上海市醫(yī)學(xué)會(huì)消化系病專科分會(huì)幽門(mén)螺桿菌相關(guān)疾病學(xué)組

隨著人們對(duì)幽門(mén)螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)及其相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)的加深，診療新技術(shù)和新觀點(diǎn)的涌現(xiàn)，相關(guān)共識(shí)和指南也不斷更新，對(duì)臨床工作有著重要的指導(dǎo)作用?；鶎俞t(yī)師受限于技術(shù)條件和設(shè)備，在H.pylori的診療中可能存在某些困難。因此，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)消化系病?？品謺?huì)幽門(mén)螺桿菌相關(guān)疾病學(xué)組組織專家制訂面向基層的診療指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 概 述

H.pylori是一種定植于人胃型上皮的致病菌，主要通過(guò)口-口途徑和糞-口途徑在人與人之間傳播，是胃癌的Ⅰ類致癌原，也是活動(dòng)性胃炎和消化性潰瘍的主要病因。

2 流行病學(xué)

最新數(shù)據(jù)顯示，2015—2020年全球自然人群H.pylori感染率有所下降，由原來(lái)的超過(guò)50.0%降低至42.8%[1]。2022年的一項(xiàng)meta分析顯示，我國(guó)人群H.pylori感染率為44.2%,其中西北地區(qū)的感染率最高，為51.8%，其次是東部地區(qū)(47.7%)和西南地區(qū)(46.6%)；1983—2018年，我國(guó)H.pylori感染率平均每年降低約0.9%[2]。

有研究顯示，H.pylori根除后全球平均年再感染率為4.3%,我國(guó)的再感染率為1.5%。

人類是目前H.pylori感染唯一明確的傳染源，兒童是易感人群。親密接觸，尤其是家庭內(nèi)(祖)父母與孩子之間的親密接觸，可能是導(dǎo)致H.pylori感染的重要因素。

3 病因與發(fā)病機(jī)制

3.1 危險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡H.pylori感染率與年齡有關(guān)。meta分析顯示，≥18歲人群的H.pylori感染率為48.6%，顯著高于<18歲人群的32.6%。兒童期是H.pylori感染的高危年齡段，我國(guó)H.pylori感染獲得的年齡較小，感染率隨年齡的增長(zhǎng)而增高。

3.1.2 生活區(qū)域、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件和受教育水平 由于地理環(huán)境、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等的不同，H.pylori在不同的生活區(qū)域呈現(xiàn)不同的感染率。有研究結(jié)果表明，發(fā)展中國(guó)家的H.pylori感染率為50.8%，顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家的34.7%。經(jīng)常食用腌制蔬菜、飲用不潔水源、習(xí)慣植物油烹飪、吸煙等均與H.pylori感染有關(guān)。受教育程度高的人群H.pylori感染率顯著低于受教育程度低的人群。

3.1.3 家族聚集性 有研究顯示，父母H.pylori均呈陽(yáng)性的子女感染率顯著高于父母均呈陰性者，子女的感染與父母有密切關(guān)系。有研究[3]調(diào)查了夫妻間H.pylori感染情況，發(fā)現(xiàn)夫妻一方為H.pylori陽(yáng)性，其另一方陽(yáng)性率高達(dá)78.9%，也存在明顯的家族聚集性。

3.2 發(fā)病機(jī)制H.pylori為革蘭染色陰性螺旋狀細(xì)菌，僅寄居于胃型上皮細(xì)胞表面，可引起胃黏膜活動(dòng)性炎癥，其致病機(jī)制與以下因素有關(guān)[4]:①H.pylori產(chǎn)生的多種酶，如尿素酶及其代謝產(chǎn)物氨、過(guò)氧化氫酶、歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，對(duì)黏膜有破壞作用。②H.pylori分泌的細(xì)胞毒素，如含有細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)和空泡毒素基因(VacA)的菌株，可導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生空泡樣變性或壞死。其他細(xì)胞毒素如黏附素(BabA和SabA)、OipA和DupA等均會(huì)對(duì)胃黏膜造成損害。③H.pylori誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放IL-8和IL-12誘發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷胃黏膜。④H.pylori抗體可造成自身免疫性損傷。

