趙 云，楊道田 ， 王政乂

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 百色，533000；n2.江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅與公共管理學(xué)院；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》在“指導(dǎo)思想”中提出“發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”，這對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的協(xié)同改革具有重要指導(dǎo)意義。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)改革的重要內(nèi)容，醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)改革的重要內(nèi)容。兩者作為醫(yī)療服務(wù)的供求雙方和醫(yī)療交易的買賣雙方，其關(guān)系是交互的，呈現(xiàn)“影響—回應(yīng)”模式：一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)以付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生重要影響；另一方面，醫(yī)療服務(wù)供方以體制機(jī)制改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式進(jìn)行積極回應(yīng)。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響未必是到位的，未必是直接的，也未必是正向的；醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的回應(yīng)未必是積極的，未必是協(xié)同的，也未必是互補(bǔ)的。這就需要醫(yī)改主政者頂層設(shè)計(jì)的智慧、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的能力和協(xié)同治理的策略。那么，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是如何影響醫(yī)療服務(wù)供方呢？醫(yī)療服務(wù)供方又該如何回應(yīng)醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制呢？本文從理論和實(shí)踐兩個(gè)角度分析醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響機(jī)制，并探討醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的回應(yīng)策略，進(jìn)而提出了醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的協(xié)同治理，為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的全面深化改革提供參考。

1 影響機(jī)制與改革回應(yīng)

醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，是將醫(yī)療需求轉(zhuǎn)換為醫(yī)療服務(wù)的最重要表達(dá)機(jī)制，它通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用支付方式將需求信息傳遞給醫(yī)療服務(wù)供給方，告訴醫(yī)療服務(wù)供方誰(shuí)需要醫(yī)療服務(wù)、需要什么醫(yī)療服務(wù)、需要多少醫(yī)療服務(wù)，以及什么時(shí)間需要醫(yī)療服務(wù)、什么地點(diǎn)需要醫(yī)療服務(wù)。作為回應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)供方會(huì)按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)的要求和付費(fèi)方式的“指揮棒”決定醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量，以及醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象、時(shí)間和空間。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，是將醫(yī)療服務(wù)的使用價(jià)值(use value)轉(zhuǎn)換為交換價(jià)值(exchange value)的最重要主體，它通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方產(chǎn)生影響。從微觀角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式主要通過(guò)“看得見的手”引導(dǎo)和約束醫(yī)療服務(wù)行為，影響診療服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量，以及成本、效益和效用；從中觀層面看，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式主要通過(guò)“看不見的手”轉(zhuǎn)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利動(dòng)機(jī)和控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲；從宏觀角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式主要通過(guò)“第三只手”優(yōu)化醫(yī)療資源配置、轉(zhuǎn)型醫(yī)療衛(wèi)生職能和推動(dòng)醫(yī)療制度改革，進(jìn)而影響整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行。作為回應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)供方會(huì)按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)的要求和付費(fèi)方式的“調(diào)節(jié)器”從微觀上優(yōu)化醫(yī)療行為，最大程度提升醫(yī)療服務(wù)效率，解決百姓“看病難”的問題；從中觀上控制醫(yī)療費(fèi)用，最大程度促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平，解決百姓“看病貴”的問題；從宏觀上優(yōu)化醫(yī)療資源配置—將“倒三角”的醫(yī)療資源格局轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢恰钡尼t(yī)療資源格局，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)職能—將以治病為中心的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡尼t(yī)療服務(wù)模式，實(shí)施醫(yī)療制度改革—將行政化和壟斷型的醫(yī)療服務(wù)體制轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ嘶透?jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)體制。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響不完全是積極性的，有正面的影響，也有負(fù)面的影響。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的正面影響，醫(yī)療服務(wù)供方應(yīng)予以協(xié)同性回應(yīng)，采取技術(shù)性或制度性辦法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的正面影響；對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的負(fù)面影響，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方予以互補(bǔ)性的回應(yīng)，采取技術(shù)性或制度性辦法辟負(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的負(fù)面影響。

1.1 醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式(fee-for-service，F(xiàn)FS)的全稱是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用[1]，是指：物價(jià)部門先對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所涉及的每一服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)，參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或計(jì)費(fèi)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式有兩種具體操作形式，一是參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)“計(jì)費(fèi)”(記賬)，然后由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)；二是參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)“付費(fèi)”(付賬)，然后由參保人向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。其中，第一種形式比較先進(jìn)，因?yàn)樗鼘⑨t(yī)和患的博弈關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)和保的博弈關(guān)系，從而增加了醫(yī)療服務(wù)供求雙方博弈力量的平衡性。

醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的激勵(lì)機(jī)制是按量付費(fèi)[2]，所以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)：患病的人越多越好、看病的人越多越好、診病的項(xiàng)目越多越好、治病的項(xiàng)目越貴越好。這種付費(fèi)方式讓醫(yī)院的收入與群眾的疾病掛鉤，所以極易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)扭曲，即將醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治病救人”的性質(zhì)扭曲為“治病掙錢”的性質(zhì)。這種付費(fèi)方式讓醫(yī)院的收入與服務(wù)的數(shù)量掛鉤，同時(shí)讓醫(yī)院的收入與服務(wù)的價(jià)格掛鉤，所以極易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為扭曲，即醫(yī)院為了擴(kuò)大醫(yī)療收入向患者提供非疾病所需且價(jià)格虛高的醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)然，這種醫(yī)保付費(fèi)方式也有優(yōu)點(diǎn)：理順了醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療收費(fèi)的關(guān)系，讓醫(yī)療收費(fèi)反映醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。這種醫(yī)保付費(fèi)方式本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)院收支兩條線和大鍋飯分配制度的突破，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“主觀為自己”的動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化為“客觀為患者”的服務(wù)，有利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了自身利益而提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)?？梢姡t(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式的功能優(yōu)勢(shì)是有利于改善“看病難”的問題，功能劣勢(shì)是容易引發(fā)“看病貴”的問題。

