王秀娟，韓世范，*，曹 妍，張 倩，朱瑞芳

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社有限責(zé)任公司

長(zhǎng)期以來，開具藥物處方被認(rèn)為是只屬于醫(yī)生的權(quán)利[1]。但隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的不斷發(fā)展，慢性病和人口老齡化問題日益突出，衛(wèi)生保健服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)[2-3]，許多國家開始探索授予護(hù)士處方權(quán)的形式以緩解醫(yī)療資源相對(duì)短缺、醫(yī)療保健成本居高不下的矛盾[4-8]。護(hù)士處方權(quán)是指護(hù)士在臨床工作中開具藥物處方等具有法律效力的權(quán)利[9]。當(dāng)前，美國、英國、澳大利亞等國家已通過立法形式授予護(hù)士處方權(quán)[10]。2021 年國際護(hù)士理事會(huì)發(fā)布了全球首部“護(hù)士處方權(quán)利指南”[11]，肯定了護(hù)士在守護(hù)全球健康中的重要作用并發(fā)出護(hù)士處方權(quán)全球行動(dòng)倡議，可見授予護(hù)士處方權(quán)已成為全球化趨勢(shì)。研究表明，授予護(hù)士處方權(quán)不僅可以降低醫(yī)療成本、提升護(hù)士工作自主權(quán)，還可以節(jié)約醫(yī)生時(shí)間，從而讓醫(yī)生集中精力處理更復(fù)雜的疾病從而提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[12-13]。當(dāng)前，我國人口老齡化和慢性疾病人群增多帶來的負(fù)擔(dān)日益加重[14-15]，通過授予我國護(hù)士藥物處方權(quán)的形式填補(bǔ)衛(wèi)生保健缺口，提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，解決醫(yī)療資源的供需失衡問題，不失為一種有效策略。護(hù)士是護(hù)士處方權(quán)的決策主體，培養(yǎng)合格的護(hù)士并對(duì)其授予處方權(quán)是護(hù)士處方權(quán)落地實(shí)施的關(guān)鍵一步。在國外，具備碩士學(xué)歷已成為申請(qǐng)護(hù)士處方權(quán)資格培訓(xùn)的普遍要求[16-17]。與國外相比，我國護(hù)理高層次教育起步相對(duì)較晚，研究生及以上學(xué)歷占注冊(cè)護(hù)士總數(shù)的0.2%，高學(xué)歷臨床護(hù)士數(shù)量不足[18]；而?？坪捅究茖W(xué)歷將近占70%，具備充分的人力資源儲(chǔ)備[19]，且這類高年資護(hù)士具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這與英美等發(fā)達(dá)國家對(duì)護(hù)士處方資格申請(qǐng)者需要具備一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)這一要求相吻合[20-21]。因此，在兼顧我國護(hù)士教育背景和專業(yè)發(fā)展需求的基礎(chǔ)上，通過直接從臨床選拔資深優(yōu)秀護(hù)士開展在職護(hù)士處方權(quán)教育培訓(xùn)，更加有利于盤活現(xiàn)有護(hù)理人力資源，為護(hù)士處方權(quán)在我國的實(shí)施提供人才資源保障。開具藥物處方是一個(gè)審慎、復(fù)雜的臨床決策過程[22]，不僅要求護(hù)士具備充分的理論知識(shí)，更需要豐富的實(shí)踐積累來鍛煉其藥物處方臨床實(shí)踐應(yīng)用能力。臨床實(shí)踐培訓(xùn)是理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，在護(hù)士處方權(quán)教育培訓(xùn)中起到鞏固理論知識(shí)、增強(qiáng)實(shí)踐能力的關(guān)鍵作用。因此，本研究以課題組前期形成的護(hù)士呼吸系統(tǒng)[23]、內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng)[24]、心 血 管 系 統(tǒng)[25]等11 個(gè) 系 統(tǒng)58 類348 種護(hù)士藥物處方內(nèi)容及在職護(hù)士藥物處方權(quán)的理論課程研究為基礎(chǔ)，參考《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與要求（試行）》等文件，從臨床實(shí)踐的角度出發(fā)對(duì)護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)方案進(jìn)行探討，以期構(gòu)建適用于我國護(hù)士藥物處方權(quán)申請(qǐng)者的通用的臨床實(shí)踐培訓(xùn)方案，為我國護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐教育培訓(xùn)提供參考。本培訓(xùn)方案的適用對(duì)象為課題組前期經(jīng)專家論證后確定的具備護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資質(zhì)的臨床護(hù)士，即在三級(jí)醫(yī)院工作，具有護(hù)理本科學(xué)歷，同時(shí)具備主管護(hù)師職稱后有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組 研究小組共由13 名成員組成，包括博士生導(dǎo)師（主任醫(yī)師）1 名、護(hù)理博士后1 人、博士研究生3 人、具有碩士學(xué)位的臨床護(hù)士2 人、護(hù)理學(xué)術(shù)研究資深編輯1 人、在讀碩士研究生5 人。小組成員主要負(fù)責(zé)：檢索和分析文獻(xiàn)，編制專家函詢問卷，遴選函詢專家進(jìn)行德爾菲函詢，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷 中文關(guān)鍵詞包括“護(hù)士”“處方”“臨床實(shí)踐”“培訓(xùn)方案”，英文關(guān)鍵詞包括“nurse prescribing”“nurse prescription”“nurse prescribing clinical training/internship/training programme/clinical supervision”，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed、Web of Science 等國外數(shù)據(jù)庫中與護(hù)士處方臨床實(shí)踐教育培訓(xùn)相關(guān)的文獻(xiàn)，整理分析，編制形成護(hù)士藥物處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)函詢問卷初稿。經(jīng)小組討論后進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，結(jié)合訪談專家建議和小組討論結(jié)果，形成第1 輪專家函詢問卷。正式問卷包括4 部分內(nèi)容：①專家函詢知情同意書；②致專家信，介紹研究的目的、意義、背景；③護(hù)士藥物處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)函詢問卷，包括專家對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容及考核方式等內(nèi)容的評(píng)分表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，5 分為很重要/合理，4 分為比較重要/合理，3 分為一般重要/合理，2 分為不太重要/合理，1 分為不重要/合理，同時(shí)設(shè)置建議增加條目和修改建議欄；④專家基本信息表、判斷依據(jù)評(píng)價(jià)表和對(duì)表格內(nèi)容熟悉程度的評(píng)價(jià)表。