4 病理生理

H.pylori感染后所造成的臨床結(jié)局是H.pylori毒力因素、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。H.pylori感染在所有感染者中均可造成慢性活動(dòng)性胃炎，部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生，極少部分(<1%)患者發(fā)生胃癌或者胃黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosal-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤。此外，H.pylori感染可能通過(guò)免疫反應(yīng)與一些胃腸道以外疾病的發(fā)生相關(guān)，如不明原因缺鐵性貧血、原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocy-topenia, PIT)等。

根據(jù)H.pylori胃炎在胃內(nèi)分布的部位(胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎)和嚴(yán)重程度可以評(píng)估個(gè)體發(fā)展為消化性潰瘍和胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。胃炎累及部位不同會(huì)導(dǎo)致不同的胃功能障礙，特別是胃酸分泌功能的障礙，發(fā)生胃酸過(guò)度分泌、分泌減少，甚至胃酸缺乏。胃竇感染為主者多數(shù)胃酸分泌增加，這些患者十二指腸潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高(十二指腸潰瘍表型胃炎)，而胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低。胃體感染為主者多數(shù)胃酸分泌減少，這些患者胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高(胃癌表型胃炎)，而十二指腸潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低。多數(shù)輕度全胃炎患者胃酸分泌無(wú)明顯改變(單純慢性胃炎表型)[5]。

5 診 斷

5.1 臨床表現(xiàn)H.pylori感染可導(dǎo)致不同結(jié)局，從無(wú)癥狀的慢性活動(dòng)性胃炎、消化不良(約10%)、消化性潰瘍(10%～15%)直至胃惡性腫瘤(約1%)。

5.2H.pylori感染的檢測(cè)方法

5.2.1 侵入性方法 依賴于胃鏡的檢測(cè)方法，包括組織學(xué)檢測(cè)、快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、H.pylori培養(yǎng)和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)，后兩者多用于細(xì)菌藥物敏感(簡(jiǎn)稱藥敏)檢測(cè)。

5.2.2 非侵入性方法 包括尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、單克隆H.pylori糞便抗原檢測(cè)(HpSA)和血清學(xué)檢測(cè)，其中UBT是臨床上最受推薦的方法，具有H.pylori檢測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較高、操作方便，以及不受H.pylori在胃內(nèi)灶性分布干擾等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)的血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)H.pylori抗體IgG，其陽(yáng)性不一定是現(xiàn)癥感染，不能用于根除治療后復(fù)查，通常用于流行病學(xué)調(diào)查。HpSA具有很高的準(zhǔn)確性，但目前臨床可及性較差。

5.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程 臨床上符合下述4項(xiàng)之一者可判斷為H.pylori現(xiàn)癥感染：RUT陽(yáng)性、組織切片染色陽(yáng)性[6]、UBT陽(yáng)性或HpSA陽(yáng)性[7]。診斷流程見(jiàn)圖1。

注：“活檢”為活組織檢查圖1 H.pylori感染的診斷流程

注意事項(xiàng)：①以尿素酶為基礎(chǔ)的H.pylori檢測(cè)(RUT和UBT)前必須停用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和具有抗菌作用的中藥至少4周。H2受體拮抗劑對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響小，抗酸劑則無(wú)影響。②H.pylori根除治療后應(yīng)常規(guī)評(píng)估根除效果，評(píng)估的時(shí)間應(yīng)在完成治療后至少1個(gè)月；最佳的評(píng)估方法是UBT，HpSA可以作為備選。③消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮等疾病患者存在H.pylori檢測(cè)干擾因素或胃黏膜H.pylori菌量少，而血清學(xué)試驗(yàn)則不受這些因素影響，H.pylori抗體陽(yáng)性亦可視為現(xiàn)癥感染。④當(dāng)患者胃黏膜組織學(xué)表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性炎癥而常規(guī)染色(H-E染色)為陰性時(shí)，可行特殊染色，或者使用其他方法再次檢測(cè)。⑤UBT結(jié)果為臨界值時(shí)，需再次檢測(cè)以確認(rèn)。⑥胃大部切除術(shù)后患者的呼氣試驗(yàn)準(zhǔn)確性下降，可應(yīng)用組織學(xué)檢測(cè)、RUT。

