王雪霞，高 翔

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)屬于非特異性炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，病因尚不清楚，病變常累及直腸、結(jié)腸黏膜及黏膜下層，臨床癥狀多有反復(fù)發(fā)作的腹痛腹瀉、黏液血便。根據(jù)臨床表現(xiàn)，UC可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“久痢”“痢疾”“腸澼”“腹痛”“腸風(fēng)”“便血”范疇。西醫(yī)學(xué)認為，UC發(fā)病原因錯綜復(fù)雜，也與自身免疫相關(guān)，治療起來往往遷延難愈。高教授認為，UC病因?qū)崬槠⒛I陽氣先虛，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢可獲良效。脾腎陽氣的正常對機體的健康非常重要?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹呷籼炫c日，失其所，則折壽而不彰?！薄稖夭l辨》曰：“傷脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛?！比~天士言：“久病不已，窮必及腎。”脾腎陽氣同源同用，脾陽虛則腎陽乏后繼之滋，命火虛衰，則脾土不溫，運化失職，導(dǎo)致瀉利。汪讱庵言：“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃?！庇醒芯恳呀?jīng)證實，中醫(yī)藥配方加減具有多靶點、多途徑的特點，是中醫(yī)藥治療UC的優(yōu)勢所在[1]?；诖耍P者將升降氣機、健脾和胃、溫補脾腎貫穿于UC治療的各個階段，又根據(jù)病情的具體表現(xiàn)和不同階段采用清熱化濕、調(diào)氣行腐、養(yǎng)血潤燥的治療原則。

1 升降氣機腸氣通

人體氣的運動具有升、降、出、入4種基本形式，《素問·六微旨大論篇》曰：“故非出入，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏。”升降出入失去協(xié)調(diào)平衡，各種病理變化則出現(xiàn)；升降出入休止，生命活動亦終止。與升降密切相關(guān)的臟腑是脾胃，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰:“清氣在下則生飱泄，濁氣在上則生脹，此陰陽反作，病之逆從也?！惫蔝C 的治療可以考慮從脾胃氣機恢復(fù)著手。UC病位在腸，《靈樞·本輸》曰:“大腸、小腸皆屬于胃。”《素問·五臟別論篇》曰:“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！薄杜R證指南醫(yī)案·脾胃》曰:“臟宜藏，腑宜通，臟腑之用各殊也。”胃腸之腑通降正常，方可發(fā)揮正常的生理功能；通降失常則百病由生；故有“六腑以通為用”之說。高教授在治療UC時重視氣機的升降有序，臨證多用六磨湯之類理氣方加減，主治因寒熱互結(jié)所致氣機升降失職，胃脘不適等。六磨湯見于《世醫(yī)得效方》，由木香、枳殼、檳榔、大黃、烏藥、沉香組成，具有導(dǎo)滯行氣通腑的功效?！侗静菥V目》中記載：“木香乃復(fù)氣之藥，能升降諸氣?！倍簏S、枳殼、檳榔合用可強力攻積導(dǎo)滯、通腑泄瀉；木香、沉香、烏藥合用可提高疏肝理氣止痛的功效。郭子霞等[2]臨床研究已證明，大黃可有效減輕上消化道出血癥狀，其中的沒食子酸等成分可促進創(chuàng)傷部位血小板的聚集，凝血而止血。此外，大黃還有活血止血的功效，能緩解 UC 患者腸道潰瘍出血、血便癥狀，臨證常需加減靈活運用。高教授將六磨湯作為主方治療腹瀉腹脹癥狀明顯的UC 患者，療效較好。

2 健脾和胃腸運達

UC脾腎陽虛為本，正虛邪戀是病程遷延不愈的本質(zhì)。飲食入胃，脾主升清，則大便正常；若脾陽不足以升清，則反生瀉。李杲《脾胃論》中記載 “內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣……惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”[3]。高教授臨證多用黃芪建中湯、香砂六君子、參苓白術(shù)散化裁。