1.3 德爾菲專家函詢 入選專家均同意授予護(hù)士處方權(quán)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本研究領(lǐng)域具有10 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；②具備副高級(jí)及以上職稱；③碩士及以上學(xué)歷；④對(duì)本研究知情同意并能夠積極參與。采用電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)問卷等方式進(jìn)行專家函詢，選取來自山西、廣東、重慶等地區(qū)的護(hù)理、醫(yī)療和藥學(xué)方面的專家各15 人，共45 名專家進(jìn)行函詢，2 輪函詢均參與專家36 名，專家年齡（48.89±7.72）歲；工作年限（24.53±9.86）年；博士13 人，碩士23 人；正高級(jí)職稱21 人，副高級(jí)職稱15 人。指標(biāo)篩選原則：重要性均分＞3.50 分且變異系數(shù)＜0.25，對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行整理分析，依據(jù)專家提出的修改建議經(jīng)小組討論后進(jìn)行修訂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入Excel 和SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 第1 輪專家函詢共發(fā)放45 份問卷，回收有效問卷36 份，問卷有效回收率為80.00%。第2 輪專家函詢共發(fā)放36 份函詢問卷并全部收回，問卷有效回收率為100.00%。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度主要由專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行判斷的依據(jù)和對(duì)研究問題的熟悉程度決定，表明專家函詢的可信度。本研究2 輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.842 和0.863，均在0.70 以上，表明函詢結(jié)果較可信。

2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)表示專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容評(píng)價(jià)的差異程度，協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對(duì)所函詢內(nèi)容是否存在分歧[26]。第1 輪和第2 輪專家函詢的變異系數(shù)分別為0.059～0.243 和0.057～0.200，說明專家意見集中程度較好。2 輪專家函詢的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.131 和0.158（均P＜0.001），表明專家的協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 專家函詢條目篩選和修訂情況 根據(jù)每輪專家函詢中提出的建議，經(jīng)小組討論后進(jìn)行修訂。第1 輪專家函詢中，根據(jù)指標(biāo)篩選原則沒有需要?jiǎng)h除的條目。根據(jù)專家建議經(jīng)小組討論后，對(duì)11 個(gè)條目進(jìn)行了修改，將條目“3-12-1 皮膚科學(xué)習(xí)病種”增加了“蕁麻疹”；“2-2 輪轉(zhuǎn)科室”中增加“心胸外科”“神經(jīng)外科”“泌尿外科”3 個(gè)科室；第2 輪函詢后沒有改動(dòng)的條目，專家意見趨于一致。