6 適應(yīng)證

6.1 根除指征H.pylori感染是一種可傳染的感染性疾病，并且有家庭聚集性。因此除非有抗衡因素，H.pylori感染者均應(yīng)考慮接受根除治療。對(duì)符合H.pylori根除指征的感染者(表1)，在實(shí)施根除治療前，應(yīng)充分評(píng)估感染者根除的獲益及一般健康狀況、藥物治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，進(jìn)行個(gè)體化處理[7]。

表1 H.pylori陽(yáng)性患者的根除指征

H.pylori感染是胃癌重要且可控的危險(xiǎn)因素，根除H.pylori是胃癌最重要的一級(jí)預(yù)防措施。H.pylori根除治療可降低健康人群、胃癌一級(jí)親屬、早期胃癌行內(nèi)鏡下切除術(shù)后的胃癌發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，分別減少52%、73%和50%[8-9]。根除H.pylori可治愈絕大多數(shù)消化性潰瘍，降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，根除H.pylori可治愈約60%～80%早期低級(jí)別胃MALT淋巴瘤，使29.3%的H.pylori陰性MALT淋巴瘤獲得完全緩解[10]。 根除H.pylori可延緩或阻止胃黏膜萎縮和(或)腸化生的發(fā)生、發(fā)展，并使部分患者的胃黏膜萎縮，甚至腸化生得到逆轉(zhuǎn)[11]。根除H.pylori也可使部分消化不良患者的癥狀得到長(zhǎng)期緩解。

6.2 特殊人群干預(yù)的策略

6.2.1 老年人群 老年人群慢性胃炎，尤其是萎縮及腸化生的發(fā)生率高于非老年人群。研究顯示，60歲以上人群H.pylori根除后胃癌的累積發(fā)生率較年輕人群下降更為明顯。老年人群服用NSAID(低劑量阿司匹林)的比例相對(duì)較高，在擬服藥之前根除H.pylori可明顯獲益。但老年人群合并慢性疾病、腎損傷的比例高于非老年人群，且老年人群合并用藥較多，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)増加，應(yīng)充分評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，掌握個(gè)體化根除指征[12-13]。

6.2.2 兒童 僅對(duì)胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、不明原因的難治性缺鐵性貧血、PIT進(jìn)行檢測(cè)和治療。不建議對(duì)無(wú)癥狀兒童進(jìn)行H.pylori感染的“檢測(cè)-治療”策略，臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測(cè)是否存在H.pylori感染，因此對(duì)于功能性腹痛和消化不良患兒不建議行H.pylori檢測(cè)。

7 治療方案

H.pylori耐藥是全球面臨的重要難題，我國(guó)的H.pylori耐藥形勢(shì)更為嚴(yán)峻?？傮w而言，H.pylori對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率(包括多重耐藥率)呈上升趨勢(shì)，而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。傳統(tǒng)抗菌藥物耐藥率的逐年上升導(dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案感染根除率不斷降低，三聯(lián)方案在我國(guó)大部分地區(qū)不再適合作為H.pylori根除方案。

7.1 鉍劑四聯(lián)方案 近10年來(lái)，我國(guó)主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除方案為鉍劑四聯(lián)方案，總共包括7個(gè)方案，療程為14 d，各方案的劑量及用法等見(jiàn)表2。根除方案中抗菌藥物組合的選擇應(yīng)參考個(gè)人抗菌藥物使用史、當(dāng)?shù)厝巳褐械腍.pylori耐藥率，權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個(gè)體化抉擇。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種進(jìn)行補(bǔ)救治療。

表2 鉍劑四聯(lián)方案中的抗菌藥物組合

含呋喃唑酮的方案主要用于難治性H.pylori的治療。難治性H.pylori定義為規(guī)范的不同藥物組合方案根除治療≥2次仍未成功。抗菌藥物耐藥是其主要原因，建議再次行根除治療的時(shí)間應(yīng)為上一次治療后3～6個(gè)月。有條件下，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥敏檢測(cè)，以利于個(gè)體化診治。

對(duì)于青霉素過(guò)敏的感染者，首選含有四環(huán)素聯(lián)合甲硝唑的鉍劑四聯(lián)方案作為經(jīng)驗(yàn)性根除治療方案。有研究顯示，采用二代頭孢菌素頭孢呋辛(500 mg，2次/d)代替阿莫西林得到了較好的根除療效和安全性。臨床上常采用的克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的兩兩組合，效果普遍不佳，但采用全劑量甲硝唑(1.6 g/d)時(shí)，可能會(huì)得到更好的根除療效。有研究認(rèn)為，半合成四環(huán)素米諾環(huán)素(100 mg，2次/d)可替代四環(huán)素用于治療H.pylori。