因此，不能對(duì)醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)方式“一棒子打死”。實(shí)際上，在醫(yī)療服務(wù)供給不足以及群眾缺醫(yī)少藥的年代，醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式在提高醫(yī)療效率和解決百姓“看病難”問題上發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。只是隨著百姓“看病難”問題的緩解，百姓“看病貴”問題逐漸發(fā)展成醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要矛盾，人們開始發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式的弊病，并努力將其轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬聘顿M(fèi)方式。

1.2 醫(yī)保按單元付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)按單元付費(fèi)方式，是指按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先協(xié)定的日均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或次均門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算制度，例如按住院床日付費(fèi)方式和按門診人次付費(fèi)方式。如果說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式是一種按項(xiàng)目后付費(fèi)方式(項(xiàng)目制+后付費(fèi))，而醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭、病種、總額付費(fèi)方式是一種打包制預(yù)付費(fèi)方式(打包制+預(yù)付費(fèi))，那么醫(yī)保按單元預(yù)付費(fèi)方式是一種打包制后付費(fèi)方式(打包制+后付費(fèi))。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)按單元付費(fèi)方式兼?zhèn)浜蟾顿M(fèi)方式和預(yù)付費(fèi)方式的特點(diǎn)，兼具按項(xiàng)目付費(fèi)方式和打包制付費(fèi)方式的特征，可以認(rèn)為是一種按項(xiàng)目后付費(fèi)方式向打包制預(yù)付費(fèi)方式的過(guò)渡型支付方式。

醫(yī)療保險(xiǎn)按單元付費(fèi)方式給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制也是“超支自負(fù)和結(jié)余留用”。所謂超支自負(fù)和結(jié)余留用，指如果日均實(shí)際住院費(fèi)用高于日均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，次均實(shí)際門診費(fèi)用高于次均門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)“超支部分”；但如果日均實(shí)際住院費(fèi)用低于日均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，次均實(shí)際門診費(fèi)用低于次均門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)將留用“結(jié)余部分”。因此，在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡量降低醫(yī)療成本，以求實(shí)現(xiàn)超支最小化或結(jié)余最大化的目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)按床日付費(fèi)方式適合失能老人的醫(yī)療服務(wù)[3]，也適合中性精神病患者的醫(yī)療服務(wù)[4]，因?yàn)槭芾先撕途癫』颊叩淖≡簳r(shí)間長(zhǎng)，如果不對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用采取按住院床日付費(fèi)方式，那么醫(yī)療費(fèi)用將成為患者及其家屬的災(zāi)難支出。醫(yī)療保險(xiǎn)按門診人次付費(fèi)方式適合慢性病患者的門診服務(wù)，因?yàn)槁圆』颊叩木驮\次數(shù)多，如果不對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用采取按門診人次付費(fèi)方式，那么醫(yī)療費(fèi)用將成為患者及其家屬難以承受之重。

然而，這種醫(yī)保付費(fèi)方式如果針對(duì)的是普通患者的住院服務(wù)或門診服務(wù)，那么必然演變?yōu)閲?yán)重的扭曲的激勵(lì)機(jī)制：醫(yī)療服務(wù)收入隨醫(yī)療服務(wù)時(shí)間和次數(shù)的增加而增加，這極易迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取增加住院日數(shù)和門診次數(shù)來(lái)擴(kuò)大醫(yī)療收入。在醫(yī)保按住院床日付費(fèi)方式下，為了增加住院日數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往采取虛報(bào)病情的策略，以應(yīng)對(duì)衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和醫(yī)療保障部門的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督。還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取虛掛病床的策略，患者病愈后建議患者回家休養(yǎng)數(shù)日后再回醫(yī)院辦理出院手續(xù)。在醫(yī)保按門診人次付費(fèi)方式下，為了增加門診人次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往采取分解治療的策略，以用藥效果觀察和回院復(fù)查等理由鼓勵(lì)患者增加門診次數(shù)?？梢?，醫(yī)保按單元付費(fèi)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“魔高一尺，道高一丈”，控制醫(yī)療費(fèi)用的初衷演變?yōu)橥聘吡酸t(yī)療費(fèi)用的結(jié)果。因此，除了失能老人、精神病患者和慢性病患者這類特殊患者外，對(duì)大部分的普通患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)按單元付費(fèi)方式不是最優(yōu)選擇，醫(yī)保機(jī)構(gòu)執(zhí)意采用按單元付費(fèi)方式只會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)以打包付費(fèi)之名謀求按項(xiàng)目付費(fèi)之實(shí)，最終導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革陷入管制俘獲(regulatory capture)的困境。