2.5 我國護(hù)士藥物處方權(quán)申請(qǐng)者通用臨床實(shí)踐培訓(xùn)方案 經(jīng)過2 輪專家函詢，實(shí)踐培訓(xùn)方案涵蓋了包括實(shí)踐培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容及考核評(píng)價(jià)在內(nèi)的4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、29 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及84 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，具體函詢結(jié)果見表1。

表1 我國護(hù)士藥物處方權(quán)申請(qǐng)者通用臨床實(shí)踐培訓(xùn)方案專家函詢結(jié)果

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果的可靠性和科學(xué)性 函詢結(jié)果的可靠性與函詢專家的代表性、權(quán)威性、積極性等密切相關(guān)[27]。本研究分別遴選護(hù)理、藥學(xué)和醫(yī)療領(lǐng)域從事教育教學(xué)培訓(xùn)和臨床的專家，且大多專家為碩士及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱及10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)，不僅具有豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更能從多角度對(duì)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行剖析，為方案的制定提供了嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的指導(dǎo)建議。2 輪專家函詢的積極系數(shù)分別為80.00%和100.00%，表明專家對(duì)本研究的積極性好；權(quán)威系數(shù)分別為0.842 和0.863，均大于0.7 表明函詢結(jié)果較可信；肯德爾系數(shù)分別為0.131 和0.158，表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好。

3.2 對(duì)于實(shí)踐培訓(xùn)方案各部分內(nèi)容的分析 護(hù)理教育學(xué)指出，護(hù)理臨床教學(xué)大綱或計(jì)劃一般包括實(shí)習(xí)目的與要求、輪轉(zhuǎn)科室及時(shí)間安排、帶教師資、實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)形式和方法、考核和評(píng)定方式[28]。本研究所構(gòu)建的在職護(hù)士藥物處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)方案在參考我國《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與要求（試行）》等文件的基礎(chǔ)上，參照護(hù)理教育學(xué)中對(duì)臨床教學(xué)大綱的基本構(gòu)成要求，在專家函詢的基礎(chǔ)上從培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容和考核評(píng)價(jià)4 方面進(jìn)行框架構(gòu)建，具有一定的合理性。

3.2.1 培訓(xùn)目標(biāo) 開具處方是一個(gè)復(fù)雜、迭代的過程，包括病史采集、病人評(píng)估、臨床決策、溝通和監(jiān)測(cè)隨訪等步驟，從而導(dǎo)致藥物的開始、繼續(xù)或停止[22]，因此具備相應(yīng)能力才能夠順利完成處方的開具。英國、新西蘭等國家均對(duì)護(hù)士處方能力進(jìn)行了設(shè)定[29-30]。在參考國外護(hù)士處方權(quán)教育培訓(xùn)的能力目標(biāo)設(shè)定的基礎(chǔ)上，本研究制定的培訓(xùn)目標(biāo)以護(hù)士開具藥物處方所需具備的能力目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，從基本的病史采集、處方臨床決策等方面入手，經(jīng)過專家函詢確定了適用于我國不同?？谱o(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)的一個(gè)初步的能力培訓(xùn)目標(biāo)。