7.2 大劑量二聯(lián)方案 雙倍劑量的PPI和大劑量阿莫西林(3 000 mg/d，分3或4次給藥)，療程為14 d，在H.pylori感染者的初次和再次治療中，鉍劑四聯(lián)和大劑量二聯(lián)方案均為可選的治療方案。有初步研究認(rèn)為，鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑沃諾拉贊20 mg/次，2次/d，與大劑量阿莫西林聯(lián)用亦有良好的療效。

7.3 藥敏指導(dǎo)治療 藥敏檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化根除治療方案不建議常規(guī)使用，有條件的可開(kāi)展。

8 疾病管理

8.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)H.pylori感染管理流程 因消化不良癥狀就診患者的管理流程見(jiàn)圖2[14]。

圖2 因消化不良癥狀就診患者的管理流程

8.2 篩查H.pylori

8.2.1 建議篩查對(duì)象 ①胃癌高發(fā)區(qū)人群(年齡>14歲)。②胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體(年齡>14歲)：早期胃癌行內(nèi)鏡下切除術(shù)后、有胃癌家族史、已證實(shí)有胃黏膜萎縮和(或)腸化生或來(lái)自胃癌高發(fā)區(qū)等均屬于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。③與H.pylori陽(yáng)性者共同居住的人。

8.2.2 篩查方法 以非侵入性H.pylori檢測(cè)方法為主。如患者有胃癌報(bào)警癥狀或?qū)儆谖赴└唢L(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，建議聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行早癌篩查。

8.3 轉(zhuǎn)診建議 2次正規(guī)根除H.pylori治療失敗，無(wú)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行再次治療；當(dāng)?shù)啬承┛咕幬餆o(wú)法獲得或者無(wú)使用經(jīng)驗(yàn)；懷疑H.pylori感染相關(guān)疾病，但當(dāng)?shù)責(zé)o法確診。

9 隨訪評(píng)估和預(yù)后

根除H.pylori可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮甚至腸化生。在胃黏膜發(fā)生萎縮和(或)腸化生前根除H.pylori幾乎可完全預(yù)防腸型胃癌發(fā)生，但已發(fā)生胃黏膜萎縮和(或)腸化生時(shí)根除H.pylori不足以完全消除胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需要對(duì)這些個(gè)體進(jìn)行隨訪，尤其是內(nèi)鏡隨訪。對(duì)于存在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)的人群，建議根除H.pylori治療后定期隨訪檢測(cè)H.pylori。

10 健康管理

提高公眾對(duì)根除H.pylori預(yù)防胃癌的知曉度，加強(qiáng)公眾對(duì)根除H.pylori可預(yù)防胃癌的認(rèn)識(shí)，有助于推動(dòng)胃癌的預(yù)防。

10.1 避免家庭性感染H.pylori感染主要在家庭內(nèi)傳播，以家庭為單位防控H.pylori感染是阻斷H.pylori感染和傳播的重要策略，避免導(dǎo)致母嬰傳播的不良喂食習(xí)慣，提倡分餐制及公筷制，定期消毒餐具以減少感染H.pylori機(jī)會(huì)。

10.2 保持口腔健康，戒煙

10.3 改善飲食習(xí)慣 避免喝生水、吃生的食物，同時(shí)食物應(yīng)多樣化，避免偏食，注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；不吃霉變食物；少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食品；避免進(jìn)食過(guò)于粗糙、濃烈、辛辣食物及大量長(zhǎng)期飲酒。

10.4 保持良好心理狀態(tài)及充足睡眠

制訂專家及其單位(按姓氏拼音排序)常義忠(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)、陳琦(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、馮靈美(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、高虹(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、梁曉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、廖起(上海建工醫(yī)院)、劉懿(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、陸紅(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、孫蘊(yùn)偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、項(xiàng)時(shí)昊(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院)、徐燦(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、徐斐(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、徐剛(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院)、徐萍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院松江分院)、曾敬清(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心)、張維(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、趙嚴(yán)(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)、鄭雄(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院)