韓鐘霖， 周晨， 藍榮芳， 顧蓉

2009年，隨著衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》的頒布，我國已逐漸形成較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)制度，旨在培養(yǎng)臨床實踐能力扎實、有相應教學能力和良好醫(yī)德醫(yī)風、適合社會發(fā)展需求的綜合型高層次醫(yī)療人才[1]。住培是醫(yī)學生從業(yè)伊始必須接受的專業(yè)訓練，也是醫(yī)學教育的一個階梯，但現(xiàn)代醫(yī)學知識更新迅速，在信息化時代的背景下，住培過程中暴露出傳統(tǒng)醫(yī)學教育的諸多問題。本文總結并借鑒當前新型教育模式，探尋醫(yī)學教育問題的方法和途徑，為當下醫(yī)學教育的創(chuàng)新發(fā)展提供相關參考依據(jù)。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學教育問題在住培中的反映

1.1 地緣差異帶來的師資及教學管理問題

我國幅員遼闊，因地緣差異，各地教育水平發(fā)展有較大差距。地緣的不平衡性，使教育資源難以做到公平分配及協(xié)調發(fā)展。以住培為例，在基層欠發(fā)達地區(qū)，帶教老師的專業(yè)知識、教學理念相對滯后，且對住培的現(xiàn)實意義缺乏深刻認識，加上教學水平存在一定的不足，這種與經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的偏差影響了學員的培訓效果和當?shù)蒯t(yī)學教育的發(fā)展。而在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，雖然醫(yī)學教育水平較高，但社會對醫(yī)療資源的需求較大，研究生、住培生、委培生的不斷增多，帶來了培訓壓力的增加，導致培訓管理的困難；同時大型培訓單位及教師往往存在較重的臨床、科研任務[2]，導致了重醫(yī)療和科研、輕教學的局面；此外，師資由于沒有過多的時間和精力因人施教、彌補差異，使得培訓單位有限的教學資源難以滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的客觀需求[1]。地緣差異帶來的醫(yī)學教育和培訓水平的差異，最終可能會影響醫(yī)學水平均衡及全面發(fā)展，這也是住培乃至醫(yī)學教育面臨的矛盾和挑戰(zhàn)，如何打破地緣的不平衡性，提高基層欠發(fā)達地區(qū)師資水平，破解經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)教學管理的難題，既是住培，也是醫(yī)學教育亟需解決的問題。

1.2 單一的培訓內(nèi)容及形式限制了學員綜合素質的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學知識和技術有著抽象、理解難度大、覆蓋面廣、實踐操作多、新技術不斷涌現(xiàn)等特點[3]，且醫(yī)患關系較為復雜，故要求醫(yī)生有著較高的專業(yè)知識及人文素養(yǎng)，工作過程中也需具備良好的心理素質。但對于剛完成學業(yè)的住陪學員來說，在專業(yè)知識層面上缺乏相應臨床實踐積累以及對疾病深層次的認知，難以理解臨床工作中的典型案例以及諸如微創(chuàng)、介入技術的熟練運用，且在基因或免疫治療技術等新領域了解甚少。這對于帶教老師來說，需及時更新醫(yī)學知識，豐富教學方式和內(nèi)容，才能完成對學員的培訓計劃。而現(xiàn)階段住培的教學形式局限于課堂授課，帶教老師往往將關注點放在培訓內(nèi)容和知識點上，這種單一的授課內(nèi)容和形式雖能滿足學員對基本理論知識的掌握，但忽視了培養(yǎng)臨床思維和醫(yī)學發(fā)展潮流的意識；另一方面，由于對醫(yī)患矛盾的顧慮，住培教師“放手少”，住培學員缺少臨床實踐和獨立帶病人的機會[4]，不僅影響了學員基本技能的訓練和掌握，還阻礙了其醫(yī)患交流和處理問題能力的提升?？梢?，目前的醫(yī)學教育內(nèi)容及形式的單一在一定程度上限制了住培學員綜合素質的培養(yǎng)，影響了住培制度有效積極地推進。

