李 佳

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)作為全世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率居高不下，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1]。對肺癌治療方法的探索一直是臨床研究的熱點，且變得越來越重要。目前，西醫(yī)治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等，但其較為局限的療效及越來越多的毒副作用和耐藥性使得肺癌治療的發(fā)展面臨窘境[2]。中醫(yī)藥作為中國傳統(tǒng)的治療手段，在肺癌治療方面的理論和實踐源遠(yuǎn)流長，是肺癌綜合治療中一種極為重要的手段，在干預(yù)癌前病變、提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、逆轉(zhuǎn)多藥耐藥、改善骨髓抑制、放化療增效減毒和晚期姑息治療等方面發(fā)揮著重要作用[3]。推動中醫(yī)藥在肺癌綜合治療中的運(yùn)用能夠延長患者的生存期，緩解肺癌給患者帶來的諸多癥狀。劉懷民教授是河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，河南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，師從鄭玉玲院長、孫燕院士，從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的研究二十余年，在呼吸道、消化道惡性腫瘤的綜合治療上頗有建樹，尤其對于肺癌的中醫(yī)藥辨治有獨(dú)到見解。筆者探討劉懷民教授辨治肺癌的經(jīng)驗，介紹如下，與同仁共勉。

1 病因病機(jī)

肺癌是我國發(fā)病率及病死率第一的惡性腫瘤。中醫(yī)學(xué)古籍中并未有“肺癌”病名的記載，但是有與肺癌相似癥狀的論述，如咳嗽、咯血、胸痛、氣喘等散見于“肺積”“肺花瘡”“息賁”“肺壅”等疾病中[4-5]?！端貑枴て娌≌撈吩唬骸安∶{下滿氣上逆……病名曰息積，此不妨于食?！薄峨y經(jīng)·論五臟積病》曰：“肺之積，名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！薄峨y經(jīng)·五十六難》對積聚病的病位、病性和具體癥狀均有記述，對良、惡性腫瘤的鑒別與預(yù)后也提出了自己的見解。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌的發(fā)病是由正氣虛衰、邪毒入侵引起[6]。劉懷民教授進(jìn)一步指出，肺癌形成的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，其中正氣虧虛是肺癌形成的內(nèi)部因素[7]，亦是肺癌形成的關(guān)鍵因素[8]。先天稟賦不足，素體虛弱，陽氣不足，復(fù)感六淫、邪毒，加之飲食、情志失調(diào)，導(dǎo)致肺失宣降、脾虛失運(yùn)，日久氣機(jī)不利,血行瘀滯,痰濁內(nèi)生,毒邪結(jié)聚成瘤?！峨s病源流犀燭》曰:“邪積胸中, 阻塞氣道, 氣不得通, 為痰……為血, 皆邪正相搏, 邪既勝, 正不得制之, 遂結(jié)成形而有塊?！笨偨Y(jié)了肺癌的病機(jī)發(fā)展。肺癌病位在肺，涉及肝、脾、腎三臟，致病的病理因素不離正虛、氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒，病性為本虛標(biāo)實，標(biāo)實以氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒為主，本虛以正虛為主，包括氣虛、陰虛及陽虛[9]。

2 治則治法

劉懷民教授指出，對于肺癌的治療應(yīng)堅持中西醫(yī)結(jié)合的治療方法[10]，以西醫(yī)對于肺癌治療的規(guī)范化、個體化為基礎(chǔ)，將中醫(yī)藥療法貫徹到肺癌治療的各個階段，從早期進(jìn)行干預(yù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢及特色，西醫(yī)治療與中醫(yī)藥治療有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，方能更好地延長肺癌患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量。