1.3 醫(yī)保按人頭預(yù)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

所謂按人頭預(yù)付費(fèi)方式(capitation versus fee-for-service payment systems)，是指“醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定人均付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約注冊(cè)人數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用[5]”。具體公式：醫(yī)保機(jī)構(gòu)的按人頭付費(fèi)額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)人數(shù)×人均付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按人頭付費(fèi)方式通常適配以提供門診醫(yī)療服務(wù)為主要功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。按人頭付費(fèi)的主要特點(diǎn)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“注冊(cè)人頭數(shù)”付費(fèi)，而不是按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“看病人頭數(shù)”付費(fèi)。換言之，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是按預(yù)先簽約的人頭數(shù)付費(fèi)，而不是按實(shí)際看病的人頭數(shù)付費(fèi)。

這是因?yàn)椋绻t(yī)保機(jī)構(gòu)按“看病人頭數(shù)”付費(fèi)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)希望“患病的人越多越好”，從而抑制其積極預(yù)防的動(dòng)機(jī)和行為，這不符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以預(yù)防為主”的功能定位。另外，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)按“看病人頭數(shù)”付費(fèi)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)希望“所患的病越重越好”，從而激勵(lì)其放任疾病醫(yī)療的動(dòng)機(jī)和行為，這不符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“診治小病”和“轉(zhuǎn)診大病”的功能定位。相反，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)按“注冊(cè)人頭數(shù)”付費(fèi)，那么激勵(lì)功能和效果會(huì)完全不同。

首先，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入已經(jīng)在簽約注冊(cè)階段限定，在這種情況下看病的人數(shù)越多則醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損越重，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望看病的人越少越好。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢通過(guò)推諉病人的方式減少看病人頭數(shù)，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致下年度的注冊(cè)人頭數(shù)減少，而且可能導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)資格的取消。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何減少看病人頭數(shù)呢？有效的辦法是防范“無(wú)病變有病”，因?yàn)榛疾〉娜松倭?，看病的人也就少了。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)采取“主動(dòng)預(yù)防”的措施。

其次，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入已經(jīng)在簽約注冊(cè)階段限定，在這種情況下就診群眾患病的程度越高則醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損越重，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望就診群眾患病的程度越輕越好。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何減輕患病程度呢？可行的辦法是防范“小病變大病”，因?yàn)榛疾〉某潭容p了，治病的費(fèi)用也就少了。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)采取“積極診治”的措施。

最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)大病患者有兩個(gè)應(yīng)對(duì)辦法，一是為了擴(kuò)大醫(yī)療收入而“留治”大病患者，二是為了降低醫(yī)療成本而“轉(zhuǎn)診”大病患者。在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于留治的策略，因?yàn)榱糁未蟛』颊呖梢栽黾俞t(yī)療收入。但是在按人頭付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于轉(zhuǎn)診的策略，因?yàn)檗D(zhuǎn)診大病患者可以減少醫(yī)療成本?？梢?，按人頭付費(fèi)方式激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取健康管理的行為。

因此，醫(yī)保按人頭預(yù)付費(fèi)方式是一種以健康為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制[6]，適配基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履行健康管理的功能，可以激勵(lì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)扮演健康守門人的角色。

①要實(shí)施按人頭預(yù)付費(fèi)方式，簽約服務(wù)是前提。2016年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))；2018年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，這為醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭預(yù)付費(fèi)方式實(shí)施提供前提條件。

②要實(shí)施按人頭預(yù)付費(fèi)方式，門診共濟(jì)是關(guān)鍵。2020年3月，中共中央，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》；2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳日印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，兩項(xiàng)政策為醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭預(yù)付費(fèi)方式實(shí)施提供關(guān)鍵條件。全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度為醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭預(yù)付費(fèi)方式的推進(jìn)創(chuàng)造了機(jī)遇，也提供了條件。醫(yī)療保障部門應(yīng)該抓準(zhǔn)機(jī)遇，以按人頭預(yù)付費(fèi)方式為支點(diǎn)重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，將健康守門人的戰(zhàn)略從紙上落實(shí)到行上。

③要實(shí)施按人頭預(yù)付費(fèi)方式，治理機(jī)制是保障。所謂治理機(jī)制，是指醫(yī)療服務(wù)需方的選擇機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)供方的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)管方的監(jiān)管機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診的避險(xiǎn)機(jī)制。治理機(jī)制的主要作用在于彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭預(yù)付費(fèi)方式的缺陷，即防范醫(yī)保按人頭預(yù)付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。如果缺乏配套制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就很可能會(huì)采取推諉病人和無(wú)序轉(zhuǎn)診的策略以降低成本。目前，醫(yī)療服務(wù)的治理機(jī)制尚未建立，例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科服務(wù)具有壟斷性質(zhì)，社區(qū)居民對(duì)簽約服務(wù)缺乏選擇的機(jī)制，主管部門由于管辦不分對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)管失公，健康守門人缺乏首診在社區(qū)的權(quán)力和轉(zhuǎn)診避險(xiǎn)的責(zé)任。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭預(yù)付費(fèi)方式的推進(jìn)必須與基層醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)，同向同行、同步同速、同心同德，既不能一正(市場(chǎng)化)一反(行政化)，也不能一快(激進(jìn)政策)一慢(保守政策)，更不能一實(shí)(實(shí)質(zhì)改革)一虛(形式改革)。 要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的聯(lián)動(dòng)改革和協(xié)同發(fā)展，一要有超越醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生行政部門的權(quán)威部門做統(tǒng)籌推進(jìn)，二要在醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間建立雙贏博弈機(jī)制，三要在廣大群眾與醫(yī)務(wù)人員之間建立激勵(lì)相容機(jī)制。

