文/ 毛宗福

2021年9月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）備受學(xué)界、業(yè)界和公眾關(guān)注。行業(yè)權(quán)威和學(xué)術(shù)專家紛紛圍繞更好地建設(shè)公平、法治、安全、智慧、協(xié)同“五個(gè)醫(yī)?！弊慕庾x。2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)胡靜林撰寫《開啟“十四五”醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展新征程》一文，用較長(zhǎng)篇幅對(duì)“五個(gè)醫(yī)?！钡膬?nèi)涵進(jìn)行了系統(tǒng)闡釋，提出以建設(shè)“五個(gè)醫(yī)?！睘樽ナ?，推動(dòng)“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

系統(tǒng)集成、協(xié)同高效是今后五年醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的關(guān)鍵詞。郭心潔等分析了“五個(gè)醫(yī)?！钡淖饔眉瓣P(guān)聯(lián)，認(rèn)為建設(shè)協(xié)同醫(yī)保是助推醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的重要保障；還有專家學(xué)者從三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和三醫(yī)價(jià)格管理等方面探討建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的切入點(diǎn)。本文在研讀《規(guī)劃》和復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，就建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)背景、基礎(chǔ)條件和關(guān)鍵路徑談一談學(xué)習(xí)體會(huì)，拋磚引玉，以期多方位全面理解建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的精髓意義。

一、推進(jìn)協(xié)同醫(yī)保是現(xiàn)實(shí)的迫切需要

眾所周知，作為全球第一個(gè)建立強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，德國(guó)早在1883年就頒布了《工人疾病保險(xiǎn)法》，但其制度覆蓋率直到1995年才達(dá)到90%；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)作為醫(yī)保制度發(fā)展的后起之秀，雖然于20世紀(jì)50年代就建立了勞工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但在1995年第一代健保制度實(shí)施前，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保參保率才剛剛超過(guò)90%。從時(shí)間上看，自創(chuàng)建現(xiàn)代醫(yī)保制度到基本實(shí)現(xiàn)全民參保，德國(guó)耗時(shí)100余年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)用了將近50年。

再看我國(guó)大陸地區(qū)，1998年12月國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，其后僅歷時(shí)15年左右就實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）在內(nèi)的基本醫(yī)保制度覆蓋率始終穩(wěn)定在95%以上。不僅如此，“十三五”時(shí)期，全民醫(yī)保制度加快推進(jìn)改革發(fā)展，在破解“看病難、看病貴”問題上取得突破性進(jìn)展，醫(yī)保藥品目錄持續(xù)擴(kuò)容，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別從81.9%和64.6%提高到85.2%和70.0%，個(gè)人衛(wèi)生支出比例從29.3%下降到27.7%。不僅如此，在確保醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)圓滿收官的同時(shí)，全民醫(yī)保制度還在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情和實(shí)現(xiàn)常態(tài)化防控中展現(xiàn)了中國(guó)速度，創(chuàng)造了中國(guó)奇跡，積累了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。

但我們也要認(rèn)識(shí)到，事關(guān)全體人群全生命周期的醫(yī)療保障制度既是一項(xiàng)保障人民健康權(quán)益的基本制度，也是一個(gè)世界性的復(fù)雜難題。根據(jù)唯物辯證法“一分為二”的基本觀點(diǎn)，一項(xiàng)工作在快速取得巨大成就的同時(shí)，必然會(huì)凸顯發(fā)展不平衡不充分等問題。已有大量文獻(xiàn)闡述分析了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障制度的短板與漏洞，這里不再贅述。在筆者看來(lái)，醫(yī)療保障制度的根本目的是解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，需要發(fā)改、財(cái)政、醫(yī)療和醫(yī)藥等諸多部門協(xié)同推進(jìn)，僅靠某一個(gè)部門“單打獨(dú)斗”是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)療保障體系覆蓋范圍廣、涉及利益主體多，存在醫(yī)?；鸸芾礞湕l長(zhǎng)、平衡難度大等問題，目前組織分離、關(guān)聯(lián)分割、管理分設(shè)的狀態(tài)也絕非“一朝一夕”就能改變，具體表現(xiàn)為：多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展尚不平衡、制度尚不健全，不同人群、不同區(qū)域的待遇保障尚不平衡，多元復(fù)合醫(yī)保支付方式尚未形成合力，不能充分適應(yīng)人口老齡化和疾病譜變化，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性仍需進(jìn)一步增強(qiáng)，等等。為著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，黨中央、國(guó)務(wù)院于2020年2月印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出要通過(guò)統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)來(lái)增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展面臨著復(fù)雜的系統(tǒng)環(huán)境和嚴(yán)峻的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。建設(shè)協(xié)同醫(yī)保是助推醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，若想真正滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療保障從“有沒有”向“好不好”的需求轉(zhuǎn)變，我們必須準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，提高醫(yī)保系統(tǒng)自組織能力，創(chuàng)新自組織方式，促進(jìn)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)外部關(guān)鍵要素在空間、時(shí)間和功能上的均衡協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的自我再生和組織結(jié)構(gòu)運(yùn)行模式的自我完善。

二、建設(shè)協(xié)同醫(yī)保具有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)條件

首先，建設(shè)協(xié)同醫(yī)保具有強(qiáng)大的社會(huì)政治宏觀基礎(chǔ)。中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。顧名思義，“協(xié)”強(qiáng)調(diào)治理主體的多元及治理方式的協(xié)作，“同”則指治理目標(biāo)的一致和治理行為的統(tǒng)一。把系統(tǒng)內(nèi)外資源要素結(jié)合起來(lái)，通過(guò)協(xié)同作用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)整體效益或集體效應(yīng)放大，以解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不適應(yīng)、不協(xié)調(diào)問題，是新發(fā)展理念的具體實(shí)踐；“人民至上、生命至上”，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，是人民中心論發(fā)展思想的具體闡釋；共建共治共享是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)涵；堅(jiān)持“改革創(chuàng)新、系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”是新時(shí)代攻堅(jiān)克難的重要方略。