3.2.2 臨床實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)間及輪轉(zhuǎn)科室安排 經(jīng)過2 輪專家函詢，確定了科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和專科培訓(xùn)相結(jié)合的普遍輪轉(zhuǎn)、有所側(cè)重的培訓(xùn)方式?！捌毡檩嗈D(zhuǎn)”即在輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期間進(jìn)行內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)及婦產(chǎn)科不少于12個(gè)月的輪轉(zhuǎn)實(shí)踐培訓(xùn)，每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室至少1 個(gè)月?！坝兴鶄?cè)重”有兩層含義，一是培訓(xùn)科室上的側(cè)重，二是培訓(xùn)時(shí)間上的側(cè)重。培訓(xùn)科室上的側(cè)重即在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后重點(diǎn)進(jìn)行所在?？祁I(lǐng)域進(jìn)行不少于3 個(gè)月的培訓(xùn)，且在此期間各科室門診和病房時(shí)間分配為2∶1，進(jìn)行門診為主的學(xué)習(xí)實(shí)踐；而培訓(xùn)時(shí)間上的側(cè)重即在輪轉(zhuǎn)期間每個(gè)科室在保證不少于1 個(gè)月的培訓(xùn)時(shí)間的基礎(chǔ)上，根據(jù)所在?？品较蚝团嘤?xùn)需求機(jī)動(dòng)調(diào)整各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間。從科室設(shè)置來看，本研究確定的輪轉(zhuǎn)科室是根據(jù)前期研究成果中的呼吸系統(tǒng)[23]、內(nèi)分泌系統(tǒng)[24]、心血管系統(tǒng)[25]等11 個(gè)系統(tǒng)的護(hù)士藥物處方權(quán)內(nèi)容進(jìn)行分科，并在專家函詢的基礎(chǔ)上將輪轉(zhuǎn)科室主要分為內(nèi)科方向、外科方向及婦產(chǎn)科、腫瘤科等科室，涵蓋范圍較廣，能夠較好地滿足不同?？品较蜃o(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)需求，同時(shí)通過各科室的普遍輪轉(zhuǎn)，也可以讓培訓(xùn)護(hù)士更好地學(xué)習(xí)臨床疾病的診斷及鑒別診斷，為將來掌握本科室疾病相關(guān)知識(shí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；同時(shí)，由于本研究所構(gòu)建的培訓(xùn)方案具有普適性，因此僅對(duì)臨床內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科的主要輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行了規(guī)定，在實(shí)際培訓(xùn)中，除本研究所安排的輪轉(zhuǎn)科室以外，各醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)還可以根據(jù)專業(yè)方向進(jìn)一步選擇其他有必要的輪轉(zhuǎn)科室，培訓(xùn)對(duì)象也可根據(jù)專業(yè)需要選擇相應(yīng)科室，這樣安排輪轉(zhuǎn)科室兼顧全面性和靈活性。本研究經(jīng)專家論證后未將兒科納入輪轉(zhuǎn)科室，一方面，兒科病人的身心健康牽動(dòng)著父母親屬的全部關(guān)切，家屬對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量期待更高[31-32]，兒科往往是醫(yī)患糾紛發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)科室，且兒科用藥與成人不同，具有復(fù)雜性和特殊性，診療和操作需要更加專業(yè)和謹(jǐn)慎[33]；另一方面，我國護(hù)士處方教育培訓(xùn)尚屬初始階段，出于實(shí)際情況考慮，兒科作為護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)科室，其可實(shí)踐性、可操作性和可推廣性還有待研究，因此兒科暫不納入本培訓(xùn)方案中的主要輪轉(zhuǎn)科室。

3.2.3 帶教師資資質(zhì)、臨床教學(xué)方法及考核評(píng)價(jià) 本研究經(jīng)過專家函詢，確定臨床帶教醫(yī)師的資質(zhì)為：具備碩士及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱，且擁有專業(yè)領(lǐng)域10 年及以上臨床經(jīng)驗(yàn)和3 年及以上帶教經(jīng)歷，從學(xué)歷、職稱、臨床工作年限及帶教經(jīng)歷多維度對(duì)臨床指導(dǎo)老師進(jìn)行篩選，以充分保證在教學(xué)過程中起到監(jiān)督及引領(lǐng)作用，保證臨床教學(xué)質(zhì)量。通過門診帶教和病房帶教相結(jié)合的形式，讓學(xué)員接觸不同的臨床工作場(chǎng)景，加強(qiáng)溝通應(yīng)變能力[34]，并在此過程中對(duì)學(xué)員病歷書寫、開具處方次數(shù)等方面進(jìn)行量化的過程監(jiān)督考核，結(jié)業(yè)考核則采取在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的OSCE 考核[35]，使考核方式更加科學(xué)合理。