劉懷民教授認(rèn)為，肺癌病勢兇險，病程纏綿，其治療應(yīng)在中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)肺癌不同的發(fā)展階段采取不同的治則。劉懷民教授倡導(dǎo)《醫(yī)宗必讀》所述的初、中、末分階段論治三原則[11]。早期肺癌邪毒雖盛，但正氣尚不虛弱,治療以祛邪攻伐為主,盡快遏制癌病的進(jìn)展，使用補(bǔ)藥反而會使癌毒稽留，養(yǎng)虎遺患；中期肺癌正邪相爭較為劇烈，虛實夾雜，治療時應(yīng)攻補(bǔ)兼施，根據(jù)患者邪氣的盛衰與正氣的強(qiáng)弱而有所側(cè)重；晚期肺癌邪毒熾盛，流注全身，累積五臟，治療以扶正為主,兼以祛邪。

綜上所述，肺癌早期以痰瘀互結(jié)、濕濁內(nèi)生為主,治療以健脾利濕、化痰逐瘀為要；中期以氣機(jī)郁滯、血行不暢為主，治療以梳理氣機(jī)、活血化瘀為要；晚期多以氣陰兩虛、癌毒結(jié)聚為主,治療以益氣養(yǎng)陰、潤肺解毒為要；少部分患者晚期呈現(xiàn)陰陽兩虛，癌毒熾盛，治療以溫陽扶正、滋陰抗癌為要。

3 辨證及用藥

3.1 脾虛痰濕證

劉懷民教授認(rèn)為，肺癌虛證最為常見的表現(xiàn)之一就是脾虛痰濕證。首要原因在于無論是味苦性寒的抗癌中藥還是西醫(yī)的放療、化療、靶向治療等，均為攻伐之品，易造成脾胃正氣的損傷；另一個原因在于肺癌病勢兇險，病情進(jìn)展較為迅速，在病情進(jìn)展的過程中，癌腫大肆掠奪脾胃運(yùn)化的水谷精微及體內(nèi)的氣血津液用以自養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃失于濡養(yǎng)，胃氣衰敗，生化乏源，正氣日漸衰弱。李東垣對于脾胃功能有精彩的論述，言：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”脾胃為后天之本，在五行屬土，土為萬物之母，常得沖和之氣以養(yǎng)五臟六腑之氣血。治療脾虛痰濕型肺癌需從顧護(hù)脾胃、扶助正氣入手，使患者自身抗癌有源[12]，且脾土為肺金之母，肺癌后期多為肺氣陰兩虛之證，補(bǔ)益脾土亦符合“未病先防，既病防變”之意，能夠抑制肺癌的侵襲及轉(zhuǎn)移[13]。

劉懷民教授針對脾虛痰濕型肺癌常以益氣健脾、扶正抗癌為主要治法[14]。方選參苓白術(shù)散加減，藥物組成：黨參15 g，茯苓15 g，炒白扁豆15 g，陳皮15 g，山藥20 g，炙甘草10 g，砂仁(后下)10 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，大棗10 g，炒雞內(nèi)金30 g，黃芪30 g，紅景天30 g，炒苦杏仁12 g，全蝎6 g，蜈蚣4條，蜀羊泉30 g。若患者脾胃功能衰弱較甚，不欲飲食或運(yùn)化乏力，常配以神曲、炒麥芽、谷芽、焦山楂等健脾助運(yùn)。

3.2 痰濁阻肺證

肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，其功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)對于氣機(jī)升降出入的調(diào)節(jié)具有重要作用。劉懷民教授認(rèn)為，肺癌痰濁阻肺證的形成與肺臟功能的失調(diào)密切相關(guān)。肺為華蓋，又為嬌臟，最易受邪，外邪侵襲肺臟，肺失宣肅，肺氣郁閉，濕濁難以排出；凝津成痰，但此類濁痰較易排出。此外，肺癌的痰濁另有特殊之處——痰濁積聚日久，與外來之邪相互搏結(jié)，釀生癌毒，癌毒侵襲，又可破壞正常的肺部組織，使肺臟功能受損，化生出更多的痰濁，惡性循環(huán)，癌毒與痰濕膠結(jié)，則在肺部形成實質(zhì)性腫塊之“痰”。