1.4 醫(yī)保按病種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

醫(yī)療保險(xiǎn)的按病種預(yù)付費(fèi)方式主要分為單病種付費(fèi)方式和按疾病診斷相關(guān)組付(diagnosis related groups，DRGs)。單病種付費(fèi)方式是醫(yī)保按病種預(yù)付費(fèi)方式的初級(jí)版，DRGs是醫(yī)保按病種預(yù)付費(fèi)方式的高級(jí)版。醫(yī)保按病種預(yù)付費(fèi)方式的實(shí)施一般分為三個(gè)步驟，首先，邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)專家依據(jù)疾病分類法，將疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)；然后，邀請(qǐng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家或醫(yī)療保險(xiǎn)專家對(duì)每一組每一級(jí)疾病的診治進(jìn)行成本測(cè)算和費(fèi)用確定；最后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照對(duì)應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某組別某級(jí)別疾病的診治全過(guò)程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

由于疾病的復(fù)雜性和成本的變動(dòng)性，疾病分組定級(jí)和治療費(fèi)用確定是按病種付費(fèi)方式的兩個(gè)技術(shù)難點(diǎn)。按病種付費(fèi)方式適配住院醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。按病種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形成兩個(gè)激勵(lì)機(jī)制，一是治病前的激勵(lì)機(jī)制：“入院人數(shù)越多則醫(yī)療收入越高”。在這個(gè)激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了吸引病人住院，自然會(huì)改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，并改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二是治病后的激勵(lì)機(jī)制：“超支自負(fù)和結(jié)余歸己”。所謂超支自負(fù)和結(jié)余歸己，是指如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治某一病種產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)超支部分；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治某一病種產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以分配結(jié)余部分。因此，在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡量以提高醫(yī)療質(zhì)量和減少不必要開支的方式降低醫(yī)療成本，如提高診斷的準(zhǔn)確率、治療的有效性并縮短住院的床日數(shù)，減少不必要的檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

然而，“按病種預(yù)付費(fèi)方式對(duì)實(shí)施條件的要求是極高的[7]”。除了需要突破疾病分類和成本測(cè)算的技術(shù)性難題，按病種付費(fèi)方式還需要供給競(jìng)爭(zhēng)和綜合監(jiān)管的醫(yī)療體制環(huán)境。這是因?yàn)椋┙o競(jìng)爭(zhēng)和綜合監(jiān)管的醫(yī)療體制可以減少按病種預(yù)付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。換言之，如果缺乏這些治理機(jī)制的配套，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的方法降低醫(yī)療成本，而不是采取提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的方法降低醫(yī)療成本；就可能采取減少必要性醫(yī)療服務(wù)的方法降低醫(yī)療成本，而不是采取減少不必要醫(yī)療服務(wù)的方法降低醫(yī)療成本。

當(dāng)然，“車到山前必有路，船到橋頭自然直”。如果缺乏治理機(jī)制的配套，醫(yī)療保險(xiǎn)也可以采取按病種分值付費(fèi)(DIP)。按照病種按病種分值付費(fèi)(DIP)與按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)均為按病種付費(fèi)方式，但兩者差異較大[8]。從形式上看，按病種分值付費(fèi)是一種后付費(fèi)方式，而按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)是一種預(yù)付費(fèi)方式；按病種分值付費(fèi)是一種點(diǎn)數(shù)法的付費(fèi)方式，而按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)是一種打包制的付費(fèi)方式。從功能上看，按病種分值付費(fèi)不僅可以控制醫(yī)療費(fèi)用，而且可以防范控費(fèi)所引發(fā)的供方道德風(fēng)險(xiǎn)，即使不存在外部的治理機(jī)制。而按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)可以控制醫(yī)療費(fèi)用，但也可能誘發(fā)供方道德風(fēng)險(xiǎn)，所以必須配套醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理機(jī)制和外部治理機(jī)制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理機(jī)制是以剩余索取權(quán)為核心的治理機(jī)制，如利益分配機(jī)制和績(jī)效工資制度，其功能主要在于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部治理機(jī)制是以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為核心的治理機(jī)制，如供方競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和需方選擇機(jī)制，其功能主要在于防范醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)方式誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷。顯然，按病種分值付費(fèi)主要需要內(nèi)部治理機(jī)制的配套，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有剩余索取的權(quán)力，從而將醫(yī)療保險(xiǎn)的“點(diǎn)數(shù)”轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“工分”。由于按病種分值付費(fèi)的點(diǎn)數(shù)法可以反映醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，以及疾病的復(fù)雜性和治病的投入、風(fēng)險(xiǎn)，從而可以內(nèi)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，所以對(duì)外部機(jī)制機(jī)制依賴性不強(qiáng)。而按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)既需要內(nèi)部機(jī)制的配套，又需要外部治理機(jī)制的配套。內(nèi)部治理機(jī)制的功能在于發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)“超支自負(fù)和結(jié)余留用”的功能，外部治理機(jī)制的功能在于防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)“誘導(dǎo)住院和分解住院”的行為。