3.2.4 臨床實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容 本研究以課題組前期形成的不同專科護(hù)士藥物處方內(nèi)容及形式、各科室學(xué)習(xí)病種為主要實(shí)踐培訓(xùn)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，其中除臨床特定情況下護(hù)士藥物處方內(nèi)容及形式需所有學(xué)員掌握外，各?？品较虻淖o(hù)士只掌握本?？祁I(lǐng)域內(nèi)的護(hù)士處方藥內(nèi)容。從學(xué)習(xí)的廣度和精度上來說，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等科室的普遍輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)對(duì)象能夠?qū)Χ喾N疾病的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷等進(jìn)行全面學(xué)習(xí)，從而開闊視野，加深學(xué)習(xí)廣度，對(duì)于臨床思維的建立具有重要作用；同時(shí)在本?？祁I(lǐng)域處方培訓(xùn)，達(dá)到更精準(zhǔn)掌握本科室疾病及提升護(hù)士藥物處方實(shí)踐應(yīng)用能力的目標(biāo)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)精度。

4 與國外護(hù)士藥物處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)的異同

4.1 培訓(xùn)對(duì)象 本實(shí)踐培訓(xùn)方案的適用對(duì)象是前期課題組經(jīng)專家論證后得出的具有護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資質(zhì)的護(hù)士，即在三級(jí)醫(yī)院工作、具有護(hù)理本科學(xué)歷，同時(shí)具備主管護(hù)師職稱資格后有5 年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)[36]；而美國、英國和愛爾蘭的護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者也大多從學(xué)歷、臨床工作經(jīng)驗(yàn)和職稱方面進(jìn)行了規(guī)定[17]，只是根據(jù)護(hù)士教育背景及國情的不同，對(duì)護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者的資格要求有所差異。

4.2 輪轉(zhuǎn)科室及時(shí)長(zhǎng) 本培訓(xùn)方案在結(jié)合我國臨床實(shí)際及護(hù)士教育背景的基礎(chǔ)上，確定的臨床輪轉(zhuǎn)科室從內(nèi)外婦產(chǎn)主要科室及腫瘤科、急危重癥等科室進(jìn)行普遍輪轉(zhuǎn)，又進(jìn)行所在?？祁I(lǐng)域的培訓(xùn)；從培訓(xùn)時(shí)間來看，本研究的實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)間專家函詢結(jié)果為輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于12個(gè)月，?？婆嘤?xùn)不少于3個(gè)月，與美國全國護(hù)士從業(yè)組織（The National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)建議的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間至少為500 h[37]、英國的護(hù)士處方監(jiān)督實(shí)習(xí)為期12 d[38]相比均較長(zhǎng)。綜合分析，英國、美國等發(fā)達(dá)國家的護(hù)理高等教育發(fā)展成熟，申請(qǐng)進(jìn)行護(hù)士處方資格培訓(xùn)的護(hù)士大多是具備碩士學(xué)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)的開業(yè)護(hù)士或者臨床護(hù)理專家，且在院校教育階段已經(jīng)進(jìn)行了有關(guān)藥物處方相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)[17]，為護(hù)士處方權(quán)的臨床實(shí)踐打下了良好的基礎(chǔ)，另外，經(jīng)培訓(xùn)合格成為具有處方權(quán)的護(hù)士后，對(duì)于處方專業(yè)實(shí)踐能力的學(xué)習(xí)也是不斷進(jìn)行的，不僅需要參加保持專業(yè)發(fā)展能力的繼續(xù)教育進(jìn)修項(xiàng)目，還需要進(jìn)行定期的處方專業(yè)能力評(píng)估，考核合格者才能繼續(xù)進(jìn)行處方資格注冊(cè)和執(zhí)業(yè)[39-40]。我國護(hù)士藥物處方權(quán)是個(gè)新生事物，專家對(duì)于實(shí)踐培訓(xùn)持謹(jǐn)慎態(tài)度且認(rèn)為通過多科室的輪轉(zhuǎn)以提升護(hù)士對(duì)于疾病鑒別診斷的能力，因此培訓(xùn)時(shí)間設(shè)置較長(zhǎng)，需要加大培訓(xùn)時(shí)間的投入，使培訓(xùn)護(hù)士真正具備正確開具處方的能力。