針對痰濁阻肺型肺癌，劉懷民教授遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”的原則，既選用化痰散結(jié)的藥物，又選用軟堅抗癌的藥物[15]?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》載：“脾為生痰之源。”故劉懷民教授在化痰散結(jié)的同時加入健脾化濕之藥。方選健脾化痰逐瘀方,藥物組成:制膽南星15 g，制半夏15 g，全瓜蔞15 g，浙貝母15 g，炒苦杏仁10 g，炒桃仁10 g，喜樹果30 g，蜈蚣4條,全蝎6 g，海藻30 g，昆布30 g，皂角刺15 g，貓爪草30 g，黃芪30 g，山藥20 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g。若患者出現(xiàn)痰瘀化熱之征象，加金銀花、黃芩、石膏等。

3.3 氣滯血瘀證

肺臟氣機(jī)升降出入功能異常，引起氣機(jī)郁滯、血行不暢，形成氣滯血瘀之證。氣機(jī)郁滯，不通則痛，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)悶痛、鈍痛或脅肋部脹滿疼痛；肺氣郁滯，子病犯母，累積脾胃，脾胃氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致運(yùn)化失常，往往表現(xiàn)為不欲飲食、便秘、腹瀉；血行瘀滯，破血妄行,損傷脈絡(luò),則痰中帶血；與痰濁、癌毒相互膠結(jié)類似，瘀血與癌毒同樣可以相互化生、搏結(jié)，導(dǎo)致肺癌腫塊迅速增大。因此，癌邪熾盛、氣機(jī)郁滯、瘀血難行是晚期肺癌固定不移、痛如刀割的首要原因。

劉懷民教授針對氣滯血瘀型肺癌常采用梳理氣機(jī)法和活血化瘀法治療。方選柴胡疏肝散加減，配以行氣活血、健脾化濕的藥物，藥物組成：醋北柴胡15 g，麩炒枳殼15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，麩炒蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，香附15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，炒紫蘇子12 g，徐長卿30 g，地骨皮30 g，南方紅豆杉6 g?？┭^重者，加化瘀止血類藥物如仙鶴草、茜草、熟三七粉等；脅肋脹痛癥狀較重者，加乳香、沒藥、延胡索等。

3.4 氣陰兩虛證

肺癌發(fā)展日久，導(dǎo)致正氣虧虛、無力抗邪，疾病進(jìn)程進(jìn)入中晚期則出現(xiàn)氣虛陰傷、肺痿失用的證候。癌病日久，掠奪水谷精微及周身氣血津液奉養(yǎng)自身，導(dǎo)致臟腑失于濡養(yǎng)，各臟腑功能受損，陰陽失調(diào)。陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)生，灼傷肺葉，肺氣上逆，可見咳嗽痰少、胸悶氣急；陰虛火旺，熱灼陰傷，清肅不行，灼傷肺絡(luò)，可見痰中帶血；陰虛陽盛，熱灼陰分，迫津外瀉，可見潮熱盜汗。痰、熱、瘀三者與癌邪相互膠結(jié)，相互轉(zhuǎn)化，使肺癌結(jié)聚，日久不散[16]。劉懷民教授認(rèn)為，氣陰兩虛證在辨證時需要分清氣虛、陰虛的輕重程度及它們之間的相互關(guān)系。肺癌為病，每易從陽化熱，病勢兇險，走注流竄，耗傷氣陰，故采用益氣養(yǎng)陰、苦寒解毒多見其效[17]。在臨床診治過程中，陰虛燥熱者易致肺癌，因其肺熱壅盛，灼傷陰津，多見陰血虧損之變，陰傷而氣耗，因此，氣陰兩虛型肺癌多以陰虛為主、氣虛為輔，治療時也應(yīng)以補(bǔ)陰為首、補(bǔ)氣為次。

劉懷民教授在治療氣陰兩虛型肺癌時常采用益氣養(yǎng)陰、扶正抗癌的治法。方選芪貝補(bǔ)肺顆粒[18]，藥物組成：蘆根30 g，炒桃仁10 g，薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，玄參30 g，北沙參10 g，麥冬10 g，浙貝母15 g，黃芪30 g，魚腥草30 g，桔梗10 g，炒僵蠶10 g，貓爪草30 g，蜀羊泉30 g，龍葵30 g，炒苦杏仁10 g，全蝎6 g，蜈蚣4條，仙鶴草30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炙甘草10 g。若患者久病及腎，腎陰虧虛癥狀顯著，加鱉甲膠、墨旱蓮、女貞子、枸杞子、玉竹、生地黃等。

3.5 脾腎陽虛證

劉懷民教授在多年的肺癌診療過程中發(fā)現(xiàn)，肺癌的虛證除了早中期的脾虛痰濕證和中晚期的氣陰兩虛證外，還有一種不常見的虛證，即晚期的脾腎陽虛證[19]。肺癌患者久病傷陽，或氣陰兩虛癥狀進(jìn)一步發(fā)展，氣虛癥狀加重，陰損及陽，久病及腎，或過服苦寒之類的解毒抗癌藥物，均會造成陽氣虧虛。陽氣虧虛，機(jī)體失于溫煦，可見畏寒肢冷；水濕不化，肺中虛寒，上虛不能制下，可見口吐涎沫而不咳、口淡不渴；陽虛失于固攝，可見自汗[20]。陽虛導(dǎo)致溫煦、推動、氣化功能減弱，引起神疲、乏力、氣短等癥狀，此是肺癌患者生活質(zhì)量下降最主要的原因。

劉懷民教授常采用益氣溫陽法治療脾腎陽虛型肺癌[21]。益氣溫陽可以通過扶助患者的正氣改善其食欲和消化功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對于治療的信心。益氣溫陽不但是脾腎陽虛型肺癌的首要治法，而且在其他證型的肺癌中亦可作為輔助的治療方法選用，對提高綜合治療的效果大有裨益。方選陽和湯加減，藥物組成：黑順片45～75 g(先煎3 h)[22]，鹿角膠(烊化)6 g，炮姜15 g，炙甘草40 g，熟地黃50 g，麻黃3 g，炒白芥子10 g，肉桂10 g，蜀羊泉30 g，龍葵30 g，桔梗10 g，炒苦杏仁12 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，炒僵蠶30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒紫蘇子12 g，炒萊菔子30 g，全蝎6 g，蜈蚣4條。劉懷民教授在陽和湯[23]的基礎(chǔ)上加入大劑量的黑順片回陽救逆、補(bǔ)火助陽，先煎3 h并配以炙甘草40 g減輕其毒副作用，溫陽而不傷正。若患者脾腎陽氣癥狀較為顯著，可加補(bǔ)氣藥如黨參、白術(shù)、黃芪及補(bǔ)陽藥如肉蓯蓉、益智仁、菟絲子。

3.6 小細(xì)胞肺癌及西醫(yī)治療中的臨證加減

相較于非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌病勢更加兇險，預(yù)后更差。小細(xì)胞肺癌生長、侵襲、轉(zhuǎn)移較快，對放、化療極其敏感，一旦發(fā)現(xiàn)通常首選放、化療，故中醫(yī)對小細(xì)胞肺癌的論述及治療報道相對較少[24]。劉懷民教授認(rèn)為，小細(xì)胞肺癌的發(fā)病機(jī)制以癌邪熾盛為主，治療時當(dāng)“直攻其邪”，增加抗腫瘤藥物的運(yùn)用，清熱解毒類的藥物藥量要大，可增加蟲類藥物如蜈蚣、全蝎、燙水蛭、土鱉蟲、僵蠶、壁虎的運(yùn)用。方選小細(xì)胞肺癌方，藥物組成：貓爪草30 g，炒桃仁10 g，炒雞內(nèi)金30 g，白英30 g，夏枯草30 g，浙貝母15 g，玄參30 g，蜜制苦杏仁10 g，桔梗10 g，山藥20 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，蘆根30 g，皂角刺15 g，昆布30 g，海藻30 g，蜈蚣4條，全蝎6 g，喜樹果30 g。