1.5 按總額預(yù)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)的按總額預(yù)付費(fèi)方式(global budget)，是指“醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)年度預(yù)算總額對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系支付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算制度[9]”。其中，年度預(yù)算總額一般根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)量如門診人次和住院人數(shù)來(lái)測(cè)算，即依據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求量來(lái)決定，參保人數(shù)是“需”、醫(yī)療服務(wù)量是“求”，醫(yī)療需求越高則總額預(yù)付越多、醫(yī)療需求越低則總額預(yù)付越少；醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系的支付方式有兩個(gè)特征，一是預(yù)付，即醫(yī)療費(fèi)用支付在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前；二是打包，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行總額預(yù)付后醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系具有充分的醫(yī)療服務(wù)決策權(quán)，政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般不予干預(yù)；醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)算機(jī)制主要是“總額控制，結(jié)余留用，超支自負(fù)”，以此推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極控制醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余留用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的激勵(lì)機(jī)制，超支自負(fù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制；醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付可以對(duì)單個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付費(fèi)，也可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系(醫(yī)療聯(lián)合體)付費(fèi)，如果是對(duì)單個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付費(fèi)那么其主要職能是規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用，如果是對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系(醫(yī)療聯(lián)合體)付費(fèi)那么其主要職能是配置醫(yī)療資源和控制醫(yī)療費(fèi)用。

為了防止年度預(yù)算總額過(guò)高或過(guò)低，年度預(yù)算總額一般由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判議定。如果年度預(yù)算總額由醫(yī)保機(jī)構(gòu)單邊決定，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)很可能會(huì)從思想上低估年度預(yù)算總額并從行為壓低年度預(yù)算總額，結(jié)果會(huì)損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益并阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行；如果年度預(yù)算總額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單邊決定，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能會(huì)從思想上高估年度預(yù)算總額并從行為抬高年度預(yù)算總額，結(jié)果會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。因此，協(xié)商談判議定是確定年度預(yù)算總額的根本途徑。協(xié)商談判議定的本質(zhì)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平博弈，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)兩者的利益共贏，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以達(dá)到維護(hù)權(quán)益和保障運(yùn)行的目標(biāo)。另外，無(wú)論是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有損人利己的道德風(fēng)險(xiǎn)。為了防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)出于自身利益“合謀”降低或抬高年度預(yù)算總額，雙方協(xié)商談判議定的年度預(yù)算總額應(yīng)該報(bào)政府相關(guān)部門最終確認(rèn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的實(shí)施必須在供、求、管協(xié)同治理的體制框架內(nèi)進(jìn)行。不能采取醫(yī)保機(jī)構(gòu)決定的“需求本位”，也不能采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定的“供給本位”，更不能采取政府相關(guān)部門決定的“威權(quán)本位”。醫(yī)療保險(xiǎn)按總額預(yù)付必須建立以患者為中心、以健康為目標(biāo)、以價(jià)值為理念，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門共建、共治、共享的模式。

從實(shí)踐角度看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付通常按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則進(jìn)行“三步走”路徑。第一步是對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)算總額預(yù)付目標(biāo)：以一個(gè)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)(“收”)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算(“支”)為基準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，除去一定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)備金和調(diào)劑預(yù)備金，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)目標(biāo)；第二步是對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配總額預(yù)付指標(biāo)：以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別、類別、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第三步是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分配的總額預(yù)付指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分配，分配到醫(yī)務(wù)、行政和后勤的科室，甚至是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，從而將控費(fèi)責(zé)任分配到科室和個(gè)人。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)按總額預(yù)付方式實(shí)際上是一種控費(fèi)責(zé)任的逐級(jí)傳導(dǎo)機(jī)制。這種付費(fèi)方式在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)上具有顯著效果，但是也存在諸多制度設(shè)計(jì)缺陷并引發(fā)其他一系列問題。首先，“以收定支”的原則僅考慮醫(yī)療保險(xiǎn)的基金安全，不考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，也不考慮廣大患者的醫(yī)療需求，所以醫(yī)?？傤~預(yù)付方式很有可能為了防范醫(yī)療保險(xiǎn)的基金安全而犧牲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行和廣大患者的醫(yī)療需求。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付指標(biāo)的分配具有相當(dāng)?shù)闹饔^性，分配者自由裁量權(quán)過(guò)大、權(quán)力任性極大，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向分配者尋租留下了空間和隱患，有錢的富醫(yī)院可以用錢向分配者尋租從而獲得超過(guò)實(shí)際所需的總額預(yù)付指標(biāo)，有權(quán)的大醫(yī)院可以用權(quán)向分配者尋租從而獲得超過(guò)實(shí)際所需的總額預(yù)付指標(biāo)，即使無(wú)權(quán)也沒錢的公立醫(yī)院也可以憑借國(guó)有屬性通過(guò)其他政府部門向分配者尋租從而獲得超過(guò)實(shí)際所需的總額預(yù)付指標(biāo)。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付指標(biāo)的分配具有相當(dāng)?shù)男姓?，由于我?guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系在政策導(dǎo)向和資源配置上存在重城輕鄉(xiāng)、重上輕下、重大輕小、重公輕私的問題，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的總額預(yù)付指標(biāo)往往比縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的總額預(yù)付指標(biāo)往往比低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的總額預(yù)付費(fèi)指標(biāo)往往比基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的總額預(yù)付指標(biāo)往往比民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，所以醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付指標(biāo)分配必然會(huì)固化和加劇醫(yī)療資源的橫向和縱向失衡配置格局，這與強(qiáng)基層的醫(yī)改方向、鄉(xiāng)村振興的國(guó)家戰(zhàn)略、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)改政策背道而馳。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為“矯枉過(guò)正”。醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目支付方式的激勵(lì)機(jī)制是“按實(shí)支付”，即按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付，這必然給醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“花醫(yī)保的錢”提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，必然誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療，從而產(chǎn)生浪費(fèi)醫(yī)療資源和推高醫(yī)療費(fèi)用的不良后果。如果說(shuō)醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)方式是一個(gè)極端，那么醫(yī)?？傤~預(yù)付方式是另外一個(gè)極端。醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制是“超支自負(fù)和結(jié)余留用”，這必然給醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“花自己的錢”提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，極易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者抑制需求和減少醫(yī)療，從而產(chǎn)生降低醫(yī)療質(zhì)量和誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不良后果。

可見，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付方式存在原則不當(dāng)、權(quán)力尋租、分配失衡和矯枉過(guò)正四大問題。對(duì)于原則不當(dāng)?shù)膯栴}，建議將“以收定支，收支結(jié)余，略有結(jié)余”的原則修改為“收支互動(dòng)，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。道理很淺顯，從表面上看，“收”是醫(yī)保基金收入，“支”是醫(yī)療費(fèi)用支出，所以“以收定支”意味著按醫(yī)?；鹗杖霙Q定醫(yī)療費(fèi)用支出；從實(shí)際上看，“收”代表醫(yī)保機(jī)構(gòu)的利益和醫(yī)?；鸬陌踩?，“支”代表廣大群眾的醫(yī)療需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行保障，“以收定支”蘊(yùn)含著以醫(yī)保機(jī)構(gòu)的利益和醫(yī)?；鸬陌踩珵橹?，以廣大群眾的醫(yī)療需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行保障為次，這必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供、求、保三方的利益失衡，嚴(yán)重違背供、求、保三方的激勵(lì)相容。因此，應(yīng)該將“以收定支”改為“收支互動(dòng)”，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲可以采取以收定支的策略，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給不足可以采取以支定收的策略?？傊张c支的關(guān)系處理要因地制宜和因時(shí)制宜。對(duì)于權(quán)力尋租的問題，必須打破總額預(yù)付指標(biāo)的分配壟斷機(jī)制，建立權(quán)力制衡機(jī)制和層級(jí)審批機(jī)制。對(duì)于總額預(yù)付指標(biāo)的分配，包括給誰(shuí)分配、分配多少、如何分配的問題，可以由醫(yī)保機(jī)構(gòu)啟動(dòng)，但不能由醫(yī)保機(jī)構(gòu)議事“一言堂”和決策“一支筆”，必須從宏觀層面建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生行政部門的談判協(xié)商機(jī)制，必須從微觀層面建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，談判協(xié)商的結(jié)果或爭(zhēng)議必須上報(bào)中立、權(quán)威和專業(yè)的部門定奪和裁決。對(duì)于分配失衡的問題，在重城輕鄉(xiāng)、重上輕下、重大輕小、重公輕私的醫(yī)療衛(wèi)生體系下，以及醫(yī)療服務(wù)體系碎片化和醫(yī)療服務(wù)流程斷裂化的形勢(shì)下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額預(yù)付指標(biāo)的公平分配幾乎是不可能的。切實(shí)有效的辦法是組建醫(yī)療衛(wèi)生共同體，把不同層級(jí)、不同類型和不同屬性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變成“一家人”，進(jìn)行“一本賬”管理、提供“一條龍”服務(wù)，然后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生共同體進(jìn)行按總額預(yù)付。在醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療衛(wèi)生共同體為了降低醫(yī)療服務(wù)成本，必然會(huì)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，將醫(yī)療資源前移和下沉，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療資源使用，內(nèi)控誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療行為，另外轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，把以治病為中心的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡尼t(yī)療服務(wù)模式。對(duì)于矯枉過(guò)正的問題，可以采取優(yōu)化激勵(lì)機(jī)制的策略，也可以采取建立綜合監(jiān)管機(jī)制的策略，還可以采取改革治理機(jī)制的策略。下面進(jìn)行詳細(xì)分析：