4.3 帶教老師 美國指導(dǎo)臨床實(shí)踐的帶教老師包括醫(yī)生、護(hù)理專家和藥劑師，他們一般具有某一?？祁I(lǐng)域碩士或博士學(xué)位且有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)教育指導(dǎo)能力[41]。在我國，依據(jù)《處方管理辦法》[42]，只有經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有處方權(quán)，因此當(dāng)前選擇醫(yī)師作為實(shí)踐培訓(xùn)的帶教老師，具有合理性。隨著我國未來護(hù)士處方權(quán)的不斷發(fā)展，讓更多符合資質(zhì)的帶教老師參與護(hù)士藥物處方培訓(xùn)，共同培養(yǎng)護(hù)士藥物處方高級(jí)護(hù)理實(shí)踐人才。

4.4 培訓(xùn)內(nèi)容 國外不同專業(yè)的高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士（NP）在自身特定的?？祁I(lǐng)域擁有處方權(quán)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)，如美國的NP 執(zhí)業(yè)領(lǐng)域分為老年專業(yè)、急診專業(yè)、兒科、腫瘤、婦科等不同方向[43]；澳大利亞的NP 執(zhí)業(yè)領(lǐng)域有急救、慢性病管理、老年、精神衛(wèi)生和婦科等專業(yè)[44]；新西蘭的開業(yè)護(hù)士執(zhí)業(yè)領(lǐng)域包括急救專業(yè)、慢性病管理各個(gè)?？频龋挥鳱P 的培養(yǎng)?？苹攸c(diǎn)突出，處方實(shí)踐學(xué)習(xí)通常在本?？祁I(lǐng)域內(nèi)由在1 名指定醫(yī)師進(jìn)行督導(dǎo)學(xué)習(xí)，對(duì)病人存在的問題進(jìn)行評(píng)估、診斷，在限定的臨床實(shí)踐范圍內(nèi)開具處方藥物并進(jìn)行隨訪管理[45]。從?？品较蚪嵌确?，本研究基于課題組前期的護(hù)士藥物處方內(nèi)容研究制定的培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了呼吸科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌與代謝科、普外科、助產(chǎn)?？频?5 個(gè)不同專科方向的護(hù)士藥物處方培訓(xùn)內(nèi)容與國外的NP 專業(yè)領(lǐng)域細(xì)分有相似之處，滿足不同?？祁I(lǐng)域護(hù)士藥物處方臨床實(shí)踐培訓(xùn)的需要。此外，考慮到兒科用藥的復(fù)雜性和特殊性[46]，且我國護(hù)士處方教育培訓(xùn)尚屬初始階段，關(guān)于兒科護(hù)士藥物處方培訓(xùn)內(nèi)容還有待研究。

4.5 考核評(píng)價(jià) 國外對(duì)于處方考核方式大都采取實(shí)踐日志、案例分析、病例研討等形成性評(píng)價(jià)和OSCE 等終結(jié)性評(píng)價(jià)方式[16,47]。本研究所確定的考核評(píng)價(jià)從過程考核和結(jié)業(yè)考核兩方面展開，在過程考核中既要求帶教老師對(duì)培訓(xùn)對(duì)象參與醫(yī)療查房、參與分管病人、完成病歷數(shù)量和正確開具藥物處方數(shù)量進(jìn)行量化考評(píng)，又要求在培訓(xùn)過程中進(jìn)行自身反思實(shí)踐，從多個(gè)維度對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行測(cè)驗(yàn)；采取OSCE 進(jìn)行結(jié)業(yè)考核，能夠真實(shí)、客觀地反映培訓(xùn)對(duì)象對(duì)于病史采集、身體評(píng)估、做出臨床診斷和開具藥物等實(shí)踐技能的掌握情況。

5 小結(jié)

本研究構(gòu)建的培訓(xùn)方案遵循科學(xué)性和實(shí)用性原則，具備一定前瞻性，可為未來我國護(hù)士藥物處方臨床實(shí)踐培訓(xùn)提供參考。但由于從整體角度構(gòu)建通用培訓(xùn)方案具有普適性，對(duì)于每個(gè)臨床專科具體的培訓(xùn)目標(biāo)、方式、內(nèi)容等的研究還不夠細(xì)致，形成的培訓(xùn)方案還有待完善和檢驗(yàn)，下一步研究小組將繼續(xù)針對(duì)不同臨床專科方向的護(hù)士藥物處方實(shí)踐培訓(xùn)進(jìn)行深入探討。