□文/ 陳仰東

籌資機制是實現(xiàn)醫(yī)療保障可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的核心機制之一?！皟?yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制，完善責任均衡的多元籌資機制”是一個大題目，內(nèi)涵豐富，包括基本醫(yī)保（職工和居民）、大病保險、醫(yī)療救助和長期護理保險等政府主導的醫(yī)療保障。廣義地說，還可外延至用于社會救助的慈善基金、網(wǎng)絡救助等社會資金。即使是完全市場化的商業(yè)健康保險通過產(chǎn)品銷售獲取營業(yè)收入、建立用于賠償?shù)馁Y金，也同樣需要基于公平合法的市場監(jiān)管。當然，重點是基本醫(yī)?；I資機制。改革的取向是優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，均衡各方負擔，建立以公平為導向的繳費責任機制，這需要從均衡職工個人與參保單位、城鄉(xiāng)居民與財政補貼、地區(qū)間、特殊人群的不同繳費責任分別進行考量。

一是關于均衡職工個人與參保單位的繳費責任。在基本不增加制度總體負擔的前提下，要逐步調(diào)整單位為主、個人為輔的繳費責任分擔格局，建立個人和單位大體平衡的基本醫(yī)保費率制度。同時，應優(yōu)化職工醫(yī)保基金的統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，擴大統(tǒng)籌基金，將更多的個人繳費注入統(tǒng)籌基金，改變個人繳費全部作為個人支付門診、自負費用等支出的個人賬戶。在未完全取消個人賬戶前，隨著職工醫(yī)保門診共濟保障改革的推行，個人用于門診治療的費用必然會減輕，這也使縮小個人賬戶成為可能。與此相關聯(lián)的，統(tǒng)籌基金支付范圍得以擴大，從原來的統(tǒng)籌基金只管住院擴大到不僅管住院，而且管門診。雖然“?；尽痹瓌t沒有變，但基本醫(yī)保的保障水平明顯提高。因此，統(tǒng)籌基金總量和占比也應該做出相應調(diào)整。從籌資角度看，調(diào)整是必要的、深刻的。雖然個人賬戶還在，但基本醫(yī)保制度己悄然開始轉(zhuǎn)型，一個重要特點是，個人繳費不再是完全負責個人門診治療的“為個人繳費”行為，也不再承擔所謂的縱向積累功能，而是作為基本醫(yī)保參保人，為制度的正常運行和可持續(xù)發(fā)展承擔繳費責任，與用人單位一樣，成為法定義務繳費者，其所繳費用開始用于統(tǒng)籌，發(fā)揮在社會參保成員之間的橫向調(diào)劑功能。隨著改革的深入，統(tǒng)籌基金占比會越來越大。若取消個人賬戶，個人繳費全部歸入統(tǒng)籌基金，將真正開啟“我為人人，人人為我”的社會保險時代。

二是關于均衡城鄉(xiāng)居民與財政補貼的繳費責任。現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是性質(zhì)相同的兩種制度形態(tài)。本質(zhì)上是發(fā)展水平所限，歸于統(tǒng)一是愿景。目前以財政補貼為主的居民籌資責任分配是基于國情的中國特色做法，舍此，不可能實現(xiàn)社保人群全覆蓋，充分顯示積極財政的社會主義制度優(yōu)勢。但不分差別的“一刀切”補貼、實行定額繳費、在居民待遇越來越接近職工待遇的情況下個人繳費絕對額或相對占比過低等，明顯暴露出籌資機制的缺陷。實事求是地說，在發(fā)展極不平衡的條件下，要通過社會保險繳費辦法建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，是一種大膽的社會政策。因此在相當長時間內(nèi)，財政補貼不僅不能少，相反還要繼續(xù)增加。但是，籌資結(jié)構(gòu)不合理狀況也應改變。隨著居民收入的增長，可以考慮居民更多一些地承擔繳費義務，為進一步提高基本醫(yī)保待遇，縮小與職工醫(yī)保差距創(chuàng)造條件。相關專家提出的“以當?shù)仄骄芍涫杖霝榛鶖?shù)，按一定比例繳費”的建議是可行的。

三是關于均衡地區(qū)間的繳費責任。從全國看，各統(tǒng)籌區(qū)的繳費負擔差異不小。不論原因是何，作為基本保障制度和公共服務，地區(qū)間的繳費責任應大體公平。公平的體現(xiàn)是基本費率的統(tǒng)一。因此，要通過建立國家基準費率制度和提升統(tǒng)籌層次等途徑，逐步縮小地區(qū)差距，直至達到費率統(tǒng)一，并作為基本醫(yī)保制度構(gòu)件之一以法律形式確定，這是促進制度成熟定型的需要，也是判定制度是否成熟定型的標志之一。當然，與之同步的是，必須實現(xiàn)基本醫(yī)保待遇的統(tǒng)一。基本醫(yī)保待遇必須由中央控制，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基金收支情況決定待遇的早期做法已經(jīng)不合時宜。否則，積余多的地區(qū)待遇越來越高，反之，無積余或收不抵支的地區(qū)，待遇無法維系，長此以往，差距將越拉越大，這樣不僅違背基本保障統(tǒng)一原則，也背離我國共同富裕的目標。

四是關于特殊人群的繳費責任。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都存在部分需要減免費的特殊人群。職工醫(yī)保中主要是退休人員和有視同繳費年限的部分退休人員，這是處理歷史遺留問題和平穩(wěn)改革的需要，主要受益者是體制內(nèi)的老人。居民醫(yī)保中的減免費對象主要是特困人群。優(yōu)化繳費機制就必須在鄉(xiāng)村振興的新背景下，對這部分特殊人群作出制度安排，建立全國統(tǒng)一的減免費對象標準，由有關部門負責實行動態(tài)管理，其相應缺口列入財政補貼計劃，防止漏、重、斷等失責現(xiàn)象發(fā)生。關于退休人員繳費問題，應謹慎而行，建議先劃出新老界限，實行“老人老制度、新人新辦法”，老人可“用錢買機制”，在不增加退休人員負擔的條件下，通過補貼置換改變不繳費的舊機制，建立新機制。