□文/ 呂瑞勤

合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。基本醫(yī)療保障制度建立20多年來(lái)，我國(guó)已建立起了世界上覆蓋范圍最廣的醫(yī)療保障網(wǎng)，職工和居民分別籌資、分類保障，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展基本適應(yīng)的多渠道籌資機(jī)制已基本建立，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展提供了有力支撐。

但是，對(duì)照《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）明確的“要建立與社會(huì)主義初級(jí)階段基本國(guó)情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制”的目標(biāo)，當(dāng)前，我國(guó)的基本醫(yī)?；I資機(jī)制面臨著籌資分擔(dān)機(jī)制還不完善、統(tǒng)籌層次仍然不高、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力有待加強(qiáng)等問(wèn)題，迫切需要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，建立籌資更加多元、分擔(dān)更為合理、運(yùn)行更加穩(wěn)健、風(fēng)險(xiǎn)更加可控的籌資運(yùn)行機(jī)制。結(jié)合江蘇省實(shí)際，筆者認(rèn)為，健全籌資運(yùn)行機(jī)制，要平衡好“五個(gè)關(guān)系”。

一是要平衡好“職工醫(yī)保基金收入”與“企業(yè)負(fù)擔(dān)”之間的關(guān)系，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。與德國(guó)、韓國(guó)等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率并不高，職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)費(fèi)率為本人工資收入的2%。與此同時(shí)，繳費(fèi)基數(shù)采取申報(bào)制，特別是中小微企業(yè)存在繳費(fèi)基數(shù)未做實(shí)的情形，相對(duì)而言，企業(yè)的實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)并不高。以江蘇省為例，職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率為7%-9%，高于6%。

筆者認(rèn)為，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，需從三個(gè)方面考慮：①適當(dāng)降低法定費(fèi)率。規(guī)范并做實(shí)企業(yè)繳費(fèi)基數(shù)的同時(shí)，適當(dāng)降低繳費(fèi)費(fèi)率，單位繳費(fèi)費(fèi)率高于6%的地區(qū)可逐步降到6%左右，在繳費(fèi)基數(shù)和參保人數(shù)合理增長(zhǎng)的情況下，保持醫(yī)?；鹗杖肱c經(jīng)濟(jì)增速相匹配，確保企業(yè)和職工負(fù)擔(dān)不增加，持續(xù)激發(fā)市場(chǎng)主體發(fā)展活力。②根據(jù)基金征繳收入、醫(yī)療費(fèi)用和待遇支付、累計(jì)結(jié)存的變化以及重大疫情等情況，按照“以收定支、收支平衡”的原則，探索建立費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整的觸發(fā)條件、調(diào)整幅度、決策程序、檢查評(píng)估等問(wèn)題。③考慮到靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定，可在職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率之和的基礎(chǔ)上適當(dāng)下浮一定的比例。如江蘇省從2022年起，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率較在職職工降低了1個(gè)百分點(diǎn)。

二是要平衡好個(gè)人和政府的關(guān)系，建立居民醫(yī)保籌資正常增長(zhǎng)機(jī)制。當(dāng)前，我國(guó)居民醫(yī)?？傮w籌資水平并不算高，以江蘇省為例，2021年居民醫(yī)保人均籌資水平為1000元左右，只占人均可支配收入的2%-3%（其中個(gè)人繳費(fèi)只占1%左右）。但是，居民醫(yī)?；I資中財(cái)政補(bǔ)助占到2/3左右，個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任只占到1/3左右，居民的參保意識(shí)和繳費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)。

近年來(lái)，居民醫(yī)保個(gè)人和財(cái)政補(bǔ)助均以每年30元至40元的幅度增加，由于繳費(fèi)水平相對(duì)較低，增幅相對(duì)較大，老百姓沒有穩(wěn)定的預(yù)期。特別是由于采取均一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)低收入群體特別是農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。