其次，建設(shè)協(xié)同醫(yī)保具備聯(lián)合行動(dòng)的動(dòng)力基礎(chǔ)。根據(jù)2021年9月29日舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，《規(guī)劃》由國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合編制，并組織了十幾次涉及專家學(xué)者、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保群眾、地方醫(yī)保部門和醫(yī)藥企業(yè)等各方代表的座談會(huì)；不僅如此，有關(guān)部門還通過(guò)網(wǎng)上意見征集，收集到來(lái)自2000余人的超過(guò)7000條意見和建議，其中很多內(nèi)容都已融入《規(guī)劃》當(dāng)中。由此可見，從頂層設(shè)計(jì)建立部門聯(lián)合行動(dòng)機(jī)制，到開門吸納專家、公眾、有關(guān)單位、企業(yè)等利益相關(guān)主體共同參與，《規(guī)劃》的研究、起草、修改和完善等各個(gè)環(huán)節(jié)均體現(xiàn)了協(xié)商共治。

第三，聚焦“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”夯實(shí)了建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的觸發(fā)要件。歷經(jīng)了10多年持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的探索，我國(guó)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域在改革中磨合，在磨合中成長(zhǎng)，涌現(xiàn)出一大批地方典型經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革中，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)、匯聚改革合力既是核心問題，也是繞不開的關(guān)鍵點(diǎn)。2016年，黨中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，從國(guó)家戰(zhàn)略層面提出全力推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高人民健康水平，在明確了共建共享是建設(shè)健康中國(guó)基本路徑的同時(shí)，為統(tǒng)籌優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)指明了行動(dòng)方向。

三、布局協(xié)同醫(yī)保的關(guān)鍵路徑清晰

首先，建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的思路、原則、目標(biāo)、任務(wù)和部署貫穿《規(guī)劃》全文，具有極強(qiáng)的邏輯性和系統(tǒng)性?！兑?guī)劃》以醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展為著力點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系，實(shí)現(xiàn)建設(shè)協(xié)同醫(yī)保目標(biāo)：在指導(dǎo)思想部分，提出“堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重”；在基本原則部分，提出“堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”和“ 堅(jiān)持共享共治、多方參與”原則；在發(fā)展目標(biāo)部分，提出“改革協(xié)同化程度明顯提升”總體目標(biāo)和“建設(shè)協(xié)同醫(yī)?！本唧w目標(biāo)；在展望2035中長(zhǎng)期目標(biāo)部分，提出“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成”要求；在具體任務(wù)部分，將“優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系”作為三大體系任務(wù)之一，從持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制、改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制、協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系等四個(gè)方面就如何促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系的良性互動(dòng)進(jìn)行了詳盡的規(guī)劃部署；在做好規(guī)劃實(shí)施部分，特別強(qiáng)調(diào)要“營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍”。

其次，三醫(yī)的發(fā)展目標(biāo)高度統(tǒng)一，都是要保障全民健康。實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性購(gòu)買、踐行價(jià)值醫(yī)療、創(chuàng)新高質(zhì)量產(chǎn)品是醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥緊密聯(lián)系、環(huán)環(huán)相扣的三方訴求，《規(guī)劃》抓住了“三醫(yī)”的共同目標(biāo)，一是要通過(guò)醫(yī)保談判和集中帶量采購(gòu)，讓更多好藥新藥更快惠及患者，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展；二是提出通過(guò)完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)、提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平、深化支付方式改革，不斷優(yōu)化資源配置效率，助力分級(jí)診療體系建設(shè)，方便群眾“家門口”就醫(yī)購(gòu)藥；三是提出通過(guò)改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，探索建立能夠體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，理順醫(yī)藥價(jià)值與價(jià)格關(guān)系，推行區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革，制定藥品耗材支付標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的激勵(lì)措施，助力公立醫(yī)院人事薪酬和績(jī)效管理改革；四是要求健全醫(yī)?；鹁C合協(xié)同監(jiān)管體制機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為規(guī)范和行業(yè)自律，守護(hù)好人民群眾的“治病錢救命錢”。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展是建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的核心目標(biāo)；理順醫(yī)藥價(jià)格體系、完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的關(guān)鍵參數(shù)；強(qiáng)化相互依存、建立有效激勵(lì)是建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的必要條件；加強(qiáng)基金綜合監(jiān)管則是促使關(guān)鍵參數(shù)與必要條件向核心目標(biāo)穩(wěn)步推進(jìn)的有效力量。

第三，根據(jù)唯物辯證法的發(fā)展觀，事物發(fā)展具有階段性，將不斷遵循“不平衡-平衡-新的不平衡-新的平衡”這一規(guī)律螺旋式上升發(fā)展?！兑?guī)劃》著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)，就如何實(shí)現(xiàn)“以治療為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”進(jìn)行了謀劃，具體表現(xiàn)為：在開篇即明確了制定《規(guī)劃》的根本目的是“進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富?！保辉谥笇?dǎo)思想部分提出要“深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”“努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障”；在基本原則部分確立了“堅(jiān)持以人民健康為中心”；在展望2035中長(zhǎng)期目標(biāo)部分則進(jìn)一步明確了“全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)”的發(fā)展目標(biāo)。我們由此可以斷定，在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，系統(tǒng)集成、協(xié)同高效都將成為指導(dǎo)醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵詞，我們也將以此為目標(biāo)，為廣大人民群眾提供高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加安全可靠?jī)?yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障，旨在解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂。