎng)發(fā)育是本領(lǐng)域的一個(gè)較為熱門(mén)的研究點(diǎn)，肝移植術(shù)前，患兒長(zhǎng)期的慢性病狀態(tài)對(duì)術(shù)后的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生了負(fù)性影響[24]，在術(shù)前進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)術(shù)后改善生長(zhǎng)發(fā)育具有促進(jìn)作用[25]，雖然肝移植手術(shù)能為終末期肝病患兒在術(shù)后帶來(lái)追趕性生長(zhǎng)的獲益[26]，但在術(shù)后仍需進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，以便及時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性干預(yù)，而Z 值就是一個(gè)較為經(jīng)濟(jì)、有效的評(píng)估手段，隨訪團(tuán)隊(duì)可以在日常隨訪中納入身高、體重及體質(zhì)指數(shù)的Z 值對(duì)肝移植患兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 局限性及展望

雖然本研究使用了多個(gè)測(cè)評(píng)工具對(duì)肝移植患兒人群進(jìn)行調(diào)研，但是樣本量較小，且為單中心研究，故而研究結(jié)論的推廣性有限。未來(lái)研究可以采用多中心的調(diào)查研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，納入更多的潛在影響因素。