1.3 新冠疫情對住培的影響

我國的傳統(tǒng)醫(yī)學教育(包括住培)，其理論教學形式仍然是以教師課堂授課，學生集中聽課為主，這種傳統(tǒng)教學模式無疑會受到時間、空間和地域的限制。而近年來的一些重大公共衛(wèi)生事件卻在很大程度上限制了現(xiàn)場面授教學的開展，例如，2019年底新冠疫情暴發(fā)，因防控及隔離的需要，打破了傳統(tǒng)教學對空間、時間和地域相對集中的要求，同時各地疫情蔓延程度客觀上存在差異性，防控力度不一，日常住培計劃被打亂，常規(guī)教學方式已無法適應特殊時期的教學要求，比如部分住培學員返家后不能按時返回醫(yī)院，也就不能及時完成培訓[5]?？梢?，目前亟需一種新型的教學模式，以應對或緩解重大突發(fā)事件對于日常教學的影響。

由此可見，在醫(yī)學教育以及住培具體推行的過程中，因不同因素的影響帶來的挑戰(zhàn)，必須不斷輸入“創(chuàng)新”的血液才能完善和發(fā)展。而在新冠疫情期間，教育部倡議利用網(wǎng)絡平臺開展在線教學[3]，其中的教育理念、形式及技術的創(chuàng)新，得到了教育界的廣泛認可[6]，這種有別于傳統(tǒng)教育的理念及形式值得醫(yī)學教育工作者借鑒和學習。這些新型理念、形式及技術的綜合運用，不僅有利于避免疫情期間人群聚集帶來的風險，也有利于提高不同地區(qū)教育工作者的教育理念及水平，緩解地緣差異帶來的教育不平衡，還有利于更靈活和高效地利用時間，為需要承擔繁重醫(yī)療、科研任務的住培帶教老師和渴望獲得專業(yè)提升的學員提供了多樣的選擇，對醫(yī)學教育的創(chuàng)新發(fā)展起到了推動作用。

2 教育形式的創(chuàng)新在醫(yī)學教育及住培中的運用

2.1 開拓符合現(xiàn)代醫(yī)學教育的新思路

現(xiàn)代新興的教學理念與傳統(tǒng)教學有所不同。傳統(tǒng)醫(yī)學教育主要是通過文字及教科書的形式傳播，經(jīng)過結構化、系統(tǒng)化加工整理的經(jīng)驗總結性知識[7]，而對于最新的知識進展，由于還沒有被系統(tǒng)化整理加工處理，故這類抽象概念難以被傳統(tǒng)的文字和教科書的形式所展現(xiàn)。而基層欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學教育往往還存在知識體系陳舊、教學理念相對落后等問題，因此更難以適應現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展。

目前，最新的知識可以以網(wǎng)絡為載體，以動畫、音頻、虛擬現(xiàn)實等技術展現(xiàn)[8]，且學生不受時間、空間和地域的限制，隨時隨地，按需所學，即學即用。對于基層欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)學教育者而言，需認識到：擺脫傳統(tǒng)教學觀念的束縛，引入網(wǎng)絡形式的課程，不僅有利于及時傳播新興醫(yī)學知識，還能提高自身專業(yè)水平和素質，更能讓醫(yī)療發(fā)展落后地區(qū)的學生獲取優(yōu)質資源，減小地緣差異；另外，在網(wǎng)絡課程的實施過程中，由于依托于網(wǎng)絡的線上教學存在去中心化、去同步化和開放共享的特點[7]，需要教師側重于導學、助學[9]，教學角色從“演奏者”向“伴奏者”轉換，需更加注重以互動為核心，學會設計網(wǎng)絡課程，并避免局限于傳統(tǒng)思維而僅僅進行“網(wǎng)絡直播”，從而失去了網(wǎng)絡載體的優(yōu)勢。該過程中導學、助學及互動方式這一先進的理念，有利于提高教學與培訓的水平，值得基層欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學教育工作者的關注與借鑒。

2.2 對于教學的管理和學員綜合素質的影響

現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境不僅要求醫(yī)師能夠與時俱進，及時更新知識，熟練地掌握臨床操作與人文溝通技巧，還需具備強大的心理素質，而我國的傳統(tǒng)醫(yī)學教育仍以課堂授課為主，單一的教育培訓形式顯然不能適應時代的需要。

隨著網(wǎng)絡技術的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”教育逐漸成為了中小學、高校開展教學活動的新形式[10]，這無疑也給醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展帶來極大的啟發(fā)。以住培為例，針對教學中的難點、重點，部分醫(yī)療單位設置了相關短視頻課程進行講解，并使用釘釘、騰訊會議、雨課堂及微信視頻等網(wǎng)絡平臺進行有效地嵌合及推送，大大提高了學習效率[5]。例如，心血管領域相關疾病病情變化快，危急重癥多，處理復雜，治療技術更新迅速，這是教學的難點[11]，于是部分住培基地結合指南對心血管內(nèi)科常見病的必修理論課程進行了錄播，對心臟相關查體、心電圖、心臟超聲等進行講解；而對于心血管病治療過程中常用方法卻沒有納入教學大綱的知識，如未對冠狀動脈成像及冠脈造影的判讀、心血管介入治療、起搏器功能的介紹及其他新興治療技術的拓展學習等進行了分享[5]。在這個過程中，教師利用微課這種新型教學模式，結合了圖片、動畫等形式有針對性地講解教學的重點難點，讓學員更好地了解心血管病領域的進展，對抽象、重點、難點等知識更好更快地理解，促使學員擺脫就業(yè)之初難以適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的困境。更為有利的是，教師隨時隨地可以用微課的形式進行互動視頻教學甚至考核，學生可以結合學習視頻對相關重點難點知識進行及時地反饋和提問，還可以有針對性地反復觀看相關重點難點視頻并給予反饋，便于教師及時了解教學質量和教學問題，在住培中能夠發(fā)揮更大的作用和價值[12]?？梢?，基于網(wǎng)絡的醫(yī)學教育新形式，可以擺脫時間及地域限制，有利于學員對抽象、有難度知識的理解，且對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)科研臨床任務繁重的醫(yī)學教育者而言，有利于對教學時間、內(nèi)容及進度進行靈活分配及管理。

科技的發(fā)展進一步促進了教育形式的創(chuàng)新。如虛擬現(xiàn)實技術(即VR技術)也廣泛應用于診療操作模擬、解剖模擬、手術訓練等醫(yī)學教學中[13]。對于學員而言，一方面可利用VR技術對臨床診療操作反復練習，并及時給予錯誤回饋[14]，解決住培過程中學員反映“放手少”的問題，有利于理論聯(lián)系實際，將住培期間需要掌握的診療基本技術自覺地運用于臨床；另一方面，VR技術可以生成多種常規(guī)及罕見病例的虛擬課堂，實現(xiàn)與場景的實時互動，給予學生強烈的臨場感，有利于提高學生心理素質和應急響應能力[15]，教師則可以回放學生的操作過程并給予指導，而期間的操作軌跡和力學數(shù)據(jù)則便于考核指標的量化[16]，進一步提高了醫(yī)學教學和培訓質量。

從人才培養(yǎng)的過程看，高層次的醫(yī)學人才，既要有扎實的理論基礎，又要有豐富的臨床經(jīng)驗，住培連接兩端發(fā)揮著承前(理論基礎)啟后(臨床經(jīng)驗)的重要作用。本文回顧傳統(tǒng)醫(yī)學教育存在的問題，從住培的視角，思考醫(yī)學教育的創(chuàng)新發(fā)展，結合線上教育的靈活性和優(yōu)越性，提出醫(yī)學教育發(fā)展的理念創(chuàng)新、形式創(chuàng)新和技術創(chuàng)新的方向和內(nèi)容，這種新型的教育形式，對于臨床、科研任務繁重的住培教師以及渴望獲得專業(yè)提升及不同需求的學員來說，給予了更多更靈活的選擇；對緩解醫(yī)學教育的地緣不平衡性、生源差異性及如何讓醫(yī)療發(fā)展水平欠缺地區(qū)的學生獲取優(yōu)質資源，都具有啟發(fā)和借鑒意義；同時還可讓教師及住培基地的醫(yī)師擺脫時間和空間限制，改善教學形式單一所帶來的影響，有助于醫(yī)學教育更好地適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展?？梢灶A見，不久的將來，無論是在校學生，還是住培學員，都可以根據(jù)自身的特點、需求和短長，突破外在限制，選擇適合自己的學習內(nèi)容和方法，全面提升學業(yè)水平，不斷完善從基礎理論到臨床實踐的整體素質。