如上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付費(fèi)方式給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制是“超支自負(fù)和結(jié)余留用”。所謂超支自負(fù)和結(jié)余留用，是指如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)年度總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，那么超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于年度總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，那么結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行分配。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為都是“趨利避害”的，結(jié)余最小化是趨利之舉，超支最小化是避害之舉。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡量約束醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保收支結(jié)余最大化，并防范醫(yī)保費(fèi)用超支最小化。然而，這種付費(fèi)方式也有缺點(diǎn)。按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和醫(yī)療保障部門的約定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為所有就診的被保險(xiǎn)人提供合同內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)療服務(wù)的收入不能隨醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加而增加。這樣，“當(dāng)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出年度總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開始推諉病人[10]”，推諉病人的本質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。除了推諉病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)還有減少服務(wù)，即該提供的檢查也不檢查了、該提供的治療不治療了、該提供的藥物也不提供了。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人和減少服務(wù)的行為具有隱蔽性，很難區(qū)分其是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)有限還是因?yàn)橹委熧M(fèi)用偏高，所以很難被衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保障部門監(jiān)控。為了解決這個(gè)問題，很多地方采取改革激勵(lì)機(jī)制的辦法。例如將“超支自負(fù)和結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制改變?yōu)椤俺Х謸?dān)和結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的激勵(lì)機(jī)制，或改變?yōu)椤俺Х謸?dān)和結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制，或改變?yōu)椤俺Х謸?dān)和結(jié)余按實(shí)”的激勵(lì)機(jī)制。這些激勵(lì)機(jī)制的效果可以從控制醫(yī)療費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)：超支自負(fù)和結(jié)余留用的激勵(lì)機(jī)制，其控制醫(yī)療費(fèi)用的效果最強(qiáng)但保障醫(yī)療質(zhì)量的效果最弱；超支分擔(dān)和結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的激勵(lì)機(jī)制，其控制醫(yī)療費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量的效果均處在“不強(qiáng)不弱”狀態(tài)；超支分擔(dān)和結(jié)余留用，其控制醫(yī)療費(fèi)用的效果最強(qiáng)而且保障醫(yī)療質(zhì)量的效果也不弱。因此，很多地方傾向于采取“超支分擔(dān)和結(jié)余留用”的策略。結(jié)余留用是約束醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用的策略，超支自負(fù)是保障醫(yī)療質(zhì)量和激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的策略。當(dāng)然，超支分擔(dān)要進(jìn)行分類管理，對(duì)于合理性超支應(yīng)該采取醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)的辦法，例如由于合理醫(yī)療需求增加形成的醫(yī)療費(fèi)用超支、由于提高醫(yī)療質(zhì)量而形成的醫(yī)療費(fèi)用超支、由于必要醫(yī)療資源投入而形成的醫(yī)療費(fèi)用超支。但是對(duì)不合理的超支必須采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)的辦法，例如重復(fù)檢查和過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用超支。因此，“超支分擔(dān)”應(yīng)該改成“合理超支分擔(dān)”，其體現(xiàn)出分類支付的含義。不過(guò)，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者，還是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，區(qū)分合理超支和不合理超支是非常困難的，不僅存在技術(shù)上的難題，而且也存在管理上的難題。因此，結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)常常是一種理論假設(shè)和理想設(shè)計(jì)，很難從理論變成實(shí)踐，很難從理想變成現(xiàn)實(shí)，最終很難平衡控制醫(yī)療費(fèi)用與保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，很難平衡規(guī)范醫(yī)療行為與激勵(lì)醫(yī)療行為關(guān)系，很難平衡節(jié)約醫(yī)療資源與投入醫(yī)療資源的關(guān)系。從公共管理學(xué)和公共經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺主動(dòng)平衡這四大關(guān)系，根本辦法不是改變激勵(lì)機(jī)制，而是在不改變總額預(yù)付費(fèi)方式及其“超支自負(fù)和結(jié)余留用”激勵(lì)機(jī)制下重構(gòu)醫(yī)療體制，把行政化的醫(yī)療體制轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ嘶尼t(yī)療體制，把碎片化的醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變?yōu)檎匣尼t(yī)療體系，把割裂化的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)化的醫(yī)療服務(wù)，把壟斷性的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦?jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療模式。這樣，就可以形成醫(yī)?？傤~預(yù)付承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療資源節(jié)約的功能，而新型醫(yī)療體制體系承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療行為激勵(lì)和醫(yī)療資源投入的功能，最終形成控制醫(yī)療費(fèi)用與保障醫(yī)療質(zhì)量的平衡機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療行為與激勵(lì)醫(yī)療行為的平衡機(jī)制、節(jié)約醫(yī)療資源與投入醫(yī)療資源的的平衡機(jī)制。以上四大平衡機(jī)制本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)買賣雙方的協(xié)同治理機(jī)制，旨在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵(lì)相容機(jī)制，最終促進(jìn)醫(yī)療體系的健康發(fā)展和滿足廣大群眾的健康需求。

2 結(jié)論與展望

醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)付費(fèi)方式改革影響醫(yī)療服務(wù)供方，醫(yī)療服務(wù)供方以體制機(jī)制改革回應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，最終形成醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的協(xié)同治理機(jī)制。本文從影響與回應(yīng)的角度分析了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的五個(gè)議題：

一是分類。從付費(fèi)單位和付費(fèi)時(shí)序看，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式可以分為三種類型，即“打包+預(yù)付”的付費(fèi)方式、“打包+后付費(fèi)”的付費(fèi)方式、“項(xiàng)目+后付”的付費(fèi)方式。醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目后付費(fèi)方式是“項(xiàng)目+后付”的付費(fèi)方式，醫(yī)療保險(xiǎn)按單元后付費(fèi)方式是“打包+后付”的付費(fèi)方式，醫(yī)療保險(xiǎn)按病種預(yù)付費(fèi)方式、按人頭預(yù)付費(fèi)方式和按總額預(yù)付費(fèi)方式是“打包+預(yù)付”的付費(fèi)方式。