黃芪建中湯出自《金匱要略》，關(guān)于該方治療脾胃系疾病的文獻很多，主要治療胃腸炎、便秘、消化性潰瘍、腹瀉。王春艷等[4]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪建中湯具有保護胃黏膜、調(diào)節(jié)胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性作用。高教授認為，治療UC時恢復(fù)脾胃的功能與顧護脾胃不受攻伐非常關(guān)鍵，故用黃芪建中湯加減化裁治療陽虛腹痛潰瘍性結(jié)腸炎效果顯著。香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黨參可抗?jié)?，對胃黏膜損傷有對抗作用[5]；白術(shù)具有抗應(yīng)激性潰瘍的作用[6]；茯苓富含多糖類物質(zhì)，可起到抗腫瘤、提高免疫的作用[7]；法半夏可通過減少胃液分泌，幫助胃黏膜的修復(fù)，防止?jié)兗跋覆垦装Y[8]；陳皮抗炎及促消化的作用顯著[9]。參苓白術(shù)散首見于《太平惠民和劑局方》，治療證屬脾胃虛弱的消化系統(tǒng)疾病，如李東垣所言：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也。脾悅甘，故用人參、甘草、薏苡仁；土喜燥，故用白術(shù)、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用蓮肉益心；土惡水，故用山藥治腎；桔梗入肺，能升能降。所以通天氣于地道，而無否塞之憂也?！毖芯孔C實，參苓白術(shù)散能使腸黏膜 NLRP3、NF-κB mRNA 表達下調(diào)，腸黏膜 MUC2、TFF3 mRNA 等基因蛋白表達上調(diào)[10]，同時提高腸道 CD4+、CD25+、Foxp3+調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量，發(fā)揮腸道黏膜免疫功能[11]。

3 溫補脾腎腸化用

UC病程遷延難愈，屬“久痢”范疇。病位大腸，與脾腎關(guān)系密切?！熬脼a無不傷腎”，腎為先天之本，腎氣、腎陽是氣、陽之元，主司二便的排泄，大腸的傳導(dǎo)須賴腎陽的溫養(yǎng)、腎氣的固攝。張景岳提出“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰……腎陽中虛，命門火衰，陰寒獨勝而致洞瀉不止”[12]。UC瀉痢日久，損脾傷胃，終累及腎，或者初起腎陽不足，命門火衰，脾陽失養(yǎng)，致脾腎陽氣俱虛，關(guān)門失固，下痢滑脫難禁。高教授認為，脾腎陽氣的恢復(fù)是UC病情轉(zhuǎn)機的關(guān)鍵，故治療當(dāng)重視溫脾暖腎、澀腸止瀉，還需兼顧升提陽氣?？捎盟纳裢?、附子理中丸、真人養(yǎng)臟湯加減。四神丸是《證治準繩》中的經(jīng)典方劑，組成為《普濟本事方》中所載的二神丸(補骨脂、肉豆蔻)和五味子散(五味子、吳茱萸)組成，具有溫腎健脾、澀腸止瀉作用，臨床多用于治療脾腎陽虛之五更瀉。四神丸可通過降低某些蛋白表達以降低破壞機體炎癥體系的重要通路，如TLR/MyD88 信號通路，減少促炎性細胞因子的釋放，上調(diào)白細胞介素(IL)-10和干擾素(IFN)-γ水平，抑制激活 TLR/MyD88信號通路，從而有效緩解 UC 的炎癥反應(yīng)[13]。理中湯出自《傷寒雜病論》，后《三因極一病證方論》提出附子理中湯，有補虛回陽，溫中散寒之效。姬培震等[14]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，附子理中湯治療大鼠UC，可通過抑制大鼠腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8、IL-1β和核轉(zhuǎn)錄因子B 的分泌釋放，發(fā)揮其減輕炎性反應(yīng)、保護腸道黏膜和調(diào)節(jié)免疫的作用。真人養(yǎng)臟湯見于《太平惠民和劑局方》，主治久瀉久痢、脾腎虛寒證。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，真人養(yǎng)臟湯可多途徑降低腸道黏膜通透性，增強腸道上皮細胞黏膜屏障功能，發(fā)揮對UC的治療作用。韓瑩等[17]發(fā)現(xiàn)，真人養(yǎng)臟湯對緩解輕、中度活動期脾腎陽虛證UC 患者的臨床癥狀療效尤著，能有效降低UC的疾病活動指數(shù)，提高臨床療效。