筆者認(rèn)為，建立穩(wěn)定的居民醫(yī)?；I資增長(zhǎng)機(jī)制，可以從三個(gè)方面考慮：①發(fā)展方向上與居民可支配收入掛鉤。目前發(fā)展階段可與統(tǒng)籌地區(qū)上一年度居民人均可支配收入掛鉤。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展條件的成熟，可借鑒其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，研究籌資標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人家庭收入等掛鉤，甚至以家庭為單位參保的可行性。②適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)在居民醫(yī)?；I資中的比例，強(qiáng)化居民個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任。③對(duì)居民醫(yī)保參保人員，可根據(jù)其與職工醫(yī)?；I資水平的差異，采取補(bǔ)差或折算的辦法，與職工醫(yī)保繳費(fèi)年限合并計(jì)算，打通職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的制度轉(zhuǎn)換渠道，在提高居民醫(yī)療保障水平的同時(shí)，增強(qiáng)基金的可持續(xù)能力。

三是要平衡好基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，建立多渠道的醫(yī)療保障籌資機(jī)制。當(dāng)前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)滯后，基本醫(yī)保面臨著更多的群眾期待和訴求壓力。2020年以來(lái)，城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“惠民保”）蓬勃發(fā)展，因價(jià)格普惠、不限既往病史、與基本醫(yī)保相銜接、“互聯(lián)網(wǎng)+”參保便捷等特點(diǎn)，受到群眾歡迎。江蘇省在推出面向全省的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，也有9個(gè)設(shè)區(qū)市推出了政府部門指導(dǎo)的地方性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，在滿足群眾多樣化多層次醫(yī)療保障需求方面進(jìn)行了率先探索。

筆者認(rèn)為，發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)考慮三個(gè)方面：①與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。引導(dǎo)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用、高額自付費(fèi)用以及重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充保障。②堅(jiān)持“保本微利、規(guī)范監(jiān)管”，鼓勵(lì)支持價(jià)格適宜的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。③堅(jiān)持“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)、自愿參保”的原則，充分調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品的積極性，充分調(diào)動(dòng)群眾自愿參保的主動(dòng)性，更好地發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保障的多渠道籌資作用，以及對(duì)群眾醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)減負(fù)作用。

四是要平衡好人口流入地和流出地的關(guān)系，積極研究應(yīng)對(duì)老齡化負(fù)擔(dān)。與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家不同，我們還面臨著退休人員不繳費(fèi)的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年，全國(guó)占職工醫(yī)保25%的退休人員，住院率達(dá)到36%，醫(yī)療費(fèi)用占到職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用的一半，醫(yī)?；鹈媾R的老齡化的壓力越來(lái)越大。

筆者認(rèn)為，要按照《意見》中“研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策”的要求，主動(dòng)積極應(yīng)對(duì)老齡化負(fù)擔(dān)，可從三個(gè)方面考慮：①鞏固提升統(tǒng)籌層次。在全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，均衡地區(qū)負(fù)擔(dān)。如，福建等地率先建立了職工醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌調(diào)劑制度，并根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)、基金征收率等因素對(duì)省級(jí)調(diào)劑基金進(jìn)行分配，平衡不同地區(qū)贍養(yǎng)比例差距，緩解人口流出地區(qū)退休人員比例高、人均醫(yī)療費(fèi)用支出多的問(wèn)題。②研究個(gè)人、政府等對(duì)退休人員繳費(fèi)進(jìn)行分擔(dān)的可行性，化解老齡化負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。③及時(shí)總結(jié)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，全面建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與其基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金服務(wù)保障。目前試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)?；鹑允情L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要籌資來(lái)源之一，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，建立獨(dú)立于醫(yī)保基金的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，一方面可以減少醫(yī)?；饘?duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的劃撥，另一方面可以大大減少失能人員醫(yī)療護(hù)理對(duì)醫(yī)保基金的支出壓力。

五是要平衡好當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)保基金保值增值。長(zhǎng)期來(lái)看，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)基金面臨著通脹壓力和貶值風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)穩(wěn)步推進(jìn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存在許多統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)目不小，建議探索保值增值的有效途徑。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)要把握兩個(gè)方面：①要確保安全性。在保障當(dāng)期收支和留足風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備的前提下，可借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)的經(jīng)驗(yàn)，探索對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存資金進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)。投資方式上，可采取中長(zhǎng)期定期存款、購(gòu)買國(guó)債、科學(xué)搭配多種穩(wěn)健性投資工具組合等，確保醫(yī)保基金總體投資收益。②要推進(jìn)治理創(chuàng)新。探索委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)的模式。建立并完善投資運(yùn)營(yíng)法律體系和監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部稽核，強(qiáng)化外部審計(jì)等監(jiān)督，提高基金投資運(yùn)營(yíng)的透明度，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)。