對于肺癌治療過程中不同階段出現(xiàn)的不同癥狀，劉懷民教授認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)充分利用中醫(yī)治療的優(yōu)勢進(jìn)行辨證論治，對西醫(yī)治療進(jìn)行增效減毒，改善西醫(yī)治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期[25]。如：化療之后，患者多出現(xiàn)脾胃虛弱、氣血兩虛的癥狀，可酌情加黨參、蒼術(shù)、陳皮、半夏、薏苡仁、雞內(nèi)金、焦三仙等；放療之后,患者多出現(xiàn)陰傷毒熱的癥狀,可加大沙參、麥冬、墨旱蓮、女貞子的用量，養(yǎng)陰清熱；咳血不止者,可加大仙鶴草、側(cè)柏葉、白茅根的用量；咯泡沫痰多者,可加瓜蔞、浙貝母；肝腎功能異常導(dǎo)致蛋白不足、電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)的面肢浮腫者,可加茯苓、澤瀉、葶藶子、郁金，利水消腫；白細(xì)胞減少者,可加當(dāng)歸、雞血藤、山萸肉、女貞子；血小板減少者,可加阿膠、鹿角膠、白芍、熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)血；治療過程中出現(xiàn)皮疹、瘙癢等皮膚癥狀者，可加新疆紫草、石膏、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮等，涼血消斑。

4 小 結(jié)

筆者在劉懷民教授治療大量肺癌患者的基礎(chǔ)上，結(jié)合劉懷民教授既往關(guān)于肺癌的臨床研究及其學(xué)術(shù)會議上的報告，力求全面、真實、精確地表達(dá)出劉懷民教授治療肺癌的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗。劉懷民教授認(rèn)為，肺癌病勢兇險,病情復(fù)雜,預(yù)后較差，病因主要以正虛為基礎(chǔ)，感受外邪而發(fā)病，但是小細(xì)胞肺癌以癌毒為首要致病因素；病理因素為氣虛、陰虛、血瘀、痰結(jié)、濕熱、毒聚，以痰、瘀、熱、毒的相互膠結(jié)為主要病理因素，其中血瘀、痰結(jié)既是病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致新的病理因素產(chǎn)生的原因。在肺癌的辨證論治中，劉懷民教授采用初、中、末分階段論治三原則，注重辨病與辨證相結(jié)合，著眼于整體與局部的統(tǒng)一。肺癌早期，癌毒、邪氣熾盛，但此時體內(nèi)正氣相對充足,能夠耐受祛邪攻伐類藥物的運(yùn)用，治療主要以祛邪為主，輔以扶正；肺癌中期，正邪力量相對平衡，是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時刻，邪勝則病進(jìn)，正盛則病退，治療時既要祛邪又要扶正；肺癌晚期，疾病稽留日久，耗氣傷津，陰陽俱虛，此時機(jī)體已不能耐受祛邪攻伐類藥物，雖仍有癌邪，但治療亦應(yīng)以扶正為主,輔以祛邪。對于肺癌診治的辨證分型，劉懷民教授總體上按照虛證、實證分為兩大類，虛證包括脾虛痰濕證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證，實證包括痰濁阻肺證、氣滯血瘀證。在治療藥物的選擇上，補(bǔ)氣健脾類藥物如黃芪、蒼術(shù)、黨參，健脾消食類藥物如焦三仙、雞內(nèi)金、麩炒薏苡仁，以及化痰止咳平喘藥物如浙貝母、天花粉、杏仁等，可貫徹于肺癌各證型治療的各個階段。清熱解毒類藥物及攻毒散結(jié)的蟲類藥物應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、健康情況靈活選擇，并非疾病初期就一定要大劑量攻邪、晚期一定不能選用清熱解毒及攻毒散結(jié)的蟲類藥物。肺癌患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)亦是劉懷民教授臨證關(guān)注的重點。肺癌患者最易出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，以及血液、皮膚方面的不良反應(yīng)，故臨證時應(yīng)根據(jù)具體情況隨癥加減。劉懷民教授運(yùn)用整體合參、隨癥加減等各種方法，可達(dá)到提高治療效果、延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量的目的。