二是改革。無(wú)論是從國(guó)際醫(yī)保支付發(fā)展態(tài)勢(shì)上看，還是從我國(guó)醫(yī)保支付改革脈絡(luò)上看，按項(xiàng)目付費(fèi)向按打包付費(fèi)轉(zhuǎn)變是一種趨勢(shì)，后付費(fèi)向預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)變是一種方向。這決定了，按項(xiàng)目付費(fèi)方式是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的初級(jí)形態(tài)，按單元后付費(fèi)方式是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的過(guò)渡形態(tài)，按病種、人頭和總額預(yù)付費(fèi)方式是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的高級(jí)形態(tài)。從實(shí)踐角度看，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式經(jīng)歷了按項(xiàng)目付費(fèi)的初級(jí)階段、按單元付費(fèi)的過(guò)渡階段和按人頭預(yù)付、按病種預(yù)付和按總額預(yù)付的高級(jí)階段。

三是影響。從影響的內(nèi)容上看，不同醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式在激勵(lì)上都兼?zhèn)鋬?yōu)勢(shì)和缺陷，而且優(yōu)勢(shì)和缺陷往往相反。醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式的激勵(lì)優(yōu)勢(shì)是提高醫(yī)療效率和解決群眾“看病難”的問題，激勵(lì)缺陷是推高醫(yī)療費(fèi)用并引發(fā)群眾“看病貴”的問題；醫(yī)療保險(xiǎn)按病種、人頭和總額預(yù)付方式的激勵(lì)優(yōu)勢(shì)是控制醫(yī)療費(fèi)用和解決群眾“看病貴”的問題，激勵(lì)缺陷是降低醫(yī)療效率和引發(fā)群眾“看病難”的問題。

四是回應(yīng)。從回應(yīng)的內(nèi)容上看，由于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式在激勵(lì)上兼?zhèn)鋬?yōu)勢(shì)和缺陷，所以醫(yī)療服務(wù)體制改革的重要內(nèi)容是發(fā)揮其激勵(lì)優(yōu)勢(shì)并彌補(bǔ)其激勵(lì)缺陷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制協(xié)同治理。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭預(yù)付費(fèi)方式來(lái)說(shuō)，醫(yī)療體系內(nèi)必須配套超支自負(fù)和結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制，以發(fā)揮其主動(dòng)預(yù)防和積極診治的激勵(lì)優(yōu)勢(shì)；醫(yī)療體系外必須配套參?；颊哌x擇、簽約醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)和多元主體監(jiān)管的治理機(jī)制，以彌補(bǔ)其推諉病人和無(wú)序轉(zhuǎn)診的激勵(lì)缺陷。醫(yī)療保險(xiǎn)按病種預(yù)付費(fèi)方式來(lái)說(shuō)，醫(yī)療體系內(nèi)只有配套超支自負(fù)和結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制，才能發(fā)揮其主動(dòng)接診和提高醫(yī)療質(zhì)量的激勵(lì)優(yōu)勢(shì)；醫(yī)療體系外只有配套標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑和規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)督，才能防范其誘導(dǎo)住院、分解住院和縮短住院的激勵(lì)缺陷。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)按總額預(yù)付費(fèi)方式來(lái)說(shuō)，醫(yī)療體系內(nèi)只有配套超支自負(fù)和結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制，才能發(fā)揮其優(yōu)化醫(yī)療資源配置和控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的激勵(lì)優(yōu)勢(shì)；醫(yī)療體系外只有配套整合化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和連續(xù)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，才能防范其誘導(dǎo)輕病患者、推諉重癥患者的激勵(lì)缺陷。

五是適配。從時(shí)間上看，醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式適配醫(yī)療系統(tǒng)缺醫(yī)少藥和廣大群眾“看病難”的時(shí)期，主要任務(wù)是擴(kuò)大醫(yī)療資源供給和提高醫(yī)療服務(wù)效率；醫(yī)療保險(xiǎn)按病種、人頭和總額預(yù)付費(fèi)方式適配醫(yī)療資源配置失衡和廣大群眾“看病貴”的時(shí)期，主要任務(wù)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置和控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。從體制上看，醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式適配壟斷性和行政化的醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制，因?yàn)橹挥羞@種醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制才能防范醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式推高醫(yī)療費(fèi)用的功能缺陷；醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭、病種和總額預(yù)付費(fèi)方式適配競(jìng)爭(zhēng)性和法人化的醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制，因?yàn)橹挥羞@種醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制才能防范醫(yī)療保險(xiǎn)打包付費(fèi)方式降低醫(yī)療效率的功能缺陷。從功能上看，醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭預(yù)付費(fèi)方式適配基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生服務(wù)，因?yàn)橹挥谢鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生才能符合其主動(dòng)預(yù)防和健康管理的激勵(lì)導(dǎo)向；醫(yī)療保險(xiǎn)按病種預(yù)付費(fèi)方式適配綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)生服務(wù)，因?yàn)橹挥芯C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)生服務(wù)才能符合其積極接收住院患者和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)導(dǎo)向；醫(yī)療保險(xiǎn)按總額預(yù)付費(fèi)方式適配醫(yī)療聯(lián)合體和分級(jí)診療服務(wù)，因?yàn)橹挥嗅t(yī)療聯(lián)合體和分級(jí)診療服務(wù)才能符合其優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)導(dǎo)向。

綜上所述，“分類”分析了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的概念內(nèi)涵，“改革”分析了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的發(fā)展方向，“影響”分析了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響機(jī)制，“回應(yīng)”分析了醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的回應(yīng)策略，“適配”分析了醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的協(xié)同治理。