4 清熱化濕腸濁除

UC的癥狀之一是瀉下黏液血便?！皾穸喑晌逍埂?，《類證治裁》中“由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》曰：“泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，未有不源于濕者也?！本f明了濕邪為患是瀉痢的重要病因。由此可見，治療UC時清熱除濕的重要性。黨全偉等[18]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，有清熱除濕作用的清熱除濕方能夠治療30 g/L硫酸葡聚糖鈉鹽誘導(dǎo)的UC疾病，保護結(jié)腸損傷,其可能是通過降低組織中炎癥細胞浸潤和炎癥因子的含量,從而降低結(jié)腸黏膜炎癥的發(fā)生率及嚴重程度。UC急性期往往有濕邪為患的癥狀表現(xiàn)，高教授臨床多用白頭翁湯、連理湯化裁治療。白頭翁湯出自《傷寒論》，為熱毒血痢之良方。現(xiàn)代研究表明，白頭翁湯可以抑制數(shù)種炎癥細胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ的合成表達，促使腸道細胞的免疫平衡，利于腸道黏膜恢復(fù)正常微生態(tài)平衡[19]。連理湯出自《證治要訣類方》，該方作用正如《醫(yī)略六書》載“清陽敷布，而寒滯自化，升降如常”。高教授認為，脾升胃降正常是胃腸疾病康復(fù)的關(guān)鍵，故用連理湯治療濕熱錯雜的UC患者每獲良效。

5 調(diào)氣行血腸腐祛

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳。”氣血互用互存，生理上密切相關(guān)不可分割，病理上互相影響。在《醫(yī)貫·血癥論》中有“血之所以不安者，皆由氣之不安故也”的說法，《醫(yī)林改錯》曰：“久病必有瘀……氣血阻滯腸絡(luò)失和而血敗肉腐成膿。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20-22]也證明，UC腸道多數(shù)呈高凝狀態(tài)，活血化瘀藥的運用既能改善組織瘀血狀態(tài)，又可增強創(chuàng)面的抗感染能力，利于改善局部微循環(huán)，促進創(chuàng)面血管再生和細胞增生分化，從而改善UC腸道缺血狀態(tài)，加強組織營養(yǎng)供給，增強機體的免疫功能。高教授正是在臨床中發(fā)現(xiàn)UC中后期多氣血運行異常，常用芍藥湯合連理湯、六君子湯加減。芍藥湯出自劉完素《素問病機氣宜保命集》，其治法總結(jié)為“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，藥物組成以氣血并治，兼以通因通用為特點，可配合香連丸行氣止痛，注意加減六君子之屬，重在氣血同調(diào)、化瘀祛腐、顧護正氣，升提脾胃陽氣，臨床獲效顯著。

6 養(yǎng)血潤燥腸燥安

津血同源，氣血互存，久痢傷津則傷氣耗血，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣傷則血損，葉天士創(chuàng)建了脾胃分治理論，在《臨證指南醫(yī)案》明確提出：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”久病便血必虛，便血日久，津液氣血虧損，補益氣血莫過于補益多氣多血之陽明經(jīng)，勢必要養(yǎng)血補血、滋陰潤燥方能安養(yǎng)脾胃。因此，高教授遇UC日久有傷陰血癥候時多增液湯合四物湯化裁。增液湯是滋陰增液的常用方，四物湯為行氣活血的經(jīng)典方，在藺氏《仙授理傷續(xù)斷秘方》中記載：“凡跌損……且服散血藥，如四物湯之類?！薄胺矒p，大小便不通……且服四物湯。”“如傷重者……或四物湯，通大小便去瘀血也。”[23]清代莫枚士《經(jīng)方例釋》曰：“《局方》取此方中地、芍、歸、芎為一方，名四物湯，治一切血熱、血虛、血燥諸證?！盵24]高翔教授化用經(jīng)典，臨證發(fā)現(xiàn)UC患者久病氣血多虛，故見久病患者，辨證而用，補血滋陰，常有佳效。

7 小 結(jié)

UC遷延難愈，發(fā)生發(fā)展復(fù)雜多變，虛實寒熱錯雜，但總歸是病位在大腸，病機不離脾腎陽虛，及至后期，傷氣損血，影響患者正常生活。也因其臨證多變，更需深思處方，臨床診療需謹察寒熱虛實轉(zhuǎn)化，多法聯(lián)合應(yīng)用。臟腑虛實、寒溫偏盛、氣血的虛實與UC發(fā)生發(fā)展及癥狀表現(xiàn)息息相關(guān)，故其治療上要辨虛實寒熱，再辨氣血，又要考慮病位病機的臟腑特點。高教授臨床多年治療UC，辨證論治臨癥化裁有跡可循，以期為中醫(yī)藥治療UC提供科學(xué)依據